離院責任書(shū)

　　現如今，很多場(chǎng)合都離不了責任書(shū)，責任書(shū)是寫(xiě)明責任范圍、職責的文書(shū)。你所接觸過(guò)的責任書(shū)都是什么樣子的呢？下面是小編收集整理的離院責任書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

離院責任書(shū)1

　　姓名：

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　診斷：

　　我于20xx年x月x日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關(guān)住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說(shuō)明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害。

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等。

　　3、病情變化，不能得到及時(shí)診治，出現嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時(shí)機；原有治療取得的效果可能會(huì )喪失。

　　4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時(shí)發(fā)現，疾病注意事項不能及時(shí)告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

　　5、可能出現醫療以外的'其他的無(wú)法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個(gè)人財物損失。

　　6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業(yè)保險、農村合作醫療等被拒絕報銷(xiāo)。

　　上述情況經(jīng)本人及家屬、監護人（年滿(mǎn)18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無(wú)關(guān)。特簽字為憑。

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　病員簽字：

　　家屬與監護人簽字：

　　與病員的關(guān)系：

　　主管醫生簽字：

　　年 月 日 時(shí)

離院責任書(shū)2

　　姓名：xx

　　科室：xx

　　床號：xx

　　住院號：xx

　　診斷：

　　我于xx年xx月xx日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關(guān)住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說(shuō)明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

　　3、病情變化，不能得到及時(shí)診治，出現嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時(shí)機;原有治療取得的效果可能會(huì )喪失。

　　4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時(shí)發(fā)現，疾病注意事項不能及時(shí)告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

　　5、可能出現醫療以外的其他的無(wú)法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個(gè)人財物損失。

　　6、因患者離院造成的`各種醫療保險、商業(yè)保險、農村合作醫療等被拒絕報銷(xiāo)。

　　上述情況經(jīng)本人及家屬、監護人(年滿(mǎn)18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無(wú)關(guān)。特簽字為憑。

　　聯(lián)系電話(huà)：xxx

　　病員簽字：xxx

　　家屬與監護人簽字：xxx

　　與病員的關(guān)系：xxx

主管醫生簽字：xxx

xx年xx月xx日

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