探討外傷性難治性癲癇的臨床特征、治療方法

摘要： 目的 探討外傷性難治性癲癇的臨床特征、外科治療方法及療效。方法 回顧性分析47例外傷性難治性癲癇病例，均采用顯微外科手術(shù)治療,術(shù)前進(jìn)行詳細的病史采集、影像學(xué)、視頻腦電圖(VEEG)監測評估,術(shù)中聯(lián)合皮層腦電(ECOG)監測和深部電極技術(shù)。手術(shù)方式包括致癇灶切除術(shù)、前顳葉切除術(shù)、前顳葉及海馬切除術(shù)、皮質(zhì)熱灼術(shù)。結果 術(shù)后隨訪(fǎng)8個(gè)月～3年,按照Engel分級,Ⅰ級27例,Ⅱ級15例,Ⅲ級5例,無(wú)Ⅳ級患者。結論 術(shù)前綜合評估、顯微外科手術(shù)聯(lián)合皮層腦電監測及深部電極定位治療外傷性難治性癲癇是有效的方法。

關(guān)鍵詞： 顱腦損傷;癲癇;腦電監測;顯微外科

　顱腦外傷后癲癇的發(fā)生率一般為2%～5%，重癥閉合性顱腦損傷伴有顱內血腫者可達25%～30%，成為癥狀性癲癇中最常見(jiàn)的原因之一。雖然藥物治療在外傷性癲癇的治療中占有重要地位，然而仍有相當部分病人耐藥，發(fā)展成為難治性癲癇的主要類(lèi)型之一[1]。本文回顧性分析我院2005年1月～2008年6月手術(shù)治療外傷性難治性癲癇47例,術(shù)前進(jìn)行詳細評估,術(shù)中采用皮層腦電( ECOG)及深部電極監測,顯微外科切除病灶和(或)致癇灶,取得了滿(mǎn)意的療效,現報告如下。
臨床資料
　　1 一般資料
　　外傷性難治性癲癇患者47例，其中男性27例，女性20例;年齡11～54歲，平均29.3歲。癲癇發(fā)作病程8個(gè)月～13年，平均6.3年。顱腦外傷前均無(wú)癲癇病史及家族史。顱腦損傷的類(lèi)型：開(kāi)放性顱腦損傷14例，閉合性顱腦損傷33例。手術(shù)治療41例，其中顱骨凹陷性骨折伴有局部腦挫傷和(或)顱內血腫12例，各類(lèi)腦挫裂傷伴顱內血腫23例，其他6例，另有6例采取保守治療。傷后癲癇首次發(fā)作1個(gè)月～3年，發(fā)作類(lèi)型：強直痙攣發(fā)作為主12例，部分性發(fā)作(包括復雜部分性發(fā)作和單純部分性發(fā)作)30例，失神發(fā)作和精神運動(dòng)性發(fā)作5例。其中13伴有神經(jīng)功能缺失。術(shù)前所有患者經(jīng)過(guò)正規的抗癲癇藥物治療1～2年，均不能控制發(fā)作或控制不滿(mǎn)意，發(fā)展成為難治性癲癇。
　　2 影像學(xué)檢查及術(shù)前定位
　　術(shù)前均行MRI檢查，31例呈局限性腦軟化灶表現;8例有局限性腦萎縮，4例伴有腦積水;3例為外傷性蛛網(wǎng)膜囊腫，5例形成腦穿通畸形。病變累及額葉17例,累及顳葉23例,累及頂葉7例。
　　本組患者入院后均行VEEG檢查，采用美國Nicolet公司64導視頻同步長(cháng)程腦電圖，24小時(shí)實(shí)時(shí)記錄。腦電自動(dòng)分析系統對所檢測的高分辨腦電波進(jìn)行重建與分析，專(zhuān)業(yè)電生理分析人員進(jìn)行嚴格判讀，結合MRI確定癲癇病灶的部位。
　　3 術(shù)中定位及手術(shù)治療
　　根據術(shù)前評估選擇合理的手術(shù)入路進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，暴露皮層后用64導皮層腦電圖行皮層病灶探查，對于評估病灶涉及顳葉內側的患者同時(shí)行深部電極監測，進(jìn)一步確認病灶區域和手術(shù)切除區域。所有病例均在術(shù)前評估致癇灶及其周?chē)�記錄到高幅棘波、尖波和慢波。在保全患者重要的神�?jīng)功能的前提下，顯微外科手術(shù)下行病灶和(或)致癇灶的切除34例，對于病灶以顳葉為主者行前顳葉切除6例，對于海馬區存在大量棘波發(fā)放的同時(shí)行海馬切除術(shù)9例，而對于額顳葉大范圍的異常發(fā)放患者加行皮層熱灼14例。切除術(shù)后，再次行ECOG監測，術(shù)前監測的異常發(fā)放明顯減少或消失。
結 果
　　術(shù)后對切除的病灶和(或)致癇灶進(jìn)行病理學(xué)檢查，主要表現為大量膠質(zhì)細胞增生，神經(jīng)細胞固縮、減少，鈣化或血管異常改變，瘢痕形成，蛛網(wǎng)膜增厚等。術(shù)后均再次進(jìn)行VEEG監測，對比術(shù)前VEEG分析結果，顯示異常棘波消失或明顯減少者43例，4例與術(shù)前對比無(wú)明顯改變。術(shù)后47例手術(shù)患者除術(shù)前伴有的神經(jīng)功能異常外，4例出現短暫性的肢體偏癱，2例出現失語(yǔ)，均在出院時(shí)恢復好轉，其余41例未出現新發(fā)的神經(jīng)功能障礙表現。術(shù)后隨訪(fǎng)8個(gè)月～3年,按照Engel分級,Ⅰ級27例,Ⅱ級15例,Ⅲ級5例,無(wú)Ⅳ級患者。
討 論
　　腦外傷所致的癲癇是顱腦損傷后的嚴重并發(fā)癥之一, 通常認為與腦實(shí)質(zhì)損傷、顱內出血、凹陷骨折壓迫或局部腦組織缺血、水腫及生化改變密切相關(guān)，但具體形成的機制尚存在較大的爭議。特別對于晚期癲癇在傷后4周至數年乃至十幾年開(kāi)始出現, 臨床隨訪(fǎng)十分困難。對于顱腦外傷后癲癇形成的機制和危險因素已有大量的文獻研究，本文將不做重點(diǎn)討論。
　　1 手術(shù)適應證
　　對于對腦外傷病人是否需要使用預防性抗癲癇藥爭議頗大。國內江基堯等[2]研究表明采用常規預防性抗癲癇藥不能減少腦挫裂傷患者傷后癲癇發(fā)生率，顱腦損傷患者不應該常規采用任何預防性抗癲癇藥物。這一研究結果亦得到國外大型臨床研究中心的支持。
　　藥物治療在早期被認為是外傷性癲癇主要的治療方法, 特別對于早期外傷性癲癇，63%左右的病人在維持適當抗癇藥物治療下,發(fā)作能夠得到較為滿(mǎn)意的控制�？拱d癇藥物治療療程至少1～2年,若單一藥物不能控制癲癇發(fā)作,可聯(lián)合用藥,直至完全控制。然而，對于晚期外傷性癲癇以及藥物難以控制的癲癇發(fā)作的治療，仍是臨床面臨的重大課題，腦電監測下的手術(shù)治療成為目前解決這一難題的主要研究方向。研究表明顱腦外傷后晚期癲癇具有自然愈合的趨勢,部分病人于發(fā)病一年內有希望終止發(fā)作，且顱腦損傷常為多源性的, 手術(shù)盲目切除效果可能不理想，也可能會(huì )產(chǎn)生新的致癇灶或帶來(lái)新的神經(jīng)功能障礙[3]。結合本組研究的47例顱腦外傷后癲癇患者，我們認為對于難治性顱腦外傷后癲癇患者的手術(shù)指征主要有：(1)單側難治性外傷性癲癇，表現為復雜部分性癲癇或繼發(fā)全身性癲癇，抗癲癇藥治療(包括聯(lián)合用藥)無(wú)效，每月平均發(fā)作超過(guò)4次，療程達2年以上;(2)經(jīng)CT或磁共振(MRI)、功能磁共振(fMRI)、磁共振波譜(MRS)或正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)等檢查有陽(yáng)性發(fā)現，確認致癇灶位于一側，且與臨床表現和(或)腦電監測結果大致符合;(3)未合并嚴重精神和認知障礙;(4)術(shù)后不會(huì )引起新的神經(jīng)功能障礙。同時(shí)向患者及監護人說(shuō)明治療目的和手術(shù)可能的風(fēng)險和并發(fā)癥，并患者和監護人的同意。本組47例顱腦外傷后難治性癲癇患者均達到以上手術(shù)標準。
　　2 手術(shù)治療
　　術(shù)前評估是外傷性難治性癲癇手術(shù)治療的重要一環(huán)，主要包括電生理和影像學(xué)檢查[4]。本組47例患者均接受頭部MRI檢查，其中31例呈局限性腦軟化灶表現;8例有局限性腦萎縮，4例伴有腦積水;3例為外傷性蛛網(wǎng)膜囊腫，5例形成腦穿通畸形。病變累及額葉17例,累及顳葉者23例,累及頂葉者7例。同時(shí)行VEEG監測，結果顯示45例在外傷病灶周?chē)�及同側記錄到異常癲癇樣放電，2例表現為傷側慢波及輕度異常(術(shù)中ECOG證實(shí)記錄到病灶周緣的異常放電，但影像學(xué)表現及臨床癥狀特征相符，故亦進(jìn)行了手術(shù)治療)。研究表明術(shù)前僅進(jìn)行單項的檢查評估，對于致癇灶的評估及定位的準確率僅有61

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