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熱醫療質(zhì)量自查整改的報告
隨著(zhù)人們自身素質(zhì)提升,越來(lái)越多人會(huì )去使用報告,我們在寫(xiě)報告的時(shí)候要注意語(yǔ)言要準確、簡(jiǎn)潔。寫(xiě)起報告來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編為大家整理的熱醫療質(zhì)量自查整改的報告,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告1
為保證“兩會(huì )”、“兩節”期間醫院醫療質(zhì)量和醫療安全,根據衛計委要求,結合醫院自身實(shí)際,本院在元旦前后,組織醫療、護理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門(mén)對醫院各條線(xiàn)工作進(jìn)行了自查,現將檢查情況報告如下;
一、檢查重點(diǎn):
1、急診科。
2、手術(shù)室。
3、特殊病人:新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫院感染管理。
7、護理管理。
8、特殊藥品(毒、麻、精)管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫務(wù)人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。
二、檢查結果
總體情況良好,未發(fā)現重大安全隱患。醫務(wù)人員均在崗在位,掛牌上崗,窗口單位雙掛牌。近幾年,通過(guò)醫院管理年活動(dòng)的開(kāi)展和文明單位驗收,職工質(zhì)量意識增強,醫院加強了內部質(zhì)控檢查,對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、環(huán)節質(zhì)量監管更加重視,醫療質(zhì)量有所提高。但在檢查中,也發(fā)現了一些問(wèn)題和不足。
。ㄒ唬┘痹\科。人員固定,設施完備,布局尚合理,基本滿(mǎn)足急診工作需要,重點(diǎn)病種有服務(wù)流程,急救設備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問(wèn)題:心電圖機、心電監護儀有時(shí)工作不穩;“綠色通道”標志有脫落。
。ǘ┦中g(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷,對病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對、術(shù)前談話(huà)、醫患溝通,各類(lèi)知情同意書(shū)簽署規范,術(shù)后觀(guān)察情況及時(shí)記錄;麻醉科工作流程規范,做好術(shù)前準備和術(shù)后隨訪(fǎng)。存在問(wèn)題:個(gè)別科室請外院專(zhuān)家手術(shù),無(wú)會(huì )診記錄;個(gè)別病人術(shù)后麻醉師隨訪(fǎng)漏寫(xiě)日期。
。ㄈ┧幤饭芾。中西藥房工作有序,特殊藥物管理規范,加強處方審核、評價(jià),對不
規范處方與有關(guān)人員溝通后及時(shí)糾正。存在問(wèn)題:個(gè)別處方藥物名稱(chēng)使用商品名,個(gè)別醫生字跡潦草難以辨認,藥物規格、劑量、用法等漏寫(xiě),處方前記缺項,個(gè)別處方藥量過(guò)大。個(gè)別病區“強痛定”登記不對號;冰箱內備用“去氨加壓素”無(wú)基數登記。
。ㄋ模┳o理管理。按照《護士條例》實(shí)施護理管理,做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書(shū)寫(xiě)及重危病人管理。存在問(wèn)題:個(gè)別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)(無(wú)濕化瓶)。
。ㄎ澹┪募䲡(shū)寫(xiě)?傮w情況尚可,但也發(fā)現不少缺陷。
1、住院病歷情況:三級查房不到位,某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時(shí);病程記錄不規范,使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據;醫患溝通表記錄不規范,有些只有入院時(shí)一次記錄有些特殊情況未及時(shí)溝通;個(gè)別重病人病程記錄未及時(shí)打印出來(lái)。
2、門(mén)診病歷、急診留觀(guān)病歷:中醫門(mén)診病歷無(wú)舌苔脈象、病機、方名、證型等;留觀(guān)病歷過(guò)于簡(jiǎn)單。
3、科室質(zhì)控記錄不規范,科內業(yè)務(wù)學(xué)習有個(gè)別科室流于形式,學(xué)習人員無(wú)簽名,有應付檢查嫌疑。
4、交班本:二班醫生漏簽名情況較多,個(gè)別科室日班交班空白,個(gè)別科室交班記錄病人只有床號沒(méi)有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對檢查中發(fā)現的問(wèn)題,當場(chǎng)指出,要求立即改正,對較大問(wèn)題,由質(zhì)控辦下法“醫院質(zhì)量檢查反饋表”,要求相關(guān)科室在一定時(shí)限內進(jìn)行原因分析,制定整改措施,檢查人員于2周內對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行驗證。
2、通過(guò)科主任、護士長(cháng)例會(huì )予以反饋,并在每月一期的《質(zhì)控簡(jiǎn)報》上點(diǎn)名通報。
3、對查出的問(wèn)題落實(shí)責任追究制,具體責任到科、到人,予以適當經(jīng)濟處罰。通過(guò)檢查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改,有利于醫療質(zhì)量的`持續改進(jìn),今后工作中,我們將一如既往,狠抓制度落實(shí),強化內部管理,采取有效措施,確保醫療安全。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告2
一、醫療質(zhì)量管理
我院狠抓服務(wù)質(zhì)量,嚴防醫療差錯,依法執業(yè),文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長(cháng)為組長(cháng)的醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組,定期抽查處方、病歷,及時(shí)反饋相關(guān)責任人,對全院醫療質(zhì)量進(jìn)行監督。各種單病重質(zhì)量控制達到市、區標準。
二、醫療文書(shū)
嚴格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中的各項要求,對于病人做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)各項醫護文書(shū)。
三、規章制度
我院完善并實(shí)施一系列規章制度,完善各項管理制度,包括十三項核心制度、新技術(shù)準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患,掛號時(shí)要求出示醫療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復印件,認真查對,嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準,遵循門(mén)診能治療的,堅決不住院,嚴格按照標準收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫保各項相關(guān)制度,組織全院醫務(wù)人員反復認真學(xué)習醫保相關(guān)政策,并且進(jìn)行了考核工作,將考核成績(jì)與個(gè)人利益分配掛鉤。
四、基本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療,我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業(yè)道德規范,切實(shí)做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費,能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品,切實(shí)減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量,住院病人用藥不超過(guò)3日量,出院病人帶藥不超過(guò)7日量,嚴禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數不得超過(guò)實(shí)際住院天數。嚴格按照規定進(jìn)行檢查,堅決杜絕一人醫保,全家用藥的`現象。
五、醫療費用控制
我院嚴格按照省、市、區物價(jià)、衛生、財政等部門(mén)聯(lián)合制定的收費標準進(jìn)行收費。狠抓內涵建設,提高服務(wù)質(zhì)量,縮短病人平均住院日,嚴格控制住院費用。
六、醫療幫扶
今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度,市傳染病醫院、區一醫院均有專(zhuān)家、教授下鄉進(jìn)行醫療幫扶工作,對提高一線(xiàn)醫療人員專(zhuān)業(yè)知識水平,完善知識結構,更新最新專(zhuān)業(yè)動(dòng)態(tài),均有很大的幫助。
七、目前存在的不足
1、由于經(jīng)費不足,有些醫療設備得不到及時(shí)維修或更新,一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展,專(zhuān)業(yè)性發(fā)展的后勁不足
2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳,未能實(shí)現全部電子處方,對于完善門(mén)診統籌有一定阻力。
3、發(fā)現個(gè)別醫師存在門(mén)診處方不合格現象,包括處方格式不合格,門(mén)診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機,在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導下,嚴格遵守《醫療機構管理條例》,強化管理措施,優(yōu)化人員素質(zhì),求真務(wù)實(shí),開(kāi)拓創(chuàng )新,不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告3
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛生局《關(guān)于加強危險醫療廢物管理工作的緊急通知》,根據市衛生局和《轉發(fā)的通知》xxx【20xx】41號文件精神,加強醫療廢棄物的安全管理,防止疾病傳播,保護環(huán)境、切實(shí)保護人民群眾身體健康,根據《醫院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療廢棄物管理條例》等規定,我院組織了工作人員對醫療廢物收集、轉運、貯存和處理等環(huán)節進(jìn)行自查,完善各種管理制度,規范從業(yè)人員行為。在檢查中沒(méi)有發(fā)現醫療廢物流失、泄漏和擴散等情況,F將自查情況匯報如下:
一、加強領(lǐng)導,健全組織,完善制度
我院成立了醫院感染管理小組,醫療廢棄物管理由醫院感染管理小組負責,制定醫療廢物流失、泄漏擴散應急預案,明確職責,制定了醫療廢棄物管理制度,設立“醫療廢物分類(lèi)目錄表”,“醫療廢物處理流程圖”,“醫療垃圾廢物回收登記表”等以保障醫療垃圾安全處置。
二、分類(lèi)收集管理
1、將醫療垃圾及生活垃圾分類(lèi)收集,杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝,統一規定醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝,生活垃圾用黑色塑料袋盛裝,禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
2、將醫療廢棄物分別放入專(zhuān)用包裝物或容器內,損傷性廢物放入專(zhuān)用銳器盒內,不得再取出。當醫療廢棄物達到包裝袋的3/4滿(mǎn)時(shí),做好有效封口,并貼上標簽,標簽內容有廢物類(lèi)別、生產(chǎn)日期、科室。
3、對醫療廢物進(jìn)行秤重和登記,登記內容包括醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量、交接時(shí)間、經(jīng)辦人簽名。
三、加強對一次性使用的醫療器械、器具的管理
一次性使用的醫療用品用后,按醫療廢物分類(lèi)處理,禁止重復使用和回流市場(chǎng),并做好登記工作。
四、收集轉運管理
1、專(zhuān)人收集管理:收集醫療廢棄物人員在收集時(shí)穿戴防護服、戴口罩、帽子、手套和防護鞋等。
2、運送前應檢查醫療廢棄物標記,標簽,封口,防止運送途中流失,泄露。
3、醫療垃圾廢物由潮州市綠保危險廢物處理公司專(zhuān)職人員統一運送。
五、暫存設施及登記管理
1、醫療廢棄物暫存點(diǎn)警示標記清楚。
2、暫存點(diǎn)消毒管理:配備相應的消毒工具、器具及設備,醫療廢物轉出后對暫存點(diǎn)及時(shí)清潔、消毒,并有記錄。
3、嚴格交接記錄,對醫療廢物來(lái)源、種類(lèi)、重量、時(shí)間、去向、經(jīng)辦人簽名等內容進(jìn)行登記,登記資料保存3年。
4、及時(shí)轉送醫療廢物,本院的醫療廢物沒(méi)有在暫存點(diǎn)存放沒(méi)有超過(guò)2天,也沒(méi)有發(fā)生自行處理、轉讓、買(mǎi)賣(mài)事故等情況。
六、存在問(wèn)題及整改措施
1、通過(guò)這次對我院的醫療廢物管理工作的自查,我們發(fā)現了一些不足,主要問(wèn)題有:
2、工作人員有時(shí)會(huì )把感染性廢物和損傷性廢物混裝;2.醫療轉送時(shí)科室記錄不及時(shí);
3、醫療廢物存放點(diǎn)存放于露天,無(wú)密封、無(wú)防蚊、防鼠措施。針對以上存在問(wèn)題,我們做了具體的`整改措施:對工作人員加強培訓,提高醫療廢物分類(lèi)的熟悉度;各科室規范醫療操作流程,及時(shí)做好登記;配備符合要求的專(zhuān)用收集工具等。在以后的工作中,我們將通過(guò)不斷的檢查,及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題,努力把醫療廢物管理工作做的更好。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告4
在20xx年醫院將不斷加強醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)措施,落實(shí)并發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的措施;建立中醫院行為規范體系,形成含有中醫藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化;積極開(kāi)展中醫對口支援工作,并制定相應鼓勵措施,對宜城市基層醫療機構開(kāi)展多種形式指導,提升被指導單位的門(mén)診、住院部中醫康復業(yè)務(wù)工作量;不斷改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)整改措施;醫療技術(shù)管理持續改進(jìn)整改措施;加強醫療質(zhì)量持續改進(jìn)考核與獎懲,整改具體措施如下:
一、發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫特色不明顯(住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容)。醫務(wù)科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查,強化督導檢查,切實(shí)完善病歷中醫書(shū)寫(xiě)內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無(wú)缺項。
2、針對中醫特色不明顯,中醫護理常規落實(shí)不夠到位。臨床科室加強了學(xué)習特色病種中醫護理常規,并切實(shí)落實(shí)護理常規和分級護理,加強了醫護配合,能根據病情給每位患者進(jìn)行辯證施護和中醫護理項目,體現中醫護理特色。
二、隊伍建設
人才是醫院發(fā)展的根本,只有不斷的引進(jìn)人才,醫院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高,醫院的業(yè)務(wù)也相應得到提升,同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì )知名度。20xx年度我院將繼續實(shí)行“請進(jìn)來(lái)”(請專(zhuān)家講學(xué)、手術(shù)、會(huì )診),“送出去”(外出進(jìn)修學(xué)習、參加院內、外各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓班)的形式,邀請上級指導協(xié)作醫院襄陽(yáng)市中醫醫院專(zhuān)家對我院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導,以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平,并支持各科邀請專(zhuān)家指導開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫重點(diǎn)專(zhuān)科建設工作。選派醫務(wù)人員到上級醫院學(xué)習,20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點(diǎn)專(zhuān)科醫院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習,吸收先進(jìn)經(jīng)驗,提高技術(shù)水平,外出進(jìn)修學(xué)習,將采取短、中、長(cháng)期相結合的方式,對年青醫護人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習,以增強我院專(zhuān)科隊伍建設及整體技術(shù)實(shí)力。通過(guò)有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開(kāi)展較系統中醫藥知識培訓,提升中醫藥從業(yè)人員素質(zhì),提高中醫藥臨床應用率,擴大中醫藥醫療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項目我院對于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓等,凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項目的,給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習都要帶回一個(gè)新項目,每年評比新技術(shù)成果,并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng )新我院出臺獎勵措施,鼓勵新藥、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃,并具體實(shí)施。中級職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要緊密結合自己專(zhuān)業(yè),鼓勵通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習自覺(jué)嚴格補充,增長(cháng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法,掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優(yōu)勢,在集團內及全市開(kāi)展中醫適宜技術(shù)推廣活動(dòng),并積極開(kāi)展院內專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座,組織科主任(護士長(cháng))查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習,鼓勵個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過(guò)名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動(dòng),提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平,規范臨床教學(xué),培養合格醫學(xué)人才。每年組織“三基三嚴”理論考核,對“三基三嚴”的培訓工作進(jìn)行每季度一次,每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核?己私Y果列入績(jì)效考核。
三、科室建設及管理
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求,對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置,對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。20xx年將繼續申報中醫特色的.重點(diǎn)專(zhuān)科。
四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求,對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置,對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。
五、藥事管理
1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查,對未達到控制要求的進(jìn)行責任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類(lèi)擺放混亂。藥庫人員按功效分類(lèi)擺放在庫藥品,每月查對效期。
4、針對滯銷(xiāo)藥品(有效期六個(gè)月)未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷(xiāo)藥品,及時(shí)退回庫房做退藥處理。
5、針對病區、門(mén)診退藥記錄不完整,未專(zhuān)區放置。藥房加強了病區、門(mén)診退藥登記,并專(zhuān)區放置。
6、針對處方每日未分類(lèi)裝訂,相關(guān)數據上報不及時(shí)。要求藥房處方每日分類(lèi)裝訂,相關(guān)數據及時(shí)上報。
7、針對藥房各項登記不全。安排專(zhuān)人負責藥房各項記錄,醫院定期抽查,納入了績(jì)效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。
六、其他院感組:
1、針對消毒隔離制度未落實(shí)到位,特別是重點(diǎn)部門(mén)(手術(shù)室、口腔科、檢驗科、住院部)手衛生觀(guān)念淡薄,手衛生工作欠缺。加強培訓學(xué)習,提高醫護人員院感防控意識,促進(jìn)手衛生制度的實(shí)施,同時(shí)加強對醫護人員手衛生的督導,養成良好的工作習慣。
2、針對醫療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點(diǎn),同時(shí)粘貼警示標記,并規范醫療廢物的存放、轉運流程。
3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢,現正常投入使用。醫技組:
1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫技人員,由高年資醫技人員帶教,強化醫技隊伍。
2、針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評,F全部質(zhì)控項目已100%參加省內室間質(zhì)評。
20xx年以來(lái),通過(guò)等級醫院創(chuàng )建工作,強化和規范了醫院管理,持續改進(jìn)和提高了醫療質(zhì)量,中醫特色優(yōu)勢更加明顯,服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力,但與標準要求相比,我們清醒的認識到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心,20xx年力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強,中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告5
為了進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量安全,切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫療服務(wù)理念,創(chuàng )建“平安醫院”,深入開(kāi)展“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”,我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng),執行領(lǐng)導班子的管理理念和要求,強調醫療質(zhì)量不能只掛在口頭上,要從根本上解決,不斷查找存在的問(wèn)題隱患,嚴格把守醫療質(zhì)量關(guān),保證醫療安全,此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重,我們必須要重視,并且具體落實(shí)到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫療質(zhì)量,確保醫療安全
1、嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程,開(kāi)展臨床工作,確保醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行三級醫生查房制度,并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄,病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。3、嚴格落實(shí)執業(yè)醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度,做好交接班工作,危重患者必須做到床邊交班
5、做好“晚查房”的工作!巴聿榉俊卑▽π率栈颊、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進(jìn)、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì )診患者的處理等,并跟值班醫師進(jìn)行交接班工作。
6、落實(shí)會(huì )診制度的執行。
7、各科室質(zhì)控醫師要加強指控力度,提高病案質(zhì)量。
8、專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療,如介入性的診斷和治療,必須由專(zhuān)科主治或以上職稱(chēng)的醫師把關(guān),嚴格掌握該類(lèi)治療的適應癥。9、針對醫院查房的各項回饋信息,業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結,提出意見(jiàn),發(fā)現問(wèn)題,及時(shí)傳達到相應科室,做好整改,避免犯同樣的錯誤。10、每月由科主任牽頭,進(jìn)行專(zhuān)科的業(yè)務(wù)學(xué)習,更新診治方面的新知識和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報季度學(xué)習計劃,并檢查上季度學(xué)習計劃落實(shí)情況。
11、落實(shí)疑難病例會(huì )診討論制度,目的是在解決疑難病例診療的同時(shí),提高大內科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對下級醫師進(jìn)行培訓和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項制度,加強醫患溝通增進(jìn)醫患理解1、溝通是非常重要的環(huán)節。
(1)做好入院時(shí)的溝通:讓患者及家屬了解患者目前的病情,危重患者要由經(jīng)治醫師詳細交代病情,必要時(shí)由科主任交待病情,并簽署病(危)重通知書(shū)。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字,并知道病情溝通的時(shí)間。
(2)住院時(shí)的溝通:病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大變化時(shí),更要及時(shí)溝通。對于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者,必須把病情交班給值班醫師,讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
(3)出院前的溝通:疾病的診斷和治療結果,門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現的副作用,病情可能出現變化時(shí)的處理方法,需要復
查的檢查項目等。
(4)門(mén)診患者的溝通:疾病的診斷和治療,藥物的作用和副作用,隨診的時(shí)間等。
(5)醫護之間的溝通:落實(shí)醫療行為的及時(shí)到位,各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行,患者病情的`變化是否得到及時(shí)處理,是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療,必須由經(jīng)治醫與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通,把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明,并簽署知情同意書(shū)。
3、對于有創(chuàng )性或介入性操作和治療,必須做好術(shù)前的準備。4、進(jìn)行有創(chuàng )性或介入性操作和治療后,必須設立嚴格的操作規程,做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者,如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者,必須做好解釋工作,并取得患者家屬的配合和理解,必要時(shí)設立專(zhuān)職陪護人員,并做好交接班工作。
現將醫療質(zhì)量安全檢查結果向各科室傳達,各科室要對本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改,確保醫療安全。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告6
為進(jìn)一步落實(shí)xx區醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范工作,深入貫徹落實(shí)國家《醫療質(zhì)量管理辦法》,落實(shí)國家衛生計生委關(guān)于進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作視頻會(huì )議要求和北京市衛生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓活動(dòng),我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓自查梳理工作,現將檢查情況匯總如下。
一、醫療質(zhì)量管理
。ㄒ唬┘訌娽t院三級質(zhì)量管理體系建設,認真做好醫療質(zhì)量和安全防范工作。
嚴格落實(shí)三級質(zhì)量管理體系,加強科室級質(zhì)量管理,注重醫療質(zhì)量?jì)群芾,強化環(huán)節和流程管理,全面落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全核心制度,強化監督與檢查,變靜態(tài)管理、事后控制、被動(dòng)管理為動(dòng)態(tài)管理、全程控制、主動(dòng)管理,推動(dòng)醫療質(zhì)量與安全管理持續改進(jìn)。醫院各級領(lǐng)導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性,切實(shí)增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。強化主體責任,建立健全本機構醫療安全管理相關(guān)組織機構,加強組織領(lǐng)導,制訂并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責,牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識,消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒,理順工作機制,周密安排、精心部署,認真做好醫療安全管理各項工作。
為充分落實(shí)衛計委醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓檢查,我院及時(shí)召開(kāi)醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、臨床用血管理委員會(huì )、抗菌藥物管理工作組會(huì )等會(huì )議。及時(shí)傳達衛計委醫療質(zhì)量和安全專(zhuān)項檢查精神,對醫院質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、反饋,并有針對性的提出整改措施和解決方案;結合日常質(zhì)量環(huán)節的監管,積極開(kāi)展醫療夜查,加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,把質(zhì)量管理的重點(diǎn)從終末質(zhì)量評價(jià)擴展到臨床醫療全過(guò)程的每個(gè)環(huán)節質(zhì)量的檢查、督導上去,對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)匯總、反饋并限期整改,確保醫療質(zhì)量監控管理的無(wú)縫連接。
。ǘ┻M(jìn)一步完善和修訂醫院規章制度,加強落實(shí)責任追究制。
醫院建立醫療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系,完善醫療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度,嚴格督導核心制度的落實(shí)。加強醫患溝通培訓,確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會(huì )診制度等核心制度落實(shí)標準達100%,組織科室加強對診療規范及相關(guān)法律法規的學(xué)習和考核,建立醫療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度,建立醫院感染管理相關(guān)制度和規范,建立對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險監控和管理機制。在活動(dòng)期間,醫院認真梳理各項制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規性,要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理,針對發(fā)現的問(wèn)題要采取積極有效的干預措施,及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管,加強對不良事件等安全信息的監測,做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
根據衛計委專(zhuān)項檢查要求,醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等,規范臨床服務(wù)行為,堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。建立了健全醫療安全評價(jià)和監管體系,充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查,確保各項制度措施落實(shí)到位;同時(shí)建立了健全的醫療質(zhì)量安全責任制和責任追究制,對違法違規、違反制度規范等造成質(zhì)量安全事件的,堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類(lèi)醫療差錯和事故的責任人,嚴格追究責任。
。ㄈ┻M(jìn)一步加強教育培訓教育,營(yíng)造安全文化氛圍。結合衛計委專(zhuān)項檢查精神,院領(lǐng)導高度重視,在全院大力宣傳培訓力度,增強所有職工的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識,對新入職、實(shí)習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核,抓好薄弱環(huán)節、重點(diǎn)環(huán)節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育,落實(shí)考核機制,不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制,開(kāi)展典型案例分析,營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。
。ㄋ模╅_(kāi)展自查排查和專(zhuān)項督查,查漏補缺,防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。
醫院積極開(kāi)展醫療質(zhì)量和安全自查工作。對醫療安全風(fēng)險進(jìn)行全面梳理排查,尤其是加強對于醫院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作,加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風(fēng)險較高的科室和部門(mén)的規范管理與風(fēng)險防范專(zhuān)項督查力度。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題,切實(shí)做好整改落實(shí),建立醫療安全風(fēng)險隱患排查治理長(cháng)效機制,形成醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
1、積極開(kāi)展醫療質(zhì)量基礎管理工作,加強日常質(zhì)量環(huán)節的監管和跟蹤。通過(guò)參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動(dòng)。通加強與與臨床溝通,充分掌握臨床中存在的問(wèn)題并及時(shí)解決,保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實(shí)和運行。同時(shí)加強病案質(zhì)量管理,重視病案質(zhì)量的內涵建設。通過(guò)醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式,確保我院病案質(zhì)量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設,建立綠色通道,規范流程,組織各種突發(fā)事件的應急演練。定期有計劃的開(kāi)展全院疑難病歷討論工作,不斷提高醫療技術(shù)和我院疑難病例診療水平,醫院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術(shù)期病人的管理。
加大對手術(shù)安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準入及手術(shù)醫師分級手術(shù)資格進(jìn)行管理,對于高危復雜手術(shù)患者,加強多學(xué)科之間的會(huì )診及協(xié)作,做好重大手術(shù)的風(fēng)險評估,嚴密跟蹤術(shù)后情況,減少非計劃再返手術(shù)率,保證手術(shù)安全。醫務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人,尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點(diǎn)進(jìn)行嚴密跟蹤專(zhuān)項檢查,積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險評估,加強手術(shù)安全核查制度的督查,有力地保證手術(shù)患者的生命安全。
4、積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制,鼓勵科室上報不良事件,并針對不良事件組織相關(guān)科室進(jìn)行分析、討論,采取有效措施積極控制,消除醫療隱患。加強危急值管理工作,對科室危急值管理定期進(jìn)行抽查,并納入醫療夜查房?jì)热,保證我院“危急值”報告制度有效落實(shí)。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實(shí)抗菌藥物專(zhuān)項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書(shū)。規范合理用藥制度,減少藥物不良反應的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實(shí),充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫療的指導作用,促進(jìn)我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進(jìn)。
6、召開(kāi)臨床用血管理委員,對臨床用血中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析,加強了臨床用血管理。開(kāi)展圍手術(shù)期臨床用血專(zhuān)題培訓,加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險評估,鼓勵科室積極開(kāi)展自體采血和自體血回輸技術(shù),保證臨床用血病人安全。促進(jìn)醫院合理用血工作的提升。
二、護理質(zhì)量管理
。ㄒ唬┩晟浦贫,規范管理,提升風(fēng)險管控能力。依據《護理分級》(中華人民共和國衛生行業(yè)執行標準WS/T431—20xx)、《護士條例》、《臨床護理實(shí)踐指南》20xx版、《二級綜合醫院評審標準和實(shí)施細則》、《北京市護理安全(不良)事件報告與管理》要求。20xx年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進(jìn)行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫院重點(diǎn)部門(mén)管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時(shí)還修訂了《護理技術(shù)操作規程》、《專(zhuān)科疾病護理常規》等100余項。
規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導,落實(shí)規范管理。制定下發(fā)護理管理手冊,并制定書(shū)寫(xiě)記錄標準,進(jìn)行嚴格考核管理。
。ǘ┮幏督⒆o理人員分層培訓考核機制,提升人員綜合素質(zhì)。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱(chēng)進(jìn)行分層培訓,同時(shí)根據人員職稱(chēng)和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個(gè)層級均制定不同的培訓內容和考核重點(diǎn);培訓時(shí)以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關(guān)鍵環(huán)節流程執行能力為重點(diǎn),不斷強化培訓的實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現場(chǎng)演練以及授課講座等內容貫穿于實(shí)際考核中,考量的是護理人員的臨床實(shí)踐應用能力。
2、多途徑開(kāi)展法律法規、規章制度的培訓和宣貫,強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規范》等相關(guān)法律法規、規章制度的培訓每年2—3次;組織護理人員進(jìn)行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應急預案等相關(guān)內容培訓、演練及考核每季度1次,使護理人員樹(shù)立較強的風(fēng)險防范意識,熟知風(fēng)險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制,并已完成了17人次的重癥醫學(xué)科臨床實(shí)踐培訓。通過(guò)培訓和臨床實(shí)踐,提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù),也為促進(jìn)院內護理人才培養和培養專(zhuān)科師資力量奠定了基礎。
。ㄈ┘訌娮o理不良事件的`質(zhì)量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實(shí)護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”,嚴禁瞞報、漏報現象發(fā)生。同時(shí)按照衛計委要求嚴格落實(shí)護理不良事件實(shí)時(shí)上報和網(wǎng)絡(luò )直報工作,護理部有專(zhuān)人負責對護理不良事件的統計匯總和網(wǎng)絡(luò )直報工作。
2、規范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問(wèn)題管理小組”負責的分區管理責任制,落實(shí)對院內護理不良事件的現場(chǎng)跟蹤、監督指導工作,同時(shí)負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作;院內定期召開(kāi)典型案例分析會(huì )每季度一次,選擇院內典型案例,進(jìn)行原因分析、討論整改措施,以實(shí)現相互學(xué)習、經(jīng)驗分享、警鐘長(cháng)鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核,提高風(fēng)險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容,對于上報不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核;同時(shí)組織院級相關(guān)培訓,極大地提高了護理人員的安全意識。
。ㄋ模┘訌娮o理質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理,全面落實(shí)護理質(zhì)量控制與管理措施。
1、加強環(huán)節質(zhì)量管理,提高護理人員風(fēng)險防范意識。加強關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等,護理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn),每月進(jìn)行不定期檢查3—4次,對危重病人、手術(shù)病人實(shí)現100%復合,一級護理病人每月抽查30—50人次,以保證各項護理工作落實(shí)到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節質(zhì)量檢查中,加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節質(zhì)量的督導,加強護理人員在執行護理技術(shù)操作中的操作規程落實(shí)情況的監管,最大限度的保證制度和流程的執行。
3、加強重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監管,實(shí)現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實(shí)現100%復核。
4、加強護理交接班環(huán)節質(zhì)量督導。護理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3—4科次,每年組織護理交接班觀(guān)摩考評3—4次,通過(guò)督導交接班全過(guò)程,不斷加強護理過(guò)程的監督、檢查、指導和信息反饋,在保證各項安全措施落實(shí)的同時(shí),提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。
5、規范院內高危藥品管理,保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求,針對高危藥品科室要有專(zhuān)人管理和定期清點(diǎn)制度,護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線(xiàn)項目,每月檢查3—4次,以保證用藥安全。
6、努力構建專(zhuān)業(yè)化質(zhì)量管理隊伍,提升專(zhuān)業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節的質(zhì)量控制,保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”,定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監管作用。結合靜脈輸液實(shí)踐指南標準,定期組織小組及院內培訓,培訓重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等;通過(guò)小組成員定期對臨床靜療過(guò)程中的各種數據進(jìn)行搜集、整理和分析,開(kāi)展靜脈治療問(wèn)題調查和循證護理學(xué)研究,幫助臨床解決實(shí)際問(wèn)題;結合院內用藥動(dòng)態(tài),在院內局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目,將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示,以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問(wèn)題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問(wèn)題管理小組”,對護理安全風(fēng)險評估實(shí)施統一管理,并在全院實(shí)施質(zhì)量監控;定期組織相關(guān)院內培訓,每年2—3次,并依據臨床護理實(shí)踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等,規范了院內皮膚問(wèn)題護理管理程序;通過(guò)小組成員對院內護理不良事件進(jìn)行監管,對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問(wèn)題進(jìn)行統一管理和專(zhuān)業(yè)指導,有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進(jìn)一步制定規范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。
三、醫院感染管理
。ㄒ唬┙Y合實(shí)例重點(diǎn)剖析,提升全員醫院感染風(fēng)險防控意識。
結合近期浙江醫科大學(xué)醫院5例艾滋感染和青島城陽(yáng)醫院9例乙肝院感暴發(fā)事件,召開(kāi)醫院感染質(zhì)量重點(diǎn)科室會(huì )議,要求結合2個(gè)案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險進(jìn)行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點(diǎn)科室如血液透析室、婦產(chǎn)科(含產(chǎn)房)、臨床檢驗科、重癥監護室、手術(shù)室等科室,對照案例進(jìn)行剖析,結合自身完善科室感控預防措施,不斷提高科室全員人員感控防范意識,提高執行力。
。ǘ⿲诵乱幏,完善醫院院感制度和流程。多年來(lái)醫院感染管理制度健全,有細化的操作制度與流程,有細化的醫院感染監測標準作業(yè)流程,醫院感染辦公室根據年度醫院感染風(fēng)險評估,確立年度醫院感染重點(diǎn)環(huán)節管理工作,并不斷依據出臺的相關(guān)法律法規進(jìn)行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫院感染行業(yè)規范12個(gè),重點(diǎn)是對新規范的學(xué)習、解讀和貫徹工作,對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術(shù)室、臨床檢驗科、行保處保潔等開(kāi)展針對性學(xué)習和督辦,提升相關(guān)部門(mén)和科室醫院感染管理防控意識,逐步完善醫院相關(guān)重點(diǎn)科室和環(huán)節的醫院感染預防控制規范,增強科室自我完善,自我管理、自我培訓和提升的自覺(jué)意識,形成以制度和流程為核心的主動(dòng)預防和控制感染的行為。
根據法律法規和行業(yè)標準,20xx年院感辦將完善制度有重癥醫學(xué)科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等,同時(shí)進(jìn)行科室醫院感染質(zhì)量考核細則進(jìn)行修訂,做到制度明確,督查到位,獎懲分明,保證醫院感染管理的高質(zhì)量,確;颊甙踩。
。ㄈ┤娌伎,查找隱患,重點(diǎn)排查,強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點(diǎn)和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節,感控辦多次召開(kāi)質(zhì)量督查人員會(huì )議,針對質(zhì)控中存在問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。對門(mén)診系統進(jìn)行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進(jìn)行重點(diǎn)督辦,檢查科室和專(zhuān)科診室,督查內容:醫務(wù)人員的防護、手衛生管理和日常落實(shí)、環(huán)境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實(shí)等內容,檢查3000多項次,合格率90%。
對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上,開(kāi)展目標監測項目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監測等監測,有定季度質(zhì)量分析會(huì ),做到定時(shí)分析,查找問(wèn)題,不斷促進(jìn)的醫院感染質(zhì)量改進(jìn)和提升。
四、其他部門(mén)
結合衛計委醫療質(zhì)量專(zhuān)項檢查內容,我院臨床和醫技科室也積極開(kāi)展自查工作,對于工作中存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn),確保全院醫療質(zhì)量和安全。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告7
為加強我院醫療質(zhì)量管理,保障醫療安全,結合行業(yè)主管部門(mén)與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫療業(yè)務(wù)管理檢查評分標準》,同時(shí)以正在開(kāi)展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機,于20xx年6月28日對我院醫療質(zhì)量管理及醫療安全管理開(kāi)展了自查整改工作,現將我院20xx年第二季度醫療質(zhì)量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下:
一、存在問(wèn)題
。ㄒ唬┉h(huán)境衛生問(wèn)題:
1、室內衛生方面的問(wèn)題:
。1)由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難,不盡人意;
。2)留有部分衛生死角長(cháng)時(shí)間不清理打掃,如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點(diǎn)保潔不及時(shí)、衛生間面盆擦洗不徹底等;
。3)住院病房由于部分患者及其家屬對愛(ài)護環(huán)境衛生意識淡薄,隨意亂扔垃圾現象突出,給保潔工作帶來(lái)極大困難;
。4)窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積;
。5)院內墻體有小孩亂涂、亂畫(huà)現象;
。6)部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛生
。1)一、二樓門(mén)面外張貼有電話(huà)或紙制小廣告;
。2)外懸掛空調機外殼上清掃周期過(guò)長(cháng)。
。ǘ┫痉矫娲嬖诘膯(wèn)題
1、每日紫外線(xiàn)消毒記錄登記不及時(shí);
2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(cháng);
4、治療室的治療車(chē)未配備速干手消毒劑;
5、查房、換藥一病人一洗手(雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑)制度執行不嚴;
6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng )面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴;
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴;
8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔,每日無(wú)監測記錄。
。ㄈ┽t療文書(shū)方面存在的問(wèn)題
1、處方
。1)處方的后記內容存在有缺項;
。2)個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規范或者字跡潦草難以辨認;
。3)藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規范或不清楚的現象;
。4)處方修改存在未簽名并未注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。
2、病歷
。1)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題,如:書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規范、簽字不及時(shí),質(zhì)控評分不認真;門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整,不規范現象;
。2)病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析,查房?jì)热莘治錾,有的像記流水帳?/p>
。3)個(gè)別自費用藥未簽知情同意書(shū);。
。4)在院病人病歷擺放順序不規范。
3、門(mén)診日志
。1)填寫(xiě)項目不全,特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現象;
。2)有個(gè)別醫生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶(hù)主姓名;
。3)門(mén)診日志上登記的`傳染病患者在上報后,個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標注“疫情已報”,同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式(電話(huà)號碼)。
。ㄋ模┖侠頇z查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題:
1、個(gè)別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。
2、急救管理制度執行力度不足。
二、整改措施:
(一)加強學(xué)習,進(jìn)一步提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)認真學(xué)習醫療衛生法律法規、有關(guān)條例及管理辦法,學(xué)習核心制度等及各級各類(lèi)人員行為規范、崗位職責,要求每一個(gè)醫務(wù)人員遵守法律法規、制度、規范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任,努力做到團結上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻。為提高醫務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì),應定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習、病例討論,通過(guò)學(xué)習討論使每一位醫務(wù)人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能,都能做到對技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取,不斷提高技術(shù)水平。同時(shí),要結合開(kāi)展“平安醫院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng),提高醫務(wù)人員醫德水平和人文修養,將醫療質(zhì)量安全管理的各項措施轉化為醫務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。
(二)建立健全規章制度,加強醫院管理
健全制度強化責任,認真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(cháng)后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時(shí)負責制、三級查房制度、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項目民營(yíng)醫院為契機,進(jìn)一步完善管理制度,加強醫院規范化管理。
。ㄈ┘哟蟊O督檢查力度,保證核心制度的落實(shí)
1、加強衛生監督檢查力度,切實(shí)提升患者就醫環(huán)境;
2、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作,這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施,但是要注重實(shí)效,不能流于形式,對查到的問(wèn)題除了當面講解以外,對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰,給予懲戒;
3、要加強三基訓練與考核,要不斷完善考核辦法,嚴肅考核紀律,注重考核的實(shí)效,不能流于形式?剖邑撠熑艘匾暼柧,要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性,保證每月進(jìn)行一次科內考核,這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初,醫務(wù)科要組織一次技能考核,提高醫務(wù)人員的操作水平;
4、加強病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準,要制定獎懲辦法,保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉;
5、進(jìn)一步加強醫院感染的監控
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫,嚴格執行各項醫院感染管理制度,要將工作做細,不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度,讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性,自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù),做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責,配合院感辦積極開(kāi)展工作,杜絕醫院感染事件的漏報;
6、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度,注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度,對門(mén)診醫生設置處方權限,保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗率,保證合理使用抗菌藥。
(四)強化藥事會(huì )職責,確保病人臨床用藥安全醫院藥事會(huì )要認真履行職責,嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》,加強培訓、監督和管理,以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全,符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應監測工作,并按時(shí)上報。規范藥房建設,及時(shí)清查并上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作,保障臨床用藥安全。
。ㄎ澹M(mǎn)足患者心理需要,密切醫患關(guān)系,減少醫患糾紛的發(fā)生,營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的,他們需要被關(guān)懷,被尊重,被接納,需要了解他的診斷、治療信息,需要安全感并渴望早日康復,同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解,予以解決或滿(mǎn)足。首先,醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛,主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士,使患者得到一個(gè)良好的印象,對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感,使患者情緒穩定,家屬滿(mǎn)意放心,在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合,建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系;颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中,可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息,這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通,征求他們的意見(jiàn),使患者及家屬能主動(dòng)配合,達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃,對他們需要了解的不能滿(mǎn)足,也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
(六)充分利用現有設備,提高診療水平
醫院目前硬件設施基本配備,要充分利用現有的設備,促進(jìn)我院醫療水平的進(jìn)一步提高,以滿(mǎn)足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時(shí)進(jìn)行保養維修,保證正常運轉;要操作規范,確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫療設備要加強培訓,督促醫務(wù)人員及時(shí)學(xué)習和掌握新設備性能和用途,提高臨床診療水平。綜合上所述,我院自建院以來(lái)在醫療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jì)效”作了一些工作,取得了一定成績(jì),但距離行業(yè)主管部門(mén)的要求還有差距,與兄弟醫院相比還有不足,展望未來(lái),任重而道遠。在今后工作中,我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫療業(yè)務(wù)管理檢查評分標準》為藍本,認真對照自查自糾,持續質(zhì)量改進(jìn),與時(shí)俱進(jìn),開(kāi)拓創(chuàng )新,加強醫療質(zhì)量管理,保證醫療安全,不斷提升醫療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì),更好地為當地人民群眾的健康服務(wù)。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告8
根據《文山出入境檢驗檢疫局、文山州衛生局關(guān)于在全州醫療機構開(kāi)展進(jìn)口醫療器械監督檢查工作的通知》(文檢聯(lián)〔20xx〕21號)文件要求,我院積極參與配合,對全院的醫療器械質(zhì)量安全情況進(jìn)行全面摸查,現將自查結果匯報如下:
一、為保證購進(jìn)醫療器械設備的質(zhì)量和使用安全,杜絕不合格醫療設備進(jìn)入,我院由專(zhuān)管后勤副院長(cháng)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員負責采購、質(zhì)量驗收等工作;對購進(jìn)的進(jìn)口醫療器械嚴格按照政府招標采購要求進(jìn)行報批、采購,并對設備生產(chǎn)商及供應商資質(zhì)進(jìn)行嚴格審查;
二、為確保醫療器械的安全使用及計量準確,按照國家相關(guān)規定,每年對相關(guān)設備進(jìn)行校驗和年檢;
三、為了保證設備運行正常和廣大醫護人員及患者的健康安全,由設備科專(zhuān)業(yè)人員對CT機、DR、彩超、自動(dòng)生化分析儀等大型進(jìn)口醫療器械的使用、運行情況進(jìn)行檢查,設備運行正常;
四、為切實(shí)加強醫院醫療器械安全工作,杜絕醫療器械安全事件發(fā)生,在今后工作中,我們打算: 1
1、進(jìn)一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度,落實(shí)相關(guān)制度,提高醫院的醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次,及時(shí)排查醫療器械安全隱患,牢固樹(shù)立"安全第一''意識,服務(wù)患者,不斷構建人民滿(mǎn)意的'醫院。
3、繼續與上級部門(mén)積極配合,鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告9
醫院成立了以院長(cháng)為組長(cháng),各科室主任為成員的安全管理組織,把藥品、醫療器械安全管理納入醫院工作重中之重。建立完善了一系列藥品、醫療器械相關(guān)制度,醫療器械不良事件監督管理制度,醫療器械儲存、養護、使用、維護制度等,以制度來(lái)保障醫院臨床工作的安全。
一、建立藥品、器械安全檔案,嚴格管理制度
制定管理制度,對購進(jìn)的藥品、醫療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的規定,保證購進(jìn)藥品、醫療器械的質(zhì)量和使用安全,杜絕不合格藥品、醫療器械進(jìn)入醫院。保證入庫藥品、醫療器械的'合法及質(zhì)量,認真執行出入庫制度,確保醫療器械安全使用。
二、做好日常的維護保管工作
加強儲存藥品器械的質(zhì)量管理,有專(zhuān)管人員做好藥品器械的日常維護工作。防止不合格藥品醫療器械進(jìn)入臨床,特制訂不良事故報告制度。如有藥品醫療器械不良事件發(fā)生,應查清事發(fā)地點(diǎn),時(shí)間,不良反應或不良事件基本情況,并做好記錄,迅速上報區藥監局。
三、為誠信者創(chuàng )造良好的發(fā)展環(huán)境,對于失信行為予以懲戒
加大行政、醫療問(wèn)責力度,加強法律、法規、業(yè)務(wù)技能、工作作風(fēng)、教育培訓,落實(shí)責任,安全治理。
四、合法、規范、誠信建平安醫院
樹(shù)立“安全第一”的意識,增加醫院藥品器械安全項目檢查,及時(shí)排查藥品醫療器械隱患,監督頻次,鞏固醫院藥品醫療器械安全工作成果,營(yíng)造藥品器械的良好氛圍,將醫院辦成患者滿(mǎn)意,同行認可,政府放心的好醫院。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告10
為提高醫療衛生質(zhì)量,縣中醫院根據有關(guān)規定對各方面工作的開(kāi)展進(jìn)行了醫療質(zhì)量督導檢查。醫院辦公室主要負責協(xié)調全院工作,是院領(lǐng)導班長(cháng)和職工之間的橋梁,工作服務(wù)對象既面對領(lǐng)導,又面向科室,還直接接觸群眾,工作任務(wù)繁雜而艱巨。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊伍素質(zhì),都直接關(guān)系到醫院形象。通過(guò)本次檢查實(shí)踐活動(dòng),我們對醫院辦公室工作中的問(wèn)題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下:
1、醫院已開(kāi)展雙休日及節假日門(mén)診。
2、鼓勵、支持醫務(wù)人員到基層醫療機構開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)。
3、制定縮短患者等待檢查結果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。
4、建立起醫院院務(wù)公開(kāi)制度并組織實(shí)施。
5、院務(wù)公開(kāi)的內容符合有關(guān)規定,有效的建立醫院院務(wù)公開(kāi)工作的開(kāi)展和反饋。
二、目前存在的問(wèn)題及整改措施:
1、醫院院務(wù)公開(kāi)的各種途徑,如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò )、文件、職工代表大會(huì )都具備,院務(wù)公開(kāi)信息的更新需要及時(shí)跟上。醫院院務(wù)公開(kāi)要根據實(shí)際情況運用多種途徑相互協(xié)調開(kāi)展。
2、醫院未設立專(zhuān)門(mén)的檢查結果查詢(xún)電話(huà),只有科室電話(huà)提供檢查結果查詢(xún),面向患者提供的檢查查詢(xún)方式有限。要本著(zhù)便民利民的服務(wù)理念開(kāi)展多種渠道的檢查查詢(xún),方便不同人群及時(shí)了解檢查結果。
貴州20xx年醫療質(zhì)量督導檢查的開(kāi)展讓我們更好的'反省到工作中需要完善的地方,相信通過(guò)大家的積極努力能夠通過(guò)醫療衛生質(zhì)量督導檢查的要求,圓滿(mǎn)完成院領(lǐng)導交辦的各項任務(wù),使醫院辦公室工作良性發(fā)展,取得新的突破,為醫院的發(fā)展貢獻一份力量。
熱醫療質(zhì)量自查整改的報告11
為進(jìn)一步加強新型農村合作醫療基金運行管理規范定點(diǎn)醫療機構服務(wù)行業(yè)行為,提高補償效益和加大監管力度等日常工作,切實(shí)把這項解決農民“病有所醫”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實(shí)抓好全力推進(jìn)新農村合作醫療工作在我院健康穩固持續發(fā)展,根據20xx年責任目標要求新農合自查工作情況如下:
一、工作開(kāi)展情況
1、堅持以病人為中心的服務(wù)準則,嚴格執行新農合的藥品目錄合理規范用藥。
2、參合農民就診時(shí)確認身份后,使用新農合專(zhuān)用處方并認真填寫(xiě)《新農合醫療證》和門(mén)診登記,嚴格控制開(kāi)大處方,不超標收費,在補償賬本上親自簽字及按手印,以防冒領(lǐng)資金。
3、在藥品上嚴禁假藥,過(guò)期藥品及劣質(zhì)藥品,藥品必須經(jīng)過(guò)正規渠道進(jìn)取。
4、新型農村合作醫療基金公示情況,為了進(jìn)一步加強和規范,新農合醫療制度,在公開(kāi),公平,公正的原則下,增加新型農村合作醫療基金使用情況,把新農合每月補償公示工作做好,并做好門(mén)診登記。
二、存在的問(wèn)題
有的群眾對新型農村合作醫療政策宣傳力度不夠,對新的優(yōu)惠政策了解不夠,還有極少部分人沒(méi)有參與進(jìn)來(lái),我們今后要在這方面一定加大宣傳力度,做到“家喻戶(hù)曉,人人皆知”參加的農民繼續參加農合,未參加的應積極參與進(jìn)來(lái)。
部分醫務(wù)人員還不能完全掌握新型農村合作醫療的.相關(guān)政策,及相關(guān)操作。需進(jìn)一步加強學(xué)習。
醫務(wù)人員電腦錄入業(yè)務(wù)不熟悉。及時(shí)錄入不夠完善。
三、未來(lái)工作計劃
1、在以后工作中,嚴格按照有關(guān)文件要求審處方報銷(xiāo)費用。
2、加強本轄區內定點(diǎn)醫療機構門(mén)診病人的處方和減免情況進(jìn)行入戶(hù)核實(shí)力度。
3、加強管理人員和經(jīng)辦人員的能力有待進(jìn)一步提高,管理人員和經(jīng)辦人員對新型農村合作醫療政策及業(yè)務(wù)知識加大宣傳力度。
4、加強對醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓,指導醫務(wù)人員做好處方、病歷、門(mén)診日志、臺賬等資料的填寫(xiě)等工作。
通過(guò)自查自糾的工作,看到在新農合工作中存在的問(wèn)題和不足,并加以改正,進(jìn)一步加大新農合工作的督察力度,審核力度,確保新型農村合作醫療資金安全,促進(jìn)我院新農合的健康發(fā)展。為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務(wù),今后本院院將按照有關(guān)規定,做好定點(diǎn)醫療機構的管理工作。對內進(jìn)一步強化質(zhì)量管理,提高服務(wù)意識和服務(wù)水平,加強醫德醫風(fēng)建設,真正做到“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”,圓滿(mǎn)完成參保農民的醫療服務(wù)工作。
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