學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)（通用10篇）
現如今，需要使用責任書(shū)的場(chǎng)合越來(lái)越多，責任書(shū)有助于明確每個(gè)人的目標和責任范圍。那么責任書(shū)怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家整理的學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)（通用10篇），歡迎閱讀與收藏。
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)1
孩子是祖國的未來(lái)，民族的希望�，F在又到了溺水安全事故頻發(fā)的季節，學(xué)校和家長(cháng)都有義務(wù)加強對孩子的防溺水安全教育，為確保學(xué)生高高興興上學(xué)，平平安安回家，學(xué)生、家長(cháng)要積極配合學(xué)校做好子女的相關(guān)安全教育工作，真正擔負起監護責任�，F根據教育局文件精神，制定學(xué)校和家長(cháng)防溺水安全責任書(shū)：
學(xué)校方面：
1、宣傳防溺水的重要意義，加強對學(xué)生的防溺水安全教育，教育學(xué)生不到有水源附近玩耍嬉戲，不得私自或結伴下河游泳，增強學(xué)生防溺水的'意識和能力。
2、普及游泳注意事項，讓學(xué)生掌握有關(guān)防溺水、自救等知識，在緊急情況下，會(huì )進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理。
家長(cháng)和孩子方面：
家長(cháng)是孩子的監護人，家長(cháng)要負責監督孩子的防溺水安全，教育孩子做到以下幾點(diǎn)：
1、嚴禁孩子私自在河、湖、江、水庫、水溝、池塘等附近玩耍嬉戲，以防滑入水中。
2、嚴禁孩子私自下水游泳或擅自與同學(xué)結伴游泳，如確需游泳的，要在家長(cháng)或監護人的陪同下，到有安全防護措施和救護人員的游泳場(chǎng)所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、在沒(méi)有家長(cháng)或監護人的陪同下，嚴禁私自或結伴去劃船。
4、乘坐船只時(shí)必須要坐好，不要在船上亂跑，或在船舷邊嬉水。
5、教育孩子如果發(fā)現有人溺水，不要盲目下水施救。
6、提醒孩子汛期主動(dòng)遠離危險水域，嚴防意外事故發(fā)生。
7、家長(cháng)履行學(xué)生上學(xué)和放學(xué)途中以及放假期間的安全監護責任、做好孩子溺水防范工作。
8、學(xué)校設立學(xué)生私自游泳舉報電話(huà)，鼓勵家長(cháng)和學(xué)生相互監督及時(shí)報告學(xué)校處置，電話(huà)：
上述各條希望學(xué)生和家長(cháng)認真遵照執行，如因家長(cháng)安全工作不得力，學(xué)生經(jīng)教育后仍不自覺(jué)遵守責任書(shū)的相關(guān)規定，私自外出或結伴外出嬉水、游泳或劃船造成學(xué)生溺水安全事故的，責任自負，學(xué)校不承擔責任。
學(xué)生簽字：
家長(cháng)簽字：
班主任簽字：
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)2
為貫徹落實(shí)教育部、省、市中小學(xué)、幼兒園安全會(huì )議精神，切實(shí)預防發(fā)生兒童溺水事故確保幼兒園學(xué)生無(wú)溺水事故發(fā)生，維護幼兒生命安全和社會(huì )穩定，特與各位家長(cháng)簽訂防溺水責任書(shū)如下：
1、家長(cháng)認真學(xué)習安全教育常識，防止一切意外事故發(fā)生。
2、禁止幼兒到水庫、池塘、機井、河流等危險地方游玩。
3、嚴禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救護人員和無(wú)安全設施的游泳場(chǎng)館游泳；
4、家長(cháng)陪同幼兒去游泳，請要求幼兒下水前做好準備活動(dòng)、了解場(chǎng)館深、淺水區域、掌握游泳情況。
5、家長(cháng)配合幼兒園做好防溺水教育。
防溺水“六不”：不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無(wú)家長(cháng)或教師帶領(lǐng)的.情況下游泳；不到無(wú)安全設施、無(wú)救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救。
牢記：天氣再熱，不到河塘去降溫；水景再美，不到水中去感受；水性再好，沒(méi)有保障別下水；別人再勸，不用生命去逞能！
班主任簽名：
學(xué)生姓名：
家長(cháng)簽字：
20xx年4月23日
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)3
溺水死亡事故是中小學(xué)生意外死亡的“頭號殺手”。為預防溺水事故發(fā)生，確保自身安全，我保證做到：
1、認真學(xué)習預防溺水安全知識，服從學(xué)校管理，珍愛(ài)生命，遠離危險水域。
2、上下學(xué)路上、節假日不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無(wú)家長(cháng)或教師帶領(lǐng)的情況下游泳；不到無(wú)安全設施、無(wú)救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不擅自下水手拉手施救落水同伴。
3、上下學(xué)路上、節假日不私自或擅自與同學(xué)結伴到江河、水庫、水畜飲用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的`水凼等危險水域玩耍、戲水，不得借用器具當船來(lái)劃水，不私自到江河、池塘邊釣魚(yú)、捉魚(yú)，防止溺水事故的發(fā)生。
4、其他同學(xué)邀約自己私自到河塘游泳或玩耍時(shí)堅決不去，發(fā)現其他同學(xué)私自到河塘游泳或玩耍時(shí)及時(shí)勸阻，并及時(shí)向家長(cháng)或學(xué)校老師報告。
5、節假日在家服從家長(cháng)管理，需要外出時(shí)要向家長(cháng)說(shuō)清楚到什么地方、與什么人在一起、做什么事、什么時(shí)間回家，家長(cháng)允許后才能外出。
班主任簽字：
保證人（學(xué)生簽字）：
20XX年XX月XX日
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)4
在每年發(fā)生的中小學(xué)生安全事故中，溺水是造成中小學(xué)生非正常死亡的主要殺手之一。隨著(zhù)夏季的來(lái)臨，中小學(xué)生發(fā)生溺水事故又進(jìn)入了高發(fā)期，本著(zhù)“安全第一，預防為主”的精神，為了學(xué)生的健康和安全，特簽訂以下防溺水安全目標責任書(shū)：
1、上學(xué)、放學(xué)途中要結伴而行，按時(shí)回家，不私自下水游泳。
2、不擅自與同學(xué)結伴游泳。
3、不在無(wú)家長(cháng)或監護人帶領(lǐng)的情況下游泳。
4、不到無(wú)安全設施、無(wú)救護人員的水域游泳。
5、不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳。
6、不到水邊玩耍嬉戲。
7、不盲目下水施救。
家長(cháng)要盡到監護人的職責，做好預防溺水事故的家庭教育，根據孩子的身心特點(diǎn)，選擇正確的家庭教育方式，時(shí)時(shí)提醒孩子，做到“四不”：不準私自下水游泳；不擅自與同學(xué)結伴游泳；不在無(wú)家長(cháng)的陪同下游泳；不到無(wú)安全保障或不熟悉的水域游泳。通過(guò)經(jīng)常性教育，讓孩子養成一種珍愛(ài)生命、遠離危險水域的'自覺(jué)性。
為了學(xué)生的安全，學(xué)校和家長(cháng)必須增強安全責任意識，共同加強防溺水教育，同時(shí)承擔相應的教育管理責任，確保學(xué)生無(wú)溺水事故發(fā)生。
學(xué)生簽字：
班主任簽字：
家長(cháng)簽字：
xx區中心中學(xué)
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)5
為了增強學(xué)生的防溺水意識，有效遏制學(xué)生溺水事故的發(fā)生，保障學(xué)生的生命安全，我校特與家長(cháng)簽定學(xué)生防溺水安全責任書(shū)。請家長(cháng)加強對學(xué)生的`教育與監管，嚴格遵守以下規定：
一、教育學(xué)生不得私自到江河、池塘、溝渠、水庫等地方玩耍和游泳，不到河邊捉魚(yú)、戲水等。
二、學(xué)生游泳必須在家長(cháng)陪同并有安全保障的條件下進(jìn)行。
三、如果發(fā)現有人溺水，應及時(shí)呼救，教育學(xué)生切不可盲目下水施救。
四、家長(cháng)要加強對學(xué)生上學(xué)放學(xué)途中、午休、雙休日等時(shí)間段的監管。
五、學(xué)生在校期間若因特殊原因需要請假，必須由家長(cháng)陪同并履行請假手續后方可離校。
學(xué)生要認真學(xué)習以上內容，家長(cháng)要按以上規定教育學(xué)生認真遵守本責任書(shū)。如有違反后果自負。本責任書(shū)一式二份，學(xué)生、家長(cháng)、班主任簽字后，學(xué)生家長(cháng)留存一份，學(xué)校留一份存檔。
學(xué)生簽名：
家長(cháng)（簽字）：
班主任（簽字）：
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)6
為進(jìn)一步加強學(xué)生的防溺水及安全教育工作，落實(shí)“三清一落實(shí)”的要求，保證暑假期間學(xué)生的安全，學(xué)校與責任教師簽定本責任書(shū)。
一、各教師在暑期對所管理的學(xué)生進(jìn)行一次關(guān)于防溺水、防雷電、用電、交通、飲食、防疾病方面的安全教育，做到在思想上徹底認識到人身安全的重要性。
二、各教師要熟悉所管理的村單位學(xué)生的人名和人數，設立小組長(cháng)，實(shí)行小組長(cháng)負責制，全面負責學(xué)生假期中的監督、考勤和安全匯報工作。將每天的學(xué)生情況每天向負責領(lǐng)導匯報一次。
三、教育學(xué)生在假期間在遵守國家的法律、法規，嚴禁學(xué)生有一切違紀、違規、違法行為，負責教師做好監督，對于違犯學(xué)校規定的行為進(jìn)行必要的'教育。
四、各教師要熟悉對所負責學(xué)生的村周?chē)暮佣渭俺靥恋奶攸c(diǎn)，有針對性的對學(xué)生進(jìn)行必要的教育。
五、告誡學(xué)生任何時(shí)候都不要到河（池塘）邊釣魚(yú)、玩水，同學(xué)之間做好監督。
六、教育學(xué)生要早睡早起，在家中幫助家長(cháng)做力所能及的家務(wù)活和家庭勞動(dòng)，為家庭和父母分憂(yōu)，減輕家庭困難。
七、告誡學(xué)生不得私自出遠門(mén)，如旅游、訪(fǎng)友等必須有家長(cháng)全程陪同，且與管理教師要請假。
八、教育學(xué)生假期中少看電視，不懶惰，及時(shí)完成學(xué)校布置的各科作業(yè)，按時(shí)參加學(xué)校的護校勞動(dòng)，對于違犯以上規定的學(xué)生進(jìn)行通報批評及必要的處分。
九、特別強調學(xué)生，汛期來(lái)臨，任何人不得到河（池塘）邊玩耍，更不得下河下坑，對于違犯以上規定的學(xué)生及時(shí)進(jìn)行教育批評。
十、各負責教師要每天進(jìn)行家訪(fǎng)，隨時(shí)掌握學(xué)生情況，出現問(wèn)題及時(shí)向學(xué)校匯報，不得延誤。
校長(cháng)簽字：
班主任簽字：
輔導員簽字：
日期：
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)7
在每年發(fā)生的中小學(xué)生安全事故中，溺水是造成學(xué)生非正常死亡的主要殺手之一。本著(zhù)“安全第一、預防為主”的精神和“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原則，學(xué)校各班級必須提高安全意識，增強安全工作的責任感，多方面加強學(xué)生不良行為的監管和教育，嚴防事故的發(fā)生。為落實(shí)責任，特簽訂班主任管理防溺水工作責任書(shū)。
1、及時(shí)掌握缺勤學(xué)生信息，對請假學(xué)生采取追蹤調查，了解缺勤和請假學(xué)生的去向。不明去向的學(xué)生要最短時(shí)間內向學(xué)校匯報，并聯(lián)系學(xué)生家長(cháng)。
2、利用班會(huì )和黑板報宣傳游泳玩水的危害性，切實(shí)通過(guò)教育提高學(xué)生的防溺水意識，使學(xué)生能自覺(jué)抵制游泳或玩水。
3、通過(guò)致家長(cháng)一封信、召開(kāi)家長(cháng)會(huì )、上門(mén)家訪(fǎng)、電話(huà)聯(lián)系等多種方式，加強家、班聯(lián)系。與學(xué)生和家長(cháng)簽訂《防溺水安全承諾書(shū)》，建立家長(cháng)聯(lián)系臺賬，家訪(fǎng)活動(dòng)要有記錄，有反饋承諾。
4、發(fā)揮班干部的骨干作用，最大限度地調動(dòng)學(xué)生干部的`積極性，教育他們自己不下河洗澡的同時(shí)，宣傳下河的危害性，幫助身邊的學(xué)生提高認識，及時(shí)了解班級情況和學(xué)生動(dòng)態(tài)，建立班級聯(lián)絡(luò )員聯(lián)系制度，班主任應及時(shí)向他們了解學(xué)生下和動(dòng)向，做到及時(shí)發(fā)現、及時(shí)制止。
5、深入學(xué)生，了解班級學(xué)生的狀況，發(fā)現有游泳動(dòng)向的學(xué)生，及時(shí)談心引導，做好學(xué)生的思想工作，使學(xué)生切實(shí)提高認識，從源頭上杜絕學(xué)生下河游泳。
6、加強班級管理，嚴明班級學(xué)校紀律，明確要求學(xué)生不在無(wú)監護人陪同下私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結伴游泳，不到無(wú)安全保障或陌生的水域游泳，不在上下學(xué)途中下河或溝塘戲水玩耍，學(xué)會(huì )基本的自救、自護方法。
7、教育學(xué)生遇到溺水現象，不擅自施救，更嚴禁下水救人，要求吆喝成年人施救。
8、班主任將防溺水教育覆蓋到每一位學(xué)生，有教育計劃，并詳實(shí)記錄班級安全。
9、學(xué)校定期對班級防溺水管理與教育工作進(jìn)行考核，對玩忽職守或工作不力視情節予以責任追究或一票否決。
班主任（簽名）：
學(xué)校分管領(lǐng)導（簽名）：
竹林橋小學(xué)
20x年x月x日
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)8
各位老師：
學(xué)校安全工作關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)的幸福，關(guān)系到人民群眾的切實(shí)利益，關(guān)系到社會(huì )穩定的大局。全校牢固樹(shù)立人人都是防溺水教育的責任人的思想，要進(jìn)一步提高對安全工作的認識，進(jìn)一步確立學(xué)生安全意識，進(jìn)一步落實(shí)本班各項安全措施。進(jìn)一步提高學(xué)生在各種危情下的自救、互救和自我保護能力。每位教師要經(jīng)常檢查和排除各項安全隱患，為學(xué)生提供安全、健康的.學(xué)習環(huán)境。夏季以至，一些學(xué)生為了避暑納涼或呈一時(shí)之能，紛紛到水庫、河道等非正規場(chǎng)所游泳和戲水，極易發(fā)生意外事故。為了保證學(xué)生的生命安全，切實(shí)做好防溺水工作，特與各位教師簽訂20xx防溺水管理目標責任書(shū)。
一、認真貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主”的方針，切實(shí)做好防溺水安全工作。
二、各班要立即開(kāi)展一次防溺水安全專(zhuān)題教育，以典型事例警示學(xué)生，切實(shí)提高每一個(gè)學(xué)生的防溺水安全意識和自護自救意識。每次安全教育課，要教育學(xué)生，不準私自在上學(xué)、放學(xué)途中、行課休息時(shí)段下水游泳、嬉水、玩�；蛏米耘c同伴下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍；不準在行課期間外出校園下塘、下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍；不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
三、要加強管理，嚴明記錄，教育學(xué)生堅持做到“七不”標準：即不私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結伴游泳，不在無(wú)家長(cháng)或監護人帶領(lǐng)的情況下游泳，不到無(wú)安全設施、無(wú)救護人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水邊玩耍嬉戲，不盲目下水施救。
四、切實(shí)加強未到學(xué)生的追蹤力度，對未到或中途請假的一定要履行手續，切實(shí)做到家校一家，家校信息保持通暢。
五、各位教師要根據本班學(xué)生情況，有組織的將學(xué)生分片到組，互相監督，定期巡邏；對違紀行為進(jìn)行監管。確保不出任何溺水事故。
xx幼兒園
責任人（簽章）
班主任老師（簽字）
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)9
學(xué)生是家庭的希望，祖國的未來(lái)，與學(xué)校共同教育好自己的孩子是每個(gè)家長(cháng)應盡的責任和義務(wù)；讓每一個(gè)學(xué)生都健康成長(cháng)，早日成為國家棟梁，也是學(xué)校和家長(cháng)共同的愿望。
安全重于泰山，是學(xué)校工作的重中之重，為進(jìn)一步加強學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到實(shí)處，切實(shí)保障廣大師生的生命安全和學(xué)校財產(chǎn)安全，為青少年健康成長(cháng)創(chuàng )造良好的環(huán)境，學(xué)校特與家長(cháng)簽訂學(xué)生人身安全責任書(shū)。
1、學(xué)校要經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，組織學(xué)生觀(guān)看有關(guān)安全教育錄像帶，學(xué)習有關(guān)法律法規和一些安全防范急救措施，并進(jìn)行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長(cháng)鳴。
2、做好與學(xué)校的聯(lián)系和溝通，請將聯(lián)系電話(huà)準確無(wú)誤的.告訴班主任，以便和您及時(shí)取得聯(lián)系，以形成學(xué)校、社會(huì )、家庭相結合的教育網(wǎng)絡(luò )。
3、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務(wù)。
4、對父母外出打工的留守兒童，家長(cháng)更應妥善安排，委托監護人做好學(xué)生的安全、學(xué)習、生活等工作。
5、父母或其它監護人要經(jīng)常對子女進(jìn)行法律知識教育、安全知識教育、教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒（不吃零食，不吃三無(wú)食品）、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學(xué)生騎車(chē)上學(xué)，確保學(xué)生的一切人身財產(chǎn)安全。
6、夏天將至，教育學(xué)生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發(fā)生；教育學(xué)生放學(xué)、上學(xué)途中不繞道，放學(xué)后要及時(shí)回家，不到網(wǎng)吧上網(wǎng)（雙休日家長(cháng)更應注意）、不到建筑工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。
7、父母或其它監護人應教育學(xué)生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。不許學(xué)生帶管制刀具上學(xué)，如學(xué)生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經(jīng)濟損失由其監護人負責。
8、父母或其它監護人要負責并督促學(xué)生在校學(xué)習期間按時(shí)上課、活動(dòng)，有事要請假，事畢要消假，學(xué)生不能請假的由家長(cháng)代請，如果無(wú)履行請假手續學(xué)生未到校上課，私自外出購物，校外就餐等，所發(fā)生的一切事故，學(xué)校不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。
9、放學(xué)和上學(xué)父母及其它監護人要負責按時(shí)接送，學(xué)生請假家長(cháng)需親自到校請假，否則，在途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長(cháng)或其它監護人負責，學(xué)校不負任何責任。
要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時(shí)通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場(chǎng)所的人身及財產(chǎn)安全。
建議家長(cháng)要支持學(xué)生參加人身平安保險。
謝謝合作！
學(xué)生簽名：
監護人簽名：
班主任簽名：
學(xué)校與班主任防溺水的責任書(shū)10
在每年發(fā)生的中小學(xué)生安全事故中，溺水是造成農村中小學(xué)生非正常死亡的主要殺手之一。隨著(zhù)夏季的來(lái)臨，中小學(xué)生發(fā)生溺水事故又進(jìn)入高發(fā)期，歷年全國各地陸續發(fā)生多起中小學(xué)生（幼兒園）溺水身亡的事故，教訓十分慘痛。本著(zhù)“安全第一，預防為主”的精神，為了學(xué)生的健康和安全，學(xué)校以班為單位與各位學(xué)生家長(cháng)（監護人）簽定防溺水安全責任書(shū)，學(xué)校和家長(cháng)必須提高安全意識，增強安全責任意識，共同加強防溺水教育，同時(shí)承擔相應的教育管理責任。
一、共同教育學(xué)生：
1、在上學(xué)、放學(xué)途中要結伴而行，按時(shí)到校、回家。
2、不準私自在上學(xué)、放學(xué)途中、下課休息時(shí)段下水游泳、嬉水、玩�；蛏米耘c同伴下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍；不準在無(wú)家長(cháng)或教師帶領(lǐng)的情況下游泳；不準到無(wú)安全設施、無(wú)救援人員的水域游泳；不準在下課期間外出校園下塘、下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍；不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
3、一旦發(fā)現有人溺水，應及時(shí)呼救，讓成年人來(lái)?yè)尵�，未成年學(xué)生切不可盲目下水施救。
二、下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身?yè)p害后果的`事故，學(xué)校行為并無(wú)不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關(guān)法律法規或者其他有關(guān)規定認定：
�。ㄒ唬┰趯W(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；
�。ǘ┰趯W(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；
�。ㄈ┰诜艑W(xué)后、節假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的；
�。ㄋ模┢渌趯W(xué)校管理職責范圍外發(fā)生的。
三、家長(cháng)要盡到監護人的職責。學(xué)生在上學(xué)放學(xué)途中、節假日、以及上級部門(mén)（教育局、鎮政府）通知放假期間的安全責任由學(xué)生家長(cháng)負責。家長(cháng)或監護人要加強平時(shí)的教育和監管，嚴禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。讓孩子健康成長(cháng)。
四、學(xué)生在我校就讀期間本責任書(shū)均有效。本責任書(shū)由家長(cháng)和學(xué)校各存壹份。
年級班學(xué)生（簽名）：
學(xué)生家長(cháng)或監護人（簽名）：
班主任（簽名）：
XXX初級中學(xué)
20XX年x月x日
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