經(jīng)省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準__________同志轉____________醫院診斷治療____________疾病，轉診時(shí)限為_(kāi)_____月。為便于轉診費用報銷(xiāo)，特簽訂以下協(xié)議：

　　一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時(shí)限發(fā)生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷(xiāo)；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時(shí)限以外的費用不列入公費醫療報銷(xiāo)。

　　二、患者須嚴格執行我施?省級公費醫療開(kāi)支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個(gè)人承擔。

　　三、轉診的普通醫療項目按當地規定的.收費標準報銷(xiāo)，超標準部分由個(gè)人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷(xiāo)標準不得超過(guò)省內規定的同類(lèi)人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應事先通過(guò)單位向省公醫辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫療開(kāi)支范圍的項目，不列入公費醫療報銷(xiāo)。雖屬我省公費醫療開(kāi)支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。

　　五、轉診返昌后必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發(fā)票（門(mén)診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷(xiāo)單》到省公醫辦審核報銷(xiāo)。因材料不全無(wú)法審核的應在一個(gè)月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：__________________________________________

　　以上條款由省公醫辦負責解釋。本協(xié)議書(shū)一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉診人簽字：________________
________年_______月_______日
享受單位簽字（蓋章）：______
________年_______月_______日
省公醫辦（蓋章）：__________
________年_______月_______日