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大型醫院巡查自查報告
在人們越來(lái)越注重自身素養的今天，需要使用報告的情況越來(lái)越多，報告中提到的所有信息應該是準確無(wú)誤的。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好報告嗎？下面是小編精心整理的大型醫院巡查自查報告，歡迎大家分享。
大型醫院巡查自查報告1
按照醫院下發(fā)的20xx年大型醫院巡查標準細則要求，結合科室工作職責，我們對科室所負責工作進(jìn)行自查，現就自查結果做簡(jiǎn)要報告。
一、總體情況
�。ㄒ唬﹫猿止⑨t院公益性
此章節巡查標準細則中無(wú)本科室所應負責的工作內容。
�。ǘ┽t院建設與發(fā)展
此章節巡查標準細則中，與本科室相關(guān)的檢查內容，認為主要有以下幾項：
1、建立全員聘用制度和崗位管理制度
自查結果：
1）醫院目前人事管理制度基本完備，但個(gè)別地方需要重新完善。但在落實(shí)上還有不足，如專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。
2）人力資源配置符合醫院的需要，但達不到衛生部的標準。
3）人事考核體系：績(jì)效考核、工作人員考核、每月工作人員德能勤績(jì)考核。
需要協(xié)調：
1）有衛生技術(shù)人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實(shí)施。此項內容是否屬本科室內容？
2）本項檢查細則中，“監控重點(diǎn)部門(mén)與重要崗位人員的`崗位職責落實(shí)情況”、“專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應的崗位任職資格”、“有人員替代機制，以保持病人獲得連貫診療”，此項內容歸屬問(wèn)題？
3）工作人員職責履行：“人事科定期對員工進(jìn)行崗位履職能力評價(jià)記錄及醫務(wù)管理部門(mén)定期檢查醫務(wù)人員崗位職責落實(shí)情況記錄”
2、落實(shí)崗位績(jì)效考核制度，完善內部分配機制，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性
此項巡查內容，醫院目前基本具備。只是需要部門(mén)整理歸納。
3、落實(shí)社會(huì )保障政策，切實(shí)保護工作人員合法權益。
醫院各類(lèi)保險均按規定繳納，此項巡查內容無(wú)礙。
4、健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度
其中有一項檢查細則“查人事任免文件”“查人事統計及相關(guān)資料”，不知查何內容？
5、制定和實(shí)施人才發(fā)展規劃，加強人才培養和梯隊建設
此項內容歸屬何部門(mén)管理？
6、積極探索科學(xué)規范的公立醫院管理體制
此項內容中“有醫院管理人員職業(yè)化發(fā)展規劃或計劃，并組織實(shí)施”，不知是否與本部門(mén)有關(guān)。
�。ㄈ┽t療服務(wù)
此項巡查內容無(wú)本部門(mén)項目
�。ㄋ模┽t療安全
此項巡查內容無(wú)本部門(mén)項目
�。ㄎ澹┘訌娊�(jīng)濟管理
1、大型設備效益追蹤評價(jià)報告
此項需要完善資料
本項目需與財務(wù)、設備科配合。
2、建立醫院成本核算與控制制度及實(shí)施情況
此項內容晉升三甲醫院時(shí)，基本建立。
3、對醫院經(jīng)濟運營(yíng)績(jì)效進(jìn)行初步評價(jià)
每月的經(jīng)濟運行分析資料可以為經(jīng)濟效益分析資料。
本項目需要與財務(wù)科配合。
�。┬袠I(yè)作風(fēng)建設
此項巡查內容無(wú)本部門(mén)項目
二、存在的問(wèn)題
�。ㄒ唬┍狙膊榧殑t中內容繁雜，有些項目似是而非，一個(gè)項目涉及到的部門(mén)可能很多。特別是人才管理這方面，相互交叉，不知到底歸屬何部門(mén)管理。
�。ǘ┪以旱娜耸鹿芾碇贫入m說(shuō)較完備，但構不成一個(gè)完整的管理體系，中間缺少的環(huán)節很多，需要重新按類(lèi)整理修訂。
大型醫院巡查自查報告2
一、 自查要點(diǎn)：優(yōu)質(zhì)護理開(kāi)展工作
自查內容及要求：
1、入院護理：是否建立良好的護患關(guān)系：（護士熱情接待患兒家屬，向家屬自我介紹，入院告知，向家屬介紹主管醫生和護士，介紹病區護士長(cháng)及科主任，介紹病區環(huán)境，監護室制度，普通病房要告知家屬呼叫鈴的使用。床欄使用，預防墜床等；鼓勵患兒家屬表達自己需要和顧忌，建立信賴(lài)關(guān)系，減輕家屬陌生感或恐懼。 2、晨間護理：普通病房：整理床單元，掃床必要時(shí)更換床單元，詢(xún)問(wèn)夜間情況；
無(wú)陪病房：做好患兒擦浴，清潔，做好基礎護理，保持床單元整潔，清潔。
3、晚間護理； 普通病房：查看患兒，整理床單元，再次交待墜床。跌倒，孩子被盜等重要問(wèn)題，提醒家屬重視。
無(wú)陪病房：密切觀(guān)察患兒病情，整理床單元，查看輸液情況，整理各管道。
4、飲食護理：普通病房：做好母乳喂養宣傳工作并指導家屬母乳喂養。
無(wú)陪病房：嚴格按照醫囑奶量及喂養方式給予患兒喂養，注意喂養時(shí)方法得當，避免患兒?jiǎn)苣桃鹬舷?/p>
6、體位管理；保持患兒舒適體位，不能長(cháng)期處于一個(gè)體位，應2、—3小時(shí)翻身一次，更換體位，讓患兒睡在鳥(niǎo)巢內，水枕上，保證其舒適，具有安全感，預防壓瘡及呼吸暫停。
7、患兒安全管理：身份識別：科室實(shí)行雙腕帶，在接收病人時(shí)當面向家屬認真核對身份及性別，當面佩戴手腕帶。輸血制度落實(shí)，勤巡視，查看患兒輸液情況，避免輸液滲漏，造成患兒痛苦。查看各種設備（暖箱、輻射臺、蘭光箱、嬰兒床）完好，若有問(wèn)題及時(shí)報修。保證患兒安全。
8、出院護理：根據患兒情況做好出院健康指導，聽(tīng)取家屬住院期間意見(jiàn)建議，做好出院隨訪(fǎng)工作。對出院患兒床單元進(jìn)行消毒。 自查結果（亮點(diǎn)與不足）：
不足：普通病房：病房整潔度欠佳，主要表現在床頭柜物品較多，病床不整潔，家屬自帶物品較多。無(wú)陪病房：少數患兒床單有污漬，沒(méi)有及時(shí)更換。有在光療箱的孩子足背破損的情況，以上不足，已立即糾正整改。后續會(huì )督促改進(jìn)。
亮點(diǎn)：無(wú)陪病房：科室按照發(fā)展性照顧的原則，盡量給孩子創(chuàng )造一個(gè)舒適的環(huán)境，每個(gè)孩子都給睡在鳥(niǎo)巢內，水枕上，給予孩子舒適感及安全感，減少呼吸暫停的發(fā)生，按時(shí)給孩子翻身，給予孩子舒適的體位，也預防孩子頭顱變形影響預后發(fā)展，利用水膠貼保護孩子易破部位，比如上機孩子的鼻部，及易發(fā)生壓瘡的枕后等，預防感染減輕孩子痛苦，保護孩子不受傷害，盡量集中操作，給予孩子足夠的睡眠時(shí)間，不被打擾。極低出生體重兒選擇PICC穿刺，避免重復穿刺給孩子帶來(lái)的痛苦等。給孩子真正的優(yōu)質(zhì)護理，讓家屬滿(mǎn)意。
二、自查要點(diǎn)：新生兒感染管理與控制 自查內容及要求：
1、 有健全規章制度，制定新生兒病房消毒隔離制度、工作制度、探視制度、安全管理制度、保潔措施、醫療廢物處理規定及新生兒院內感染控制評分標準等系列規章制度。
2、 有各項護理技術(shù)操作規程，做到各項操作規范化，以保證消毒措施的實(shí)施。
3、有對護理人員院內感染知識培訓計劃，對各級護理人員進(jìn)行院感染相關(guān)知識特別是消毒滅菌技術(shù)培訓，牢固樹(shù)立消毒隔離觀(guān)念，嚴格執行消毒滅菌常規。
4、 、NICU是危重病兒集中的地方，極低出生體重兒多，嚴格執行消毒隔離制度尤為重要。（1）工作人員必須無(wú)傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專(zhuān)用鞋，認真洗手。操作、護理患兒前后均要求流動(dòng)水洗手或用速效手消毒劑。（2）空氣消毒：常規用空氣消毒器或紫外線(xiàn)照射，并有相關(guān)記錄（ 3）地面濕拖每日2次，床間距應大于1m。（4）儀器設備每日用清水擦拭，終末消毒用含氯消毒劑擦拭；暖箱及氧氣，呼吸機濕化水24小時(shí)更換；吸痰器管道，濕化瓶等24h更換或凡是污染后都應送供應室消毒。凡常與病人接觸的物品，如聽(tīng)診器、血壓計、體溫計、奶具等采取有效的消毒方法（5）感染性患兒與非感染性疾病患兒分區放置，分類(lèi)隔離。 5、 手衛生 ：要求人人過(guò)關(guān)，采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，配備洗手后擦手的干凈紙巾，做到一人一巾一用一消毒。每位患兒床單位旁放有含酒精消毒液供再次擦手消毒用。規定每次檢查、治療、護理前后，出入隔離室，接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的'物品時(shí)均要洗手。 6、 患兒的基礎護理落實(shí)情況
�。�1）皮膚護理 每日必須認真做好沐浴保持皮膚清潔，新生兒洗澡視病情而定，一般每日一次，重癥監護室的新生兒按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無(wú)破損、膿點(diǎn)、紅疹等。做好口、鼻、眼的護理 保持新生兒眼睛的清潔，如有分泌物，用生理鹽水棉球自?xún)缺{向外輕輕擦凈，再用眼藥水滴眼，每日2次，以防結膜炎。（2）臀部護理 要注意勤換尿布，沒(méi)有一次性尿布者，要求用柔軟、吸水性強的棉布，每1～2h換尿布一次。每次大便后用溫水擦凈，必要時(shí)涂鞣酸軟膏保護皮膚，避免大小便刺激而引起紅臀。包裹嬰兒的用物一人一用一消毒，用過(guò)的被服放帶蓋的桶內，不要隨意扔在地上，更不能與其它污物混放，每日送洗衣房單獨清洗和消毒處理。
�。�3）臍部護理 每日洗凈后用雙氧水擦凈臍部，再涂碘伏。
三、自查要點(diǎn)：新生兒科迎檢資料準備
自查內容及要求： 按三甲醫院要求梳理資料。檢查各種資料是否齊全，完善。
自查結果（亮點(diǎn)與不足）：
資料已按三甲醫院檢查標準準備，已形成常態(tài)化的管理。仍在積極完善。
四、自查要點(diǎn)：培訓內容梳理
自查內容及要求：護理人員應知曉工作職責，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目標；優(yōu)質(zhì)護理內涵、目標，優(yōu)質(zhì)護理為患者提供哪些服務(wù)，在工作中如何體現自己的崗位職責；不良事件上報流程及警示；各種常見(jiàn)應急預案處理；危急值報告處理流程，病人風(fēng)險評估；護士分級護理，核心制度；培訓急救能力，新生兒搶救流程等。 自查結果：培訓一直作為科室常態(tài)化的工作在做，科室人員大部分能從容面對，回答問(wèn)題；仍有少數人員，對內容不太熟悉。已不斷培訓相關(guān)知識，讓所有人員不但會(huì )說(shuō)還要會(huì )利用在工作中，保證病人的安全也能迎接大型醫院的檢查。
自查要點(diǎn)：家屬對科室意見(jiàn)建議
自查內容及要求：出院病人問(wèn)卷調查，召集家屬公休座談搜集意見(jiàn)
自查結果：家屬意見(jiàn)：
1、無(wú)陪病房里，不能探視，家屬表示很擔心；
2、母親母乳不能給孩子吃，很可惜；對以上意見(jiàn)做好解釋工作，針對第一點(diǎn)：因新生兒免疫力低，監護室孩子較多，現在病房條件有限，除少數病情危重的孩子，在我們醫務(wù)人員的帶領(lǐng)下才能進(jìn)入監護室探視，一般孩子都是詢(xún)問(wèn)孩子病情，為了保護孩子，預防感染，我們都不允許探視，希望家屬配合理解，在監護室的孩子24h都有工作人員陪護，不用擔心。解釋后家屬也表示理解與支持。
針對第二點(diǎn)：母乳是很好的東西，擠掉是很可惜，但現在監護室孩子較多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂養，我們也在積極跟營(yíng)養科聯(lián)系，待條件成熟后才能讓監護室的孩子放心吃母乳，責任護士在做入院患兒健康教育時(shí)都要交接孩子母親在家堅持將母乳排空，預防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也為孩子出院后仍能吃到母乳做準備，增強母親的信心，得到家屬的信任。解釋后家屬也表示很理解。
以上為新生兒近期自查內容，但自查仍在繼續，不斷完善，迎接各級各部門(mén)檢查。
大型醫院巡查自查報告3
一、指導思想明確，組織制度到位
醫院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí)<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx工作規劃>的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長(cháng)具體負責，及時(shí)通報，及時(shí)整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學(xué)規范的公立醫院管理體制也進(jìn)行了積極探索。
二、工作重點(diǎn)突出，內容涵蓋全面
(一)始終堅持反腐倡廉建設
1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以勞威文院長(cháng)為組長(cháng)、紀檢書(shū)記為常務(wù)副組長(cháng)、兩委班子成員為副組長(cháng)、相關(guān)科室負責人為成員的懲防體系建設領(lǐng)導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設責任制和醫療衛生糾風(fēng)工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí)<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx工作規劃>的實(shí)施辦法》、中央八項規定等相關(guān)規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢(qián)、人、項目”等重點(diǎn)環(huán)節制定了完善的規定和實(shí)施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實(shí);有針對性的對全院干部職工開(kāi)展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng);完善了廉潔風(fēng)險防控工作，安裝了電子監察系統，實(shí)施了廉潔風(fēng)險動(dòng)態(tài)監控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規則和工作規則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制;建立并落實(shí)了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無(wú)主要負責人直接分管人事、財務(wù)、基建和物資采購等違規現象;健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì )和專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的職責職能。
3、嚴防商業(yè)賄賂現象。積極在全院干部職工中開(kāi)展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點(diǎn)評制度，推行陽(yáng)光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理;全面落實(shí)了醫藥購銷(xiāo)廉潔協(xié)議制度、醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風(fēng)建設。建立并落實(shí)了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風(fēng)考評檔案，積極開(kāi)展滿(mǎn)意度調查工作，定期收集社會(huì )評價(jià)意見(jiàn)反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進(jìn)。
5、推行院務(wù)公開(kāi)。健全了院務(wù)公開(kāi)組織領(lǐng)導，全面落實(shí)了院務(wù)公開(kāi)工作機制。
6、創(chuàng )造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿(mǎn)意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開(kāi)設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美;大力宣傳和表彰服務(wù)過(guò)程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫院建設與發(fā)展滿(mǎn)意度高。
(二)切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準”
將醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”、醫療機構從業(yè)人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學(xué)習，醫院組織督查專(zhuān)班不定期地下科室督查學(xué)習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發(fā)現全院各部門(mén)和職工有違反“九不準”情況。
(三)建立了醫院管理科學(xué)長(cháng)效機制
1、落實(shí)了公立醫院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護人民群眾健康權益。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程，開(kāi)設了便民門(mén)診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫院”活動(dòng)，落實(shí)了醫療投訴處理辦法、首訴負責制;堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開(kāi)展健康教育和患者隨訪(fǎng)、健康咨詢(xún)和義診等多種形式的公益社會(huì )活動(dòng)。
2、認真落實(shí)了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實(shí);對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專(zhuān)家通過(guò)教學(xué)查房、手術(shù)示教、專(zhuān)家門(mén)診等多種方式對基層醫院進(jìn)行技術(shù)培訓，建立并實(shí)施了雙向轉診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會(huì )活動(dòng)醫療保障任務(wù)，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。
3、開(kāi)展了臨床路徑、規范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開(kāi)展了縣級醫院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達標;推行了日間手術(shù)。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的'防治工作;嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。
5、開(kāi)展了住院醫師規范化培訓工作和各類(lèi)科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領(lǐng)導小組，明確規培師資，通過(guò)院內網(wǎng)絡(luò )、轉科培訓、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對住院醫師進(jìn)行規培;制訂了切實(shí)可行的科研規劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實(shí)施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫院發(fā)展目標和中長(cháng)期發(fā)展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，20xx年實(shí)現整體搬遷，屆時(shí)醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領(lǐng)導班子能力建設、作風(fēng)建設。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規規章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術(shù)人才培養和梯隊建設規劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點(diǎn)學(xué)科建設和人才培養，對學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵機制;建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進(jìn)(臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專(zhuān)以上)，聘用和崗位管理負責相關(guān)規范。
9、落實(shí)了崗位績(jì)效考核制度和社會(huì )保障政策。建立了綜合績(jì)效考核制度，醫院獎金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jì)效取酬等相關(guān)政策，充分調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性;貫徹執行了社會(huì )保障制度，切實(shí)保護了員工合法權益。
10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學(xué)規范的醫院管理體制。成立了職工會(huì )，建立了各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務(wù)公開(kāi)制度，領(lǐng)導班子分工明確，職能部門(mén)獨立設置并正常運轉，醫院管理規章制度和崗位職責健全;實(shí)行了院長(cháng)任期目標責任制和離任審計制，開(kāi)展了新農合住院病人即時(shí)結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。
11、積極開(kāi)展臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高了醫院核心競爭力;醫院建設與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。
把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無(wú)錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務(wù)。積極開(kāi)展義診、百名醫生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
(二)醫院歷來(lái)重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進(jìn)修學(xué)習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時(shí)醫院的梯隊建設也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。
(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實(shí)崗位績(jì)效考核制度，完善內部分配機制，調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性。根據無(wú)錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì )保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權益。
(四)醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，不斷提高門(mén)診患者預約掛號、預約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。
(五)醫院依法執業(yè)，按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、死亡病例討論、
交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書(shū)寫(xiě)行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術(shù)和婦科內鏡診療技術(shù)的準入管理;完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類(lèi)醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全(不良)事件。
(六)完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制I類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。
(七)繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”;落實(shí)各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染防控;開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進(jìn)一步規范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì )進(jìn)一步做好臨床用血的規范管理和技術(shù)指導工作，積極開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務(wù)人員用血情況開(kāi)展評估;輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實(shí)。
(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開(kāi)展應急演練;加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。加強醫療質(zhì)量管理與控制，積極配合衛生行政部門(mén)主導的質(zhì)控中心建設，接受衛生行政部門(mén)和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據反饋信息組織整改，改進(jìn)醫療質(zhì)量。
(九)加強護理工作，落實(shí)基礎護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務(wù)規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業(yè)行為;維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬;細化分級護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目，完善并落實(shí)加強臨床護理工作的各項規章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面;扎實(shí)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。
(十)財務(wù)方面嚴格執行國家財經(jīng)法律法規和制度規定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責。堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)納入財務(wù)部門(mén)統一管理，嚴禁在醫院財務(wù)部門(mén)之外設立賬外賬、小金庫。。建立健全醫院財務(wù)會(huì )計內控制度并有效實(shí)施。建立健全醫院內部審計制度并有效實(shí)施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實(shí)施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫院經(jīng)濟運營(yíng)績(jì)效進(jìn)行初步評價(jià)。
(十一)醫院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫院基層黨組織建設。落實(shí)醫師執業(yè)考核制度和醫德醫風(fēng)考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風(fēng)建設，開(kāi)展醫務(wù)人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務(wù)公開(kāi)意識，全面推行院務(wù)公開(kāi)制度。醫院全力創(chuàng )造良好的職工工作、生活和學(xué)習環(huán)境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價(jià)與滿(mǎn)意度與社會(huì )對醫院服務(wù)及質(zhì)量的評價(jià)與滿(mǎn)意度均做到了雙豐收。
三、亮點(diǎn)與不足
(一)亮點(diǎn)：今年以來(lái)，醫院各項工作均取得長(cháng)足進(jìn)步，多次獲得上級部門(mén)的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期完工，醫院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺，醫院獲得了更大的發(fā)展空間。
(二)不足：同時(shí)也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為兩大專(zhuān)科，還未取得市級重點(diǎn)專(zhuān)科的名稱(chēng)，新技術(shù)新項目急待加強。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過(guò)程中不斷完善，不斷創(chuàng )新的工作。綜合以上，依據《江蘇省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，醫院將保持已取得的成績(jì)，繼續努力。為創(chuàng )建合格的公立大型醫院作出自己的努力。
大型醫院巡查自查報告4
為了配合孝感市衛計委開(kāi)展大型醫院巡查活動(dòng)，根據{市衛計委關(guān)于印發(fā)《孝感市大型公立醫院巡查工作方案（孝衛生計生辦發(fā)[20xx]13號）}文件精神，我院高度重視，結合我院實(shí)際情況開(kāi)展了自查行動(dòng)，現將醫療方面自查情況總結如下：
一、各項工作開(kāi)展情況
�。ㄒ唬┣袑�(shí)維護人民群眾健康權益。（第三部分，醫院管理—1.1－1.3）
1、落實(shí)了公立醫院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護人民群眾健康權益。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程，開(kāi)設了便民門(mén)診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫院”活動(dòng)，落實(shí)了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；推進(jìn)醫療機構檢查、檢驗結果互認。規定同級醫療機構檢查、檢驗結果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。
2、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。醫院制定并下發(fā)了《孝昌縣第一人民醫院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規定。醫院由業(yè)務(wù)院長(cháng)牽頭，醫務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監督檢查并現場(chǎng)點(diǎn)評，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
3、積極開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)和義診活動(dòng)。要求全院醫護人員對住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導。門(mén)診一樓設健康咨詢(xún)門(mén)診，對門(mén)診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報、義診等形式對全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛(ài)眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。
�。ǘ┛刂乒⑨t院特需服務(wù)規模。（第三部分，醫院管理3.1－3.4）我院特需服務(wù)床位＜總床位數的5%；未設特需門(mén)診；
�。ㄈ╅_(kāi)展臨床路徑、規范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。（第三部分，醫院管理4.1-4.5）
健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開(kāi)展了縣級醫院70個(gè)臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。每月定期對臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評價(jià)。
�。ㄋ模┏錾瓿闪藗魅静〉燃膊〉�.救治工作。（第三部分，醫院管理5.1－5.6）
建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。
�。ㄎ澹┽t院設置、功能和任務(wù)復核區域衛生規劃和醫療機構設置規范化的定位要求。（第三部分，醫院管理8.5-8.6）
1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時(shí)間救治急危重患者。成立了重癥醫學(xué)科，承擔我縣區域內急危重病人治療，運行良好。
2、制定了《孝昌縣第一人民醫院突發(fā)公共衛生事件應急預案》，參加上級指派的醫療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛生事件緊急醫療救援工作等公共衛生服務(wù)。
�。┲贫ê蛯�(shí)施人才發(fā)展規劃，加強人才培養和梯隊建設。（第三部分，醫院管理10.1-10.3）
建立了衛生技術(shù)人才培養實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標，每年計劃派臨床醫護人員到上級醫院進(jìn)修學(xué)習，對重點(diǎn)專(zhuān)科人才進(jìn)行培養。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展門(mén)診預約診療服務(wù)（第三部分，醫院管理19.1-19.3）積極開(kāi)展了規范的門(mén)診預約診療服務(wù)，嚴禁違反規定向患者收取或變相收取預約診療的任何費用；不足處：目前未暫未行網(wǎng)上預約
�。ò耍┘訌娂痹\綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。（第三部分，醫院管理20.1-20.5）
1、合理調配資源。抽調臨床科室骨干醫師到急診科輪轉，增強急診急救能力；急救設備和藥品標準化管理，醫護人員操作正規。
2、落實(shí)首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)節流程，保證各環(huán)節服務(wù)接口銜接緊密，保持連續性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。
3、建立無(wú)主病人救治流程，對不明身份的無(wú)主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報醫務(wù)科或院總值班，按照救治流程對無(wú)主病人進(jìn)行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。
�。ň牛﹥�(yōu)化醫療服務(wù)系統與流程。（第三部分，醫院管理21.4-21.6）
1、調整了特檢科室人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的檢查結果查詢(xún)服務(wù)。
2、20xx年我院平均住院日為7.79天，20xx年上半年平均住院日為6.56天，較上一年度縮短。
3、患者入、出院事項實(shí)行了門(mén)診告知或者床邊告知。并在病房顯著(zhù)粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續辦理及結算時(shí)間預約安排，減少患者等候時(shí)間。
4、20xx年門(mén)診已實(shí)行先診療后付費模式，運行良好，受到了患者的認可與好評。
�。ㄊ┚S護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。（第三部分，醫院管理22.1-22.2）
1、制定了《孝昌縣第一人民醫院住院患者知情告知制度》，規定醫務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)，保護醫患雙方合法權益。
2、在門(mén)診診室、治療室等執行“一室一醫一患”診查制度，有效保護患者隱私。
二、不足與措施
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1、與各鄉鎮沒(méi)有建立雙向轉診制度及相關(guān)服務(wù)流程，
2、臨床路徑入住率低，不達標。
3、對鄉鎮衛生院不具備進(jìn)行遠程醫療教學(xué)和診斷能力。
4、沒(méi)有學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制。
5.尚未實(shí)行網(wǎng)上預約掛號服務(wù)。
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1、積極與各鄉鎮衛生院建立雙向轉診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)流程。
2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫務(wù)人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規范。爭取入住率達標。
3、對下級醫院的指導和培訓可以通過(guò)支農巡診講課等方式進(jìn)行。
4、積極制訂學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制。
5.計劃實(shí)行網(wǎng)上預約掛號服務(wù)。
綜合以上，依據{市衛計委關(guān)于印發(fā)大型公立醫院巡查工作方案的精神，我院醫療管理方面將保持已取得的成績(jì)，繼續努力，及時(shí)整改工作中存在的不足，以更好地促進(jìn)醫院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權益，為全面提升縣級綜合服務(wù)能力不懈努力。
大型醫院巡查自查報告5
為了配合x(chóng)x省衛生廳布置的大型醫院巡查活動(dòng)，在院行政的領(lǐng)導下，根據《xx省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，結合醫院實(shí)際情況，將具體自查情況總結如下：
醫院深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì )和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院行政的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長(cháng)具體負責，及時(shí)通報，及時(shí)整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學(xué)規范的公立醫院管理體制也進(jìn)行了積極探索。
(一)堅持醫院的公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無(wú)錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務(wù)。積極開(kāi)展義診、百名醫生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
(二)醫院歷來(lái)重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進(jìn)修學(xué)習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時(shí)醫院的梯隊建設也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。
(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實(shí)崗位績(jì)效考核制度，完善內部分配機制，調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性。根據無(wú)錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì )保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權益。
(四)醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，不斷提高門(mén)診患者預約掛號、預約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。
(五)醫院依法執業(yè)，按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書(shū)寫(xiě)行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術(shù)和婦科內鏡診療技術(shù)的準入管理;完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類(lèi)醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全(不良)事件。
(六)完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的'管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。
(七)繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”;落實(shí)各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染防控;開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進(jìn)一步規范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì )進(jìn)一步做好臨床用血的規范管理和技術(shù)指導工作，積極開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務(wù)人員用血情展評估;輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實(shí)。
(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定。
大型醫院巡查自查報告6
根據浙江省大型醫院巡查工作方案，我院高度重視，多次召開(kāi)此項工作推進(jìn)會(huì )，嚴格自查各項指標，現將自查情況匯報如下：
一、反腐倡廉建設
�。ㄒ唬┏浞终J識反腐倡廉建設的重要意義，進(jìn)一步建立完善懲治和預防腐敗體系
根據浙江省大型醫院巡查工作方案，結合我院實(shí)際制訂的《建立健全懲治和預防腐敗體系20xx—20xx工作規劃》，并落實(shí)到實(shí)際工作中。按照實(shí)施辦法，醫院懲防體系建設領(lǐng)導小組每月研究反腐倡廉工作，季度對匯總報告。班子成員根據“兩責”分工及履責清單，部署、落實(shí)具體工作。領(lǐng)導班子主要負責人履行第一責任人職責。
召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，總結回顧我院過(guò)去幾年來(lái)黨風(fēng)廉政建設和行風(fēng)建設工作，分析當前醫療衛生行業(yè)反腐倡廉形勢，全面部署20xx年黨風(fēng)廉政建設和行風(fēng)建設工作任務(wù)。要求全體職工深刻認識新形勢下做好黨風(fēng)廉政建設和行風(fēng)建設的重要性，強調黨風(fēng)廉政建設和行業(yè)作風(fēng)建設工作關(guān)系到醫院事業(yè)興衰成敗，在今后工作中只能加強、不能削弱。明確要以鞏固“三嚴三實(shí)”專(zhuān)題教育成果為契機，全面貫徹黨的十八大和中紀委全會(huì )精神，認真執行中央“八項規定”，維護黨的“六大紀律”，大力加強醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”，在上級黨委和紀檢監察部門(mén)的正確領(lǐng)導下，扎實(shí)推進(jìn)領(lǐng)導班子建設，進(jìn)一步全面深化落實(shí)“兩個(gè)責任”，強化主體責任意識，建立廉政風(fēng)險有效監控機制，搞好反腐倡廉建設。
在行風(fēng)建設方面，堅持“標本兼治、糾建并舉”的方針，開(kāi)展行業(yè)不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作，著(zhù)力解決損害群眾利益的突出問(wèn)題，全面加強行業(yè)作風(fēng)建設，努力為患者提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫療服務(wù)。
�。ǘ┟鞔_責任主體，認真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設各項目標 按照“一崗雙責”的工作原則，進(jìn)一步明確黨風(fēng)廉政建設責任主體，院黨委從總體要求、責任內容、工作機制、責任考核、責任追究、組織領(lǐng)導6個(gè)方面做了明確規范，按照責任分工，細化、量化了院班子成員和相關(guān)職能部門(mén)負責人的責任目標，形成了縱向到底、橫向到邊的廉政建設責任體系，為促進(jìn)我院廉政建設奠定了堅實(shí)基礎。黨政主要領(lǐng)導對反腐倡廉建設負總責，承擔“第一責任人”的責任。為加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，確保責任制的責任目標落實(shí)到位。院長(cháng)、書(shū)記與科室負責人簽訂《黨風(fēng)廉政建設目標責任書(shū)》，把黨風(fēng)廉政建設納入日常工作目標管理，與業(yè)務(wù)工作同計劃、同部署、同落實(shí)。
�。ㄈ┓锤ㄔO教育形式多樣
1、開(kāi)展黨性黨紀黨風(fēng)教育、深入開(kāi)展崗位廉潔教育、醫德醫風(fēng)教育和警示教育。每月召開(kāi)1次黨委會(huì )，認真學(xué)習中央政治局專(zhuān)門(mén)會(huì )議精神，傳達貫徹執行上級黨組織指示決定，使領(lǐng)導班子的思想覺(jué)悟時(shí)刻與黨中央和上級黨組織保持一致；全體黨員參加 “知法、依法、守法”黨員集中輪訓活動(dòng)；邀請省紀委寧波市紀委干部作廉政教育，開(kāi)展“兩學(xué)一做”黨課教育，邀請市黨校作黨課輔導等，對全體中層以上干部、支部書(shū)記進(jìn)行廉政教育；對實(shí)習生、新聘人員進(jìn)行醫德醫風(fēng)培訓，使全體職工認清形勢，樹(shù)立正確人生觀(guān)和增強法制意識，進(jìn)一步推進(jìn)醫藥衛生體制改革和醫院各項事業(yè)發(fā)展。
2、開(kāi)展治理商業(yè)賄賂形勢教育。簽訂醫院與科室、科室與職工黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設責任狀，責任層層落實(shí)。加強對設備采購人員、基建科、信息科、藥品采購人員、藥劑科及臨床科室處方權限醫生等重點(diǎn)崗位人員廉潔教育；做好重點(diǎn)崗位人員輪崗及廉政教育；加強藥物及耗材使用情況監測，對群眾信訪(fǎng)舉報的使用藥物及寧波市衛計委預警通報提及的高值耗材、使用量有異常趨向的藥物及高值耗材等情況及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險預警防范機制。20xx年6個(gè)藥物預警，分別給予對供應商及使用前五位醫生進(jìn)行廉政約談，對單唾液酸節苷脂針予以限額使用處理。通過(guò)處方點(diǎn)評，對45名處方醫生不合理用藥情況予以警告、誡勉談話(huà)及扣獎處理。
3、加強先進(jìn)典型、模范人物的正面宣傳。在院報、醫院微信公眾平臺及社會(huì )有名氣的自媒體等多平臺報道先進(jìn)典型，如對胡海雷醫生高度負責的態(tài)度、張愛(ài)軍醫生高鐵救人及陸佳勇救溺水兒童等事跡進(jìn)行報道，引導職工增強救死扶傷精神，增強主動(dòng)服務(wù)意識。
�。ㄋ模﹪栏駡绦邪隧椧幎�，全面推進(jìn)行風(fēng)建設 全面貫徹廉潔自律準則和黨紀處分條例等黨內法規，加強落實(shí)中央八項規定執行情況的監督檢查，緊盯“四風(fēng)”新形式新動(dòng)向，開(kāi)展正風(fēng)肅紀督查，對違反正風(fēng)肅紀相關(guān)規定的嚴肅處理并全院通報，督查情況納入醫德醫風(fēng)考核中，與醫務(wù)人員考核評定、崗位聘用、職稱(chēng)晉升、績(jì)效工資分配及評優(yōu)評先、執業(yè)注冊直接掛鉤。
�。ㄎ澹┘訌娏疂嶏L(fēng)險防控，加強對權力運行的監督制約 在全院內開(kāi)展廉潔風(fēng)險防控機制和廉潔風(fēng)險點(diǎn)排查工作，對全院處方權醫師、中層干部、重點(diǎn)崗位人員進(jìn)行廉潔風(fēng)險排查，確定風(fēng)險點(diǎn)41個(gè)，繪制54份權力運行流程圖，制定76個(gè)防控制度。加強對重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)健環(huán)節的權力監督，加強對“三重一大”、“五不直接分管”等制度執行情況的督查。
�。┘訌妼θ匾淮蟊O管
1、加強對重大項目和資金的監督，加強“陽(yáng)光工程”監督。制定《招投標采購交易管理暫行辦法》，加強對院內資金發(fā)生的招投標項目的監督管理，監督招投標過(guò)程，防止在藥物遴選、物品及設備采購等資金運用過(guò)程中發(fā)生利益鏈沖突問(wèn)題。開(kāi)展對三公經(jīng)費使用情況進(jìn)行抽查，督查中發(fā)現問(wèn)題，均書(shū)面形式通知相關(guān)科室予以整改，并對整改情況再次予以督查。
2、加強對干部選拔任用的'監督。嚴格執行擬提拔干部人選在黨組織討論決定前征求紀檢監察科意見(jiàn)制度，做好員工的招聘、職工的晉升晉職、干部的選拔任用與醫德醫風(fēng)考核掛鉤等工作，紀檢監察科全程監督，切實(shí)做好公開(kāi)公平公正。認真落實(shí)新任職干部和新轉任重點(diǎn)崗位領(lǐng)導干部廉潔風(fēng)險排查和談話(huà)制度。2月份，對揚帆工程入選人員首先進(jìn)行醫德醫風(fēng)考核，有一名醫生因之前有違規行為被一票否決。
�。ㄆ撸┘訌娽t院文化建設和醫德醫風(fēng)建設
我院積極開(kāi)展各種形式的文化建設和醫德醫風(fēng)建設。積極參加國家衛生城市、全國文明城市創(chuàng )建，渲染文明創(chuàng )建氛圍。加強了業(yè)務(wù)建設，重視核心制度的落實(shí)；普及職業(yè)禮儀知識，進(jìn)行服務(wù)禮儀培訓，倡導優(yōu)質(zhì)服務(wù)；開(kāi)展法治建設專(zhuān)題宣教活動(dòng)；開(kāi)展義診、幫扶解困等志愿服務(wù)；凝練醫院文化體系，豐富文化活動(dòng)載體；培育和踐行體現社會(huì )主義核心價(jià)值觀(guān)的醫療衛生職業(yè)精神。
二、落實(shí)醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”
醫院通過(guò)開(kāi)展走訪(fǎng)、查閱病歷等方式方法，認真開(kāi)展自查自糾，對發(fā)現的問(wèn)題建立整改目錄，本著(zhù)立行立改的原則，積極進(jìn)行整改�，F匯報如下：
�。ㄒ唬┧枷肷细叨戎匾�，加強組織領(lǐng)導
醫院成立加強醫療行風(fēng)“九不準”領(lǐng)導小組。該小組由院長(cháng)任組長(cháng)，黨委書(shū)記、紀委書(shū)記任副組長(cháng)，班子成員及重要崗位負責人為成員，辦公室設在監察科。領(lǐng)導小組辦公室各成員要相互支持，加強溝通，密切配合，形成合力。充分發(fā)揮各自的職能作用，加強對落實(shí)“九不準”工作的具體指導，及時(shí)協(xié)商解決我院行風(fēng)建設工作的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，使各方面各環(huán)節的工作相互銜接，整體推進(jìn)。關(guān)于用藥管理
�。ǘ┙∪幷轮贫�，認真落實(shí)主體責任
1、健全規章制度。根據寧波市衛計委及群眾比較關(guān)注的“紅包”“回扣”“統方”燈問(wèn)題，醫院出臺了《醫德醫風(fēng)考評辦法》、《行業(yè)作風(fēng)與效能建設獎勵與問(wèn)責辦法》、《行業(yè)作風(fēng)與效能建設督查制度》、《防“統方”管理制度》及《慈溪市人民醫院“九不準”實(shí)施方案》、《處方點(diǎn)評制度》、《績(jì)效獎金分配方案》、《績(jì)效獎金管理辦法》等，要求醫務(wù)人員廉潔行醫、規范診療。處方點(diǎn)評和不合理處方處置院內網(wǎng)公示，藥品使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監測和超常預警機制、陽(yáng)光用藥、院務(wù)財務(wù)等公示。
2、全院開(kāi)展“九不準”學(xué)習，簽訂廉潔行醫承諾。根據實(shí)施方案，在全院開(kāi)展“九不準”學(xué)習，每個(gè)人進(jìn)行自查自糾，簽訂廉潔行醫承諾。學(xué)習率、自查率及承諾率達到98%以上。簽訂醫院與科室、科室與職工黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設責任狀。責任層層落實(shí)。
3、開(kāi)展對重點(diǎn)崗位重點(diǎn)人員約談。加強對設備采購人員、基建科、信息科、藥品采購人員、藥劑科及臨床科室處方權限醫生等重點(diǎn)崗位人員重點(diǎn)監控。7月份對統方管理工作進(jìn)行督查，并對信息科涉及統方權限工作人員進(jìn)行廉潔談話(huà)并簽訂廉潔保密協(xié)議，與信息合作單位聯(lián)眾公司簽訂廉潔保密協(xié)議。加強對高值耗材供應商及藥品供應商廉潔銷(xiāo)售教育。3月份對使用量較大的倍菱膠原蛋白海綿、醫療即溶止血紗布等高值耗材經(jīng)銷(xiāo)商及相關(guān)醫生進(jìn)行警示談話(huà)。約談22家醫藥供應商簽訂廉潔銷(xiāo)售協(xié)議，簽訂率100%；與高值耗材供應商簽訂廉潔銷(xiāo)售協(xié)議；規范藥械耗材采購機制，做好醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域行賄犯罪檔案查詢(xún)工作，未發(fā)現有犯罪記錄。
4、深化內部監督機制，強化權力制約。執行三重一大事項集體討論，嚴格落實(shí)各項制度，監督醫療設備、儀器、醫用耗材招標議標詢(xún)標過(guò)程；監督未中標藥品目錄替用勾選過(guò)程，監督抗生素藥物勾選過(guò)程。加強對三公經(jīng)費使用的督查，對三公經(jīng)費支出進(jìn)行抽查，未發(fā)現明顯違紀違規情況。加強合理用藥的監控評價(jià)，每月開(kāi)展處方點(diǎn)評，并對不合理處方予以警告扣獎院內網(wǎng)公示等，全年處方點(diǎn)評對81位醫師開(kāi)具的不合理處方進(jìn)行警告、扣獎等處理，規范醫師用藥行為，切實(shí)保障患者用藥安全。
�。ㄈ┝咙c(diǎn)工作
1、開(kāi)展多樣化的黨風(fēng)廉政建設和醫德醫風(fēng)教育。醫院從上到下接受廉政教育，形式包括黨委中心組學(xué)習會(huì )、對重點(diǎn)崗位重點(diǎn)人員廉政談話(huà)、參觀(guān)紅色基地、對實(shí)習生、新分配人員、新聘任干部等進(jìn)行醫德醫風(fēng)及廉潔教育等。
2、切實(shí)增強監管力度。對本院的三重一大項目，紀檢監察科實(shí)施全程監管。在監管過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，對相關(guān)科室發(fā)放書(shū)面整改通知。
3、加強對“統方”監管。出臺防“統方”監督管理辦法，信息科引進(jìn)最新防“統方”軟件，對于有些必要的統方行為，由科室提出書(shū)面申請，經(jīng)分管領(lǐng)導簽字，并在紀檢監察科與信息科進(jìn)行備案登記。
�。ㄋ模┎蛔阒�
1、個(gè)別少數對行風(fēng)建設重視不夠。個(gè)別科室對醫院開(kāi)展的“九不準”等重視不夠，重臨床業(yè)務(wù)輕行風(fēng)建設。
2、廉潔教育創(chuàng )新性不夠。
三、醫院管理
�。ㄒ唬┙∪t院管理制度，積極落實(shí)進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃個(gè)各項要求
1、建立健全醫院管理制度。根據等級醫院評審及JCI認證要求，完善相關(guān)制度達400余條，重點(diǎn)抓執行和落實(shí)，切實(shí)做到有制度、有落實(shí)、有改進(jìn)。
2、切實(shí)優(yōu)化診療流程。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程。深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫院”活動(dòng)。醫院推出的陽(yáng)光天使志愿服務(wù)活動(dòng)，志愿服務(wù)品質(zhì)和范圍不斷延伸，切實(shí)為患者提供方便。規范開(kāi)展醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，嚴格執行首訴負責制；每月進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費檢查；常態(tài)化開(kāi)展多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)，特別開(kāi)展了第四輪“健康送百村”活動(dòng)，受到廣大群眾的好評。
�。ǘ┓e極落實(shí)對口支援和醫療服務(wù)下鄉
積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，支持和指導下級醫療機構。積極開(kāi)展雙下沉、兩提升服務(wù)，作為慈溪最大的醫療機構，牽頭成立“醫共體”，對7家醫療機構進(jìn)行幫扶指導，在“醫共體”平臺基礎上推出“云診室”和“胸痛中心”兩大子品牌，切實(shí)方便患者就診。同時(shí)積極完成了政府指令性任務(wù)，重點(diǎn)做好援疆及第三輪援貴工作，按照寧波市的要求選派胡志孟、張思聰2位同志赴新疆庫車(chē)援助當地醫療事業(yè)并出色完成了任務(wù)，同時(shí)牽手貴州普安縣人民醫院開(kāi)啟第三輪援貴工作。
�。ㄈ┣袑�(shí)控制公立醫院特需服務(wù)規模
我院特需床位數21張，小于10%；專(zhuān)家門(mén)診特需服務(wù)時(shí)間比例為2、4%；同時(shí)特需服務(wù)項目名稱(chēng)、價(jià)格均在明顯位置實(shí)施公示。
�。ㄋ模┓e極開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制等工作 醫院高度重視臨床路徑工作。健全臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，臨床路徑數達58個(gè)病種，臨床路徑培訓、審批、評價(jià)及質(zhì)控保障管理工作比較到位。但目前臨床路徑總例數占全院出院病歷總數的比例為xx%，入徑率未達標。
�。ㄎ澹﹤魅静》揽毓ぷ鞯轿�
出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了H7N9防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。
�。┓e極做好住院醫師規范化培訓和各類(lèi)科研工作 我院是浙江省第一批住院醫師規范化培訓基地，并在2014年成為浙江省住院醫師規范化培訓國家級后備基地。近年來(lái)進(jìn)一步完善住院醫師規范化培訓領(lǐng)導小組，明確規培師資，通過(guò)院內網(wǎng)絡(luò )、轉科培訓、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對住院醫師進(jìn)行規培；制訂了切實(shí)可行的科研規劃和工作計劃，自從量化考核標準實(shí)施以來(lái)，極大地調動(dòng)了全體醫務(wù)工作者的科研積極性，為近年來(lái)我院的科研快速發(fā)展做出了有力的貢獻。
�。ㄆ撸┽t院設置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善
醫院領(lǐng)導班子高度重視醫院發(fā)展規劃制定和執行落實(shí)工作，在充分調研的基礎上，制訂醫院發(fā)展目標和十三五發(fā)展規劃，并在職代會(huì )上得到通過(guò)。積極做好現有院區的功能完善和推進(jìn)三期工程建設，屆時(shí)醫院設置、功能將更趨完善。
�。ò耍┘訌娏祟I(lǐng)導班子能力建設、作風(fēng)建設
院領(lǐng)導、中層干部及管理人員定期接受相關(guān)法律法規規章和管理知識培訓，重點(diǎn)加強領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。
�。ň牛┘訌娙瞬排囵B和梯隊建設
以建立全員聘用制度和崗位管理制度為基礎。積極完善衛生技術(shù)人才培養和梯隊建設規劃并切實(shí)實(shí)施，重點(diǎn)做好醫才揚帆工程，定期組織醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點(diǎn)學(xué)科建設和人才培養，對學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，高標準人才引進(jìn)，聘用和崗位管理負責相關(guān)規范。
�。ㄊ┞鋵�(shí)崗位績(jì)效考核制度和社會(huì )保障政策 建立了綜合績(jì)效考核制度，醫院獎金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jì)效取酬等相關(guān)政策，充分調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性；貫徹執行了社會(huì )保障制度，切實(shí)保護了員工合法權益。
�。ㄊ唬┘訌娽t療安全管理
建立健全并嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療核心制度，完善了各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理委員設置，加強醫療臨床技術(shù)管理，尤其是
三、四級技術(shù)管理；嚴格醫療手術(shù)分級管理；對合理檢查，合理治療，合理用藥加強監管。
接到報告后立即進(jìn)行協(xié)調及處理，并識別各類(lèi)醫療（安全）不良事件，向主管領(lǐng)導匯報，并調查分析事件發(fā)生的原因、影響的因素及管理等各個(gè)環(huán)節，提出系統的改進(jìn)方法，在一定的范圍內開(kāi)展相關(guān)教育工作，及時(shí)消除不良事件造成的影響，減少類(lèi)似事件再次發(fā)生。
�。ㄊ┘訌娖桨册t院建設。
我院加強平安醫院建設工作，堅持“打防結合、預防為主、標本兼治、重在治本”的方針，積極穩妥的推進(jìn)創(chuàng )建平安醫院活動(dòng)，全面落實(shí)好治安防范工作的各項措施。院長(cháng)為第一責任人與各科室簽訂了安全生產(chǎn)目標責任書(shū)，并完善各種安全制度。對職工定期開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓課，進(jìn)一步加強我院職工安全自保自救能力。實(shí)施警醫聯(lián)動(dòng)、聯(lián)防聯(lián)控的機制，設置警務(wù)室，有重點(diǎn)醫療糾紛應急處置預案，實(shí)施第三方調解機制，安保制度齊全，24小時(shí)值班巡檢。全院共xx6名安保人員，重要部門(mén)設有防盜門(mén)窗、紅外監控。全院有門(mén)禁設置，共有500個(gè)監控攝像頭，監控視頻保存90天。
�。ㄊ┘訌姾侠碛盟幒团R床用血管理
加強藥事管理，提高合理用藥水平
1、充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會(huì )的作用，定期召開(kāi)分析會(huì )，對臨床用藥情況進(jìn)行分析、評價(jià)，針對不合理用藥情況，給予警示。
2、落實(shí)雙十制度、處方點(diǎn)評制度。每月統計臨床用藥“雙十”，抽查處方、病歷，開(kāi)展處方點(diǎn)評，公示點(diǎn)評結果，同時(shí)反饋給相關(guān)臨床科室。
3、認真落實(shí)國家基本藥物制度，優(yōu)先配備基本藥物，目前醫院配備國家基本藥物品種350個(gè)。
4、嚴格執行特殊藥品管理制度。嚴格執行醫院《高危藥品管理制度》、《特殊藥品管理制度》。規范臨床各科室特殊藥品管理制度和標識管理，向臨床科室發(fā)放《我院高危藥品目錄》，有效促進(jìn)臨床特殊藥品的安全合理使用。加強我院特殊管理藥品的制度宣傳，定期開(kāi)展臨床醫師和護理安全用藥教育，藥學(xué)人員面對醫務(wù)人員講解和解釋特殊藥品管理規定以及臨床使用規范和注意事項。
四、經(jīng)濟管理
1、嚴格執行國家法律法規和財經(jīng)紀律。醫院建立并完善各項財務(wù)規章制度，開(kāi)展“小金庫”專(zhuān)項治理工作，嚴禁“賬外賬、小金庫”，醫院與科室簽訂嚴設“小金庫”責任書(shū)。
2、切實(shí)加強預算管理。按市衛計局要求和醫院發(fā)展計劃，年初科學(xué)合理編制財務(wù)預算，通過(guò)職代會(huì )確定財務(wù)預算并報衛計局審批，每季度開(kāi)展財務(wù)預算執行情況分析。
3、認真執行國家藥品和醫療服務(wù)價(jià)格政策。完善價(jià)格管理制度，無(wú)自定收費項目、分解收費項目等亂收費行為。依法組織各項收入，全部收入納入財務(wù)統一核算管理，根據經(jīng)費審批制度審查支付流程，費用支出規范合理，人員經(jīng)費按規定執行，無(wú)亂發(fā)放人員費用的現象。
4、加強資金管理力度。根據貨幣資金管理制度，做好日清月結工作，月初完成銀行存款對賬單和余額調節表工作，無(wú)坐支、無(wú)小金庫現象。及時(shí)清理應收應付往來(lái)款項，做好賬齡分析。
5、提高資產(chǎn)管理工作能力。按規定采購藥品、耗材等物資，有入出庫記錄，有物資盤(pán)存記錄，做到賬賬、賬實(shí)相符。固定資產(chǎn)采購按規定執行，建立固定資產(chǎn)臺賬，建立固定資產(chǎn)財政動(dòng)態(tài)報送庫，嚴格執行固定資產(chǎn)報廢審批流程，殘值收入納入醫院財務(wù)賬。醫院無(wú)對外投資項目。
6、強化績(jì)效考核管理。醫院有較完善的績(jì)效考核制度，獎金分配不與藥品收入、檢查收入直接掛鉤，通過(guò)工作數量、質(zhì)量、服務(wù)満意度、效率等指標測算獎金分配方案。
不足之處：未設置總會(huì )計師。
大型醫院巡查自查報告7
為配合x(chóng)x衛生局安排的xx二級以上醫療機構交叉巡查工作，根據《自治區衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫院巡查方案（2015-2017 年度）的通知》及xx衛生局《關(guān)于開(kāi)展xxxx二級以上醫療機構巡查工作實(shí)施方案（2015-2017年度）的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實(shí)際情況開(kāi)展了自查行動(dòng)，現將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位
我院深入貫徹落實(shí)黨的十八大和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續提高醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。我院領(lǐng)導高度重視，成立了專(zhuān)門(mén)組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長(cháng)牽頭，職能科室具體實(shí)施的有效格局，層層推進(jìn)，常抓不懈，促進(jìn)了各項工作長(cháng)期有效開(kāi)展。
二、工作重點(diǎn)突出，內容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設
建立健全醫院懲治和預防腐敗體系，進(jìn)一步加強行業(yè)不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作的制度建設和監督落實(shí)，扎實(shí)推進(jìn)黨支部班子建設，全面落實(shí)中央八項規定和自治區黨委十條規定、自治州黨委十二條規定及《黨政機關(guān)厲行節約反對浪費條例》，建立完善了不贊同“四風(fēng)”的長(cháng)效機制。依據伊犁州衛生局黨組貫徹落實(shí)《<建立健全懲治和預防腐敗體系2013-2017年工作規劃>實(shí)施意見(jiàn)》的要求，制定我院工作計劃，責任落實(shí)到人，全面開(kāi)展廉政風(fēng)險防控工作。堅持院務(wù)公開(kāi)，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進(jìn)一步加強醫院文化建設和醫德醫風(fēng)建設，建立醫德醫風(fēng)建設長(cháng)效機制，落實(shí)醫師執業(yè)考核制度和醫德醫風(fēng)考評制度。開(kāi)展醫務(wù)人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務(wù)公開(kāi)意識，全面推行院務(wù)公開(kāi)制度。醫院全力創(chuàng )造良好的職工工作、生活和學(xué)習環(huán)境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價(jià)與滿(mǎn)意度與社會(huì )對醫院服務(wù)及質(zhì)量的評價(jià)與滿(mǎn)意度均做到了雙豐收。
�。ǘ┤媛鋵�(shí)醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”
修訂建立了科學(xué)的醫療績(jì)效評價(jià)體系，以綜合績(jì)效考核為依據，明確規定了個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；在門(mén)診大廳電子屏滾動(dòng)播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫藥收費復核制度，以確保醫院管理系統信息的準確。制定接受社會(huì )捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開(kāi)透明，接受全院監督。按照國家規定發(fā)布醫療廣告，發(fā)布內容做到真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，嚴格處方統計權限。
�。ㄈ﹫猿止⑨t院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位
積極參加我市的醫療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他醫療衛生保障任務(wù)。積極開(kāi)展下鄉義診、志愿服務(wù)、對口支援等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
�。ㄋ模┽t院基礎設施得到逐步改善
我院始建于xx年，是一所集醫療、教學(xué)、科研于一體的二級甲等維吾爾醫醫院。醫院業(yè)務(wù)用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總人數xxx人。為加快xx醫院標準化建設和對普及xx醫的推廣，保證城鎮居民的醫療需求，2014年經(jīng)xx委、市政府批準，xxx院整體
搬遷項目立項，建設新址位于xxx,規模 ，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬(wàn)元。醫院的整體搬遷新建將基本建立起醫療、預防、康復、保健、養生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉鎮的xxx醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務(wù)功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。
�。ㄎ澹└叨戎匾暼瞬诺呐囵B和干部隊伍的建設
醫院積極承擔進(jìn)修、實(shí)習的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴xx市中醫醫院、自治區醫院、進(jìn)修學(xué)習，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設。
�。┽t院管理實(shí)現新突破
一是醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。
二是醫院依法執業(yè)、按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷處方書(shū)寫(xiě)基本規范》，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全（不良）事件。
三是完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí)、貫徹落實(shí)并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作; 以嚴格控制i類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí); 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的`臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。
四是繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”，落實(shí)各項查對制度。認真做好手術(shù)、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。 五是加強醫院后勤保障管理。做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、
管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開(kāi)展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。
六是加強護理工作，落實(shí)基礎護理和專(zhuān)科護理。改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務(wù)規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目，完善并落實(shí)加強臨床護理工作的各項規章制度，扎實(shí)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。
�。ㄆ撸┻M(jìn)一步完善經(jīng)濟管理工作
嚴格執行國家財經(jīng)法律法規和制度規定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責。 堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)納入財務(wù)部門(mén)統一管理，嚴禁在醫院財務(wù)部門(mén)之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務(wù)會(huì )計內控制度并有效實(shí)施。 建立健全醫院內部審計制度并有效實(shí)施。 建立醫院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實(shí)施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。
三、亮點(diǎn)與不足
�。ㄒ唬┝咙c(diǎn)：
今年以來(lái)，醫院各項工作均取得長(cháng)足進(jìn)步，多次獲得上級部門(mén)的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期進(jìn)行，醫院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺，醫院獲得了更大的發(fā)展空間。
�。ǘ┎蛔悖�
在取得成績(jì)的同時(shí)也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為二級甲等專(zhuān)科醫院基礎建設還不完善、新技術(shù)新項目急待增加。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過(guò)程中不斷完善，不斷創(chuàng )新的工作。綜合以上，依據《關(guān)于開(kāi)展州直二級以上醫療機構巡查工作方案》的精神，醫院將保持已取得的成績(jì)，繼續努力。為創(chuàng )建合格的公立專(zhuān)科醫院作出自己的努力。
xxxxxx醫院
20xx年5月15日
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