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探析重型肝炎中醫證型辨證標準
摘要：目的初步建立重型肝炎中醫證型辨證標準。方法選擇2005-06～2007-06于廣西中醫學(xué)院第一附屬醫院等4家醫院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用臨床流行病學(xué)和醫學(xué)統計學(xué)方法,研究建立重型肝炎中醫證型辨證標準。從多角度實(shí)現變量的篩選和證候標準的制定,為該病的中醫證型辨證確定較可靠的依據。結果八十多個(gè)癥狀條目經(jīng)6種方法篩選,最后保留42個(gè)對重型肝炎9個(gè)證型有意義的變量。3種及以上方法都被選擇“ ”的可被納入證候標準。結論該研究所建立的重型肝炎證型辨證標準與中醫理論和臨床實(shí)際情況有較好的一致性。關(guān)鍵詞：重型肝炎； 辨證規范化； 中醫證型
中醫辨證的證候診斷是由特定的癥狀、舌象、脈象組成的，屬定性的“軟指標”范疇，傳統證型證候診斷標準主要來(lái)自部分專(zhuān)家討論和集體研究。20世紀80年代以來(lái)應用臨床流行病學(xué)方法開(kāi)展證候標準研究，因研究方法不盡成熟和樣本量等問(wèn)題，結論一直有爭論。本研究從臨床流行病學(xué)和醫學(xué)統計學(xué)方法的角度，通過(guò)對重型肝炎證型證候標準的研究，從方法學(xué)進(jìn)行探討，為重型肝炎的證候標準提供依據。
1 方法及步驟
1.1 證候調查表的編制
1.1.1 癥狀、體征的規定由有關(guān)專(zhuān)家、教授、醫師組成研究小組,廣泛參考國內重型肝炎證型與證候有關(guān)的癥狀，初步提出包括主癥(身黃、目黃、尿黃)、腹脹腹痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、體力下降、出血傾向、神志改變、二便、舌脈等幾方面變化的八十多個(gè)條目，對癥狀、體征的測量和量化等級做了明確的規定。
1.1.2 證型證候標準的確定參照廣西中醫肝病治療中心與湖南國家肝病中醫藥治療中心單病種質(zhì)量目標管理討論稿制訂。前3個(gè)中醫證型［毒熱熾盛型、熱毒入營(yíng)（血）型、熱入心包（痰熱閉神型）］最早見(jiàn)于《肝炎論治學(xué)》［1］，第4個(gè)證型（濕濁蒙蔽痰迷心竅型）見(jiàn)于《中醫傳染病學(xué)》［2］，第5個(gè)證型（寒濕發(fā)黃型）見(jiàn)于《中醫肝膽病學(xué)》［3］。其它：凡入選病例不能按上述5個(gè)證型辨證時(shí)，先參照1997年國家標準《中醫臨床診療術(shù)語(yǔ)》中證候標準歸納證型，若失敗則參照毛德文等［4］關(guān)于病證結合模式執行。
1.2 研究對象選擇選擇2005-06～2007-06間，就診于廣西中醫學(xué)院第一附屬醫院、廣西中醫學(xué)院附屬瑞康醫院、廣西北海市第二人民醫院及廣西扶綏縣中西醫結合醫院肝病科住院486例病例。全部病例經(jīng)理化、影像學(xué)檢查，確診為重型肝炎患者。排除兼有其他臟器有嚴重疾病者,符合條件者共412例。
用“相對辨證標準”對160名重型肝炎患者進(jìn)行預調查和證型辨證。流行病學(xué)調查結果是由4位高年資的副主任醫師逐一訪(fǎng)問(wèn)受試者并填寫(xiě),對部分不典型病例的辨證,由研究小組討論后確定。本研究共確定412人數據資料。經(jīng)辨證分型： 毒熱熾盛型86例，熱毒入營(yíng)（血）型47例，熱入心包（痰熱閉神）型43例，濕濁蒙蔽（痰迷心竅）型21例，寒濕發(fā)黃型21例，濕熱蘊結型51例，瘀血發(fā)黃型46例，脾腎陽(yáng)虛型23例，其他型74例。
1.3 建立證型證候標準的方法
1.3.1 證候標準建立的原則［5～7］①代表性：即應較全面地包含某類(lèi)證型的常見(jiàn)癥候群情況。②特征性：某些癥狀體征的出現，提示很大的可能是某類(lèi)證型。③可操作性：癥候群項目不能太多，鑒別作用小的變量無(wú)必要在標準中。
1.3.2 變量篩選及方法本次研究證型辨證的變量有80項，因此應剔除對鑒別作用小的變量。①因子分析:對各癥狀體征變量做因子分析，并做最大方差旋轉，得到各變量因子的載荷系數，因子載荷系數≥0.5 的變量，認為是對證型分類(lèi)貢獻大的變量；②數據挖掘技術(shù)中決策樹(shù)分析：用已知證型分類(lèi)做Y 和各癥狀體征為X ，采用決策樹(shù)分析方法，篩選出對證型分類(lèi)貢獻大的變量,通過(guò)比較訓練集和校驗集樣本數據的分類(lèi)，決策樹(shù)篩選的變量對不同證型正確分類(lèi)為91.54%和85.43% ，說(shuō)明篩選的變量對證型的辨證有意義；③單因素χ2檢驗：用已知證型分類(lèi)與各癥狀、體征做單因素的χ2檢驗，如 P
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