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談外傷性脾破裂的選擇性非手術(shù)治療體會(huì )
摘要： 目的：總結對外傷性脾破裂做選擇性非手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗和教訓。方法：回顧性分析2002年—2008年從外傷性脾破裂病例中選擇性非手術(shù)治療18 例的臨床資料。結果：18 例通過(guò)B超或CT檢查確診為外傷性脾破裂經(jīng)非手術(shù)治療，16 例成功治愈，2 例中轉手術(shù)治療。結論：外傷性脾破裂的選擇性非手術(shù)治療是一種比較安全有效的治療手段。關(guān)鍵詞： 脾破裂 非手術(shù)治療 適應證
脾臟是腹腔內最易因外傷而發(fā)生破裂的臟器。近年來(lái)，隨著(zhù)交通事故的增多，發(fā)病率明顯上升。對脾破裂的治療觀(guān)念在不斷變化，不少學(xué)者主張對外傷性脾破裂選擇性采用非手術(shù)治療，以保留脾功能。2002年—2008年期間從收住的外傷性脾破裂病例中選擇性非手術(shù)治療18 例，現將治療體會(huì )報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共18 例，其中男12 例，女6 例，年齡12～40 歲。就診時(shí)間：最快為傷后20 min，最遲達72 h。致傷原因：交通事故16 例，斗毆1 例，墜落傷1 例，其中合并有顱腦損傷3 例，合并有四肢損傷2 例，合并腎挫傷1 例，合并有肋骨骨折2 例，合并有骨盆骨折1 例。本組病例均為腹部閉合性損傷，均有不同程度的左上腹痛及壓痛。入院時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩定者8 例，6 例經(jīng)快速輸液、5 例輸血400～600 mL后血液動(dòng)力學(xué)恢復穩定。治療前均經(jīng)B超或CT檢查明確診斷，除3 例為被膜下破裂外其余均為真性破裂，脾損傷程度按照我國脾破裂Ⅳ級分級法，均為Ⅰ級。
1.2 治療方法
絕對臥床休息1～2周，留置導尿，預防便秘；禁食、持續胃腸減壓以減輕腹壓，一般在1周后正常通氣的情況下即可解除胃腸減壓改進(jìn)流食；對入院時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩定者一般不輸血，只快速補液維持水電平衡，同時(shí)做好輸血準備；嚴密觀(guān)察生命體征和腹部體征，定期作B超或CT檢查，對腹腔情況難以準確判斷的患者，采用腹腔穿刺置雙管持續性灌洗；動(dòng)態(tài)檢測血紅蛋白、血細胞比容和尿量情況；適當應用止血藥和抗生素。
2 結 果
本組有1 例在采用腹腔穿刺置雙管持續性灌洗中發(fā)現合并空腔臟器損傷，1 例(被膜下破裂)在保守治療過(guò)程中，由于過(guò)早下床活動(dòng)突然增加腹壓導致遲發(fā)性脾破裂而中轉手術(shù)外，其余均非手術(shù)治療成功，平均住院14 d。16 例保守成功患者，出院時(shí)均做B超或CT檢查，脾內無(wú)血腫或膿腫，傷后3個(gè)月B超和CT復查，提示脾臟形態(tài)、大小基本正常，說(shuō)明已經(jīng)愈合。隨訪(fǎng)1年無(wú)1 例出現并發(fā)癥。
3 討 論
外傷性脾破裂主要依據外傷史和內出血的臨床表現，結合現代醫學(xué)的先進(jìn)檢查手段如B超、CT等，診斷并不困難。傳統的治療方法認為，脾實(shí)質(zhì)甚脆弱，不能施行縫合、修補，脾破裂的診斷一經(jīng)確立，應以施行脾切除為宜［1］。隨著(zhù)現代醫學(xué)對脾功能的深入研究，治療手段已由最初的“隨意切脾”階段、隨后的“非選擇性保脾”階段，以至發(fā)展到今天的“選擇性保脾”階段，保脾觀(guān)念已基本達成共識。人們逐漸認識到，作為機體最大的免疫器官，脾臟在許多疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著(zhù)重要作用。脾切除術(shù)后兇險性感染(OPSI)是脾臟免疫功能的有力證據；脾臟原發(fā)性腫瘤發(fā)生率較低的特點(diǎn)也說(shuō)明脾臟的抗腫瘤功能；文獻報道因脾外傷行脾切除的患者，其心腦血管栓塞性疾病的發(fā)病率明顯高于非切脾組［2］。研究還表明，脾臟損傷后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾臟損傷一般多為垂直的段間破裂，脾門(mén)大血管破裂較少，大多不與斷間血管相連，因此，短時(shí)間內就可以自行止血［3］。在臨床實(shí)際工作中也經(jīng)常見(jiàn)到傷后血壓平穩的患者，在剖腹探查時(shí)發(fā)現脾裂傷處出血已停止且有血凝塊覆蓋。這一特點(diǎn)，為脾破裂選擇性做非手術(shù)治療提供了理論依據。因此，對于外傷性脾破裂，在遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，非手術(shù)治療顯得必要、可行。
關(guān)于脾破裂非手術(shù)治療的適應證目前尚無(wú)統一標準，總結臨床工作經(jīng)驗并結合近幾年文獻資料，認為只要在嚴格掌握脾破裂手術(shù)適應證前提下，按照下列情況選擇治療對象較為安全：第一，入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)較穩定，或經(jīng)過(guò)快速輸液、少量輸血(400～600 mL)以后血流動(dòng)力學(xué)恢復穩定者。一般就診距受傷時(shí)間越長(cháng)，血流動(dòng)力學(xué)穩定者，安全系數越大。但對受傷時(shí)間超過(guò)48 h才出現腹部癥狀，檢查診斷為延遲性脾破裂者，不宜選擇非手術(shù)治療。第二，從脾臟損傷的分級程度上選擇(我國第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì )，天津，2000年制訂的Ⅳ級分級法)［4］，對Ⅰ級可采取非手術(shù)治療，對Ⅱ級損傷早期在嚴密觀(guān)察的情況下可適當考慮。第三，無(wú)合并其他空腔臟器損傷者。第四，對50 歲以上患者，原則上不選擇非手術(shù)治療，因年齡大，脾臟結構老化，保守治療風(fēng)險性增加。第五，對于合并其他臟器損傷(顱腦、胸部)的患者，過(guò)去文獻報道認為不適合，認為這類(lèi)患者直接反應出腹部體征變化時(shí)較遲鈍，B超和CT對空腔臟器的損傷診斷準確性不敏感，易誤診［5］。對這類(lèi)患者采取腹腔穿刺置雙管(上入下出)持續灌洗的方法，通過(guò)動(dòng)態(tài)肉眼觀(guān)察引流液體的顏色和實(shí)驗室檢查結果，全程監控疾病轉歸，效果滿(mǎn)意。本組有3 例合并顱腦損傷的患者采取此法安全保守治療成功，1 例早期發(fā)現合并空腔臟器損傷中轉手術(shù)。因此，對是否存在合并傷不一定影響治療選擇。
由于脾破裂發(fā)生多為急診，重則可導致失血性休克而危及生命。接診后一定要對患者的受傷時(shí)間、受傷經(jīng)過(guò)、傷情嚴重程度進(jìn)行綜合分析和評價(jià)，一旦決定選擇非手術(shù)治療，就要嚴密制定治療方案，醫護配合，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情變化，若出現血壓下降或血紅蛋白、血細胞比容進(jìn)行性下降、脈搏加速，則提示存在活動(dòng)性出血的可能，需結合相關(guān)檢查決定是否立即中轉手術(shù)。定期反復腹部體征檢查，若出現腹膜刺激癥狀進(jìn)一步加劇，高度懷疑空腔臟器破裂時(shí)，應立即中轉手術(shù)治療。對腹腔情況難以作出準確判斷且又不能決定立即手術(shù)者，可采取腹腔穿刺置雙管持續灌洗的方法，對疾病的診斷、鑒別診斷及治療轉歸不失為一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。治療期間絕對臥床休息1～2周，防止各種可能引起腹壓增高的因素。本組有1 例患者由于不習慣床上排便，下地活動(dòng)過(guò)早，排便用力不當造成遲發(fā)型脾破裂而中轉手術(shù)，應視為教訓。治療過(guò)程中應適當使用抗生素，預防出現膈下膿腫和脾膿腫�；颊叱鲈簳r(shí)應告知3個(gè)月內避免從事體力勞動(dòng)，定期門(mén)診復查。
總之，對于外傷性脾破裂，原則仍應是按照搶救生命、糾正休克、中止出血、保留器官和恢復器官功能
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