- 相關(guān)推薦
普通交班記錄改為點(diǎn)式實(shí)時(shí)病情記錄的探討
【摘要】 為了探索一種適合我國國情且符合法律要求的護理病情記錄，當前我院推行點(diǎn)式實(shí)時(shí)護理記錄，通過(guò)一年的實(shí)踐表明改進(jìn)后的護理病情記錄具有實(shí)用性，能將護理工作中觀(guān)察到的病情變化、處理措施效果評價(jià)隨時(shí)隨地的記錄下來(lái)，可不受班次、時(shí)間的限制，運用多個(gè)時(shí)間點(diǎn)按時(shí)間的先后順序及時(shí)、真實(shí)的記錄，能充分體現護理行為，加強護士的工作責任心，提高護理質(zhì)量，增強法律效應，又能簡(jiǎn)化護理病歷書(shū)寫(xiě)，減少護士書(shū)寫(xiě)交班的時(shí)間，是行之有效書(shū)寫(xiě)方法。
【關(guān)鍵詞】 護理交班 病情記錄 護理程序
護理病情記錄是住院病人醫療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過(guò)程，反影了病人病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應[1]。當前我院為了適應國家衛生部要求的護理文件書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)、準確、完整，通過(guò)一年的實(shí)踐，表明改進(jìn)后的護理病情記錄具有實(shí)用性，現對腎三區實(shí)行交班改革報告如下，供同行們探討。先談?wù)勔酝f的交班記錄模式：
1 傳統護理病情記錄的缺陷
1.1記錄的重復性、分散性、浪費性
每位病人入院后如一般情況好，采用一般護理記錄單，每班都要寫(xiě)“患者精神好，胃納佳，呼吸平順，無(wú)訴特殊不適”，限于三個(gè)班次為時(shí)間段書(shū)寫(xiě)，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事無(wú)大小三班都必須寫(xiě)，這些看似專(zhuān)業(yè)的描述，如每班都重復這樣寫(xiě)既浪廢紙張、浪廢時(shí)間，有又沒(méi)體現出問(wèn)題及措施。如遇上病人發(fā)熱：體溫達到或超過(guò)38℃；病情加重，醫生告重病通知；血壓不穩定需心電血壓監護者，就必需改為特殊護理記錄單，而原來(lái)未寫(xiě)完的一般護理記錄單就要寫(xiě)“以下空白”字樣，等病情穩定、體溫、血壓降致正常后又必須在特殊護理記錄單上寫(xiě)上“以下空白”而轉為一般護理記錄單，反復的轉換造成紙張的浪費；如要看生命體征等變化只能查閱體溫單，一般護理記錄單無(wú)法祥細記錄其它觀(guān)察指標。這樣的記錄既重復、分散、浪廢而又沒(méi)有真正體現出病情的變化。
1.2記錄的回顧性、不及性
傳統的護理記錄是由專(zhuān)門(mén)負責寫(xiě)交班的主班護士，在下班前完成，利用回顧性小結的型式總結本班發(fā)生的病情變化及處理措施，這既沒(méi)有按時(shí)間的先后順序又沒(méi)有及時(shí)記錄，并且容易漏記，如發(fā)生醫患糾紛需馬上封存病歷就存在隱患。
為了提高護理質(zhì)量，將與護理工作有關(guān)的信息形成有價(jià)值的、整體的、連續性的、體現護理程序的、具備法律依據的記錄，從2009年7月以來(lái)，我們結合本區的實(shí)際情況，對護理過(guò)程記錄進(jìn)行了改進(jìn)。在實(shí)施過(guò)程中結合廣東科技出版設出版的《臨床護理文書(shū)規范》（專(zhuān)科篇）的要求進(jìn)行了必要的補充，取得了較好的效果。點(diǎn)式實(shí)時(shí)護理記錄順利進(jìn)入了病歷。
2 現將具體做法介紹如下
2.1確定點(diǎn)式實(shí)時(shí)病情記錄的內容：
進(jìn)行護理過(guò)程記錄的病人包括:新入院病人、一級護理以上的病人、術(shù)前1天的病人和術(shù)后第1日的病人、術(shù)中病人、有侵入性特殊檢查和治療的病人、有病情變化的病人必須書(shū)寫(xiě)護理過(guò)程記錄。護理過(guò)程記錄的內容包括:病人主訴不適的癥狀、感覺(jué)；所觀(guān)察到、檢查到的病人的病情及其變化、各種疾病初期癥狀、體征及合并癥的先兆；各器官功能出現障礙的癥狀與體征；與病人健康和舒適的有關(guān)行為、征象以及需要提供護理和通過(guò)護理手段能解決的病人存在的問(wèn)題、實(shí)驗室檢驗報告；依據主、客觀(guān)資料，護理人員所做的評估；通過(guò)評估確定病人護理措施；護理措施的效果評價(jià)；護士執行的重要的治療、用藥；治療后的心理與生理反應及效果評價(jià)；健康教育的主要內容和效果；情緒特別不穩定、重度焦慮不安、過(guò)度沮喪等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；病人請假外出及返回病房的時(shí)間及當時(shí)的病情；病人經(jīng)解釋及勸導后，仍拒絕接受的檢查、治療和護理；病人有關(guān)情況報告醫生和醫生的處理等。無(wú)特殊事件、無(wú)不適病人可不寫(xiě)，省去了“無(wú)訴特殊不適”也需班班書(shū)寫(xiě)的繁瑣。
2.2調整護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間及場(chǎng)所
護理病情記錄不是交班記錄，不應在交接班前以小結的形式書(shū)寫(xiě)，經(jīng)改革后的病情記錄是隨時(shí)隨地記錄。
隨時(shí)：同一患者在同一責任護士班次可出現多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，以時(shí)間點(diǎn)的方式記錄而不是以時(shí)間段記錄，反映病情的動(dòng)態(tài)變化、護士的措施跟進(jìn)及效果評價(jià)。隨地：隨著(zhù)書(shū)寫(xiě)記錄的時(shí)間為點(diǎn)式記錄的改變后書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所也跟著(zhù)轉移，以往的辦公室書(shū)寫(xiě)改為如今的“流動(dòng)護理工作站”，工具車(chē)前移到病房或任何護理工作的場(chǎng)所，如發(fā)現病情變化及時(shí)記錄，醫生開(kāi)立的臨時(shí)醫囑及時(shí)執行，執行后及時(shí)記錄，經(jīng)治療護理后癥狀好轉或欠佳后也即時(shí)評估記錄。
2.3書(shū)寫(xiě)的格式改變
現今使用的“護理病情記錄單”融合了原來(lái)的“一般患者護理記錄單”和“危重患者護理記錄單”，適用于腎專(zhuān)科收治的所有患者，因此在普通患者和危重患者之間不必轉換，減少了轉換書(shū)寫(xiě)的工作程序以及紙張的浪費。記錄單的內容包括眉欄、日期、時(shí)間、生命體征、空格欄、特殊病情記錄。生命體征部分如血壓，單位為mmHg，在項目欄的下方注明，測得數值直接在相應的表格填上數據即可，不需要填寫(xiě)數據單位，如測得的血壓值為120/80mmHg，就在相應的位置填120/80即可。對于表格中未列出的觀(guān)察項目，可于空格欄處添加，填寫(xiě)仍遵循上述規定。如患者要記24h出入量時(shí)，在空格欄中寫(xiě)出尿量、大便、口服、補液等觀(guān)察項目并注明單位，在相應的欄填上數值即可。如大便顏色或尿色有異�？稍�“特殊情況記錄”欄記錄具體顏色、性狀、處理措施、效果評價(jià)。
2.4明確權限和職責
在護理病情記錄的過(guò)程中，我們按照《臨床護理文書(shū)規范》要求“誰(shuí)執行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責”的制度，但如果在緊急救護狀態(tài)下，無(wú)法記憶多項急救過(guò)程時(shí)，可請他人先立稿，再由執行者在搶救后6小時(shí)內補記。這有利于護士明確權責，健全法律意識，以及提高護理質(zhì)量。
3 體會(huì )
3.1反映了病情的動(dòng)態(tài)變化，體現了進(jìn)行連續不斷的護理、評估的實(shí)際記錄。
如今的病情記錄是以時(shí)間點(diǎn)為記錄，一個(gè)班次如病人有病情變化，需及時(shí)記錄病情及處理方法、效果評價(jià)。這就可出現多個(gè)時(shí)間點(diǎn)而不是以往的以班次形式寫(xiě)小結。
3.2簡(jiǎn)化了護理程序，減少了紙張浪費，減少了書(shū)寫(xiě)交班時(shí)間。
將原來(lái)的“一般護理記錄單”和“危重患者護理記錄單”合二為一，改變了在“一般患者”和“危重患者”之間需要轉換文書(shū)表格的問(wèn)題，設計出的“護理病情記錄單”每個(gè)時(shí)間點(diǎn)都可記錄生命體征，并可在空格欄增加專(zhuān)科項目、特殊觀(guān)察項目，如觀(guān)察指標相同，可直接在觀(guān)察項目欄打“√”即可，這簡(jiǎn)化了書(shū)寫(xiě)交班的程序，減少了書(shū)寫(xiě)交班的時(shí)間，并且護理記錄可一目了然，可看出生命體征、出入液量、吸氧濃度及血氧飽和度等的變化。
3.3提高護士的臨床護理專(zhuān)業(yè)水平
“護理文書(shū)能夠真實(shí)記載和體現護士專(zhuān)業(yè)核心能力是護士的護理理論、知識與技能在臨床護理實(shí)踐中綜合運用的體現”［2］，護士以實(shí)時(shí)、點(diǎn)式記錄客觀(guān)資料，直接反映患者病情變化，提出解決問(wèn)題的方法和措施，啟發(fā)護士的臨床思維和分析判斷能力，及進(jìn)評價(jià)患者護理效果，不斷的總結和改進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，更是護士運用科學(xué)的護理程序的綜合反映。因此，運用實(shí)時(shí)、點(diǎn)式記錄可提高護士的臨床護理專(zhuān)業(yè)水平。
3.4維護了臨床護理文書(shū)的法律效應
臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則為“客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰、動(dòng)態(tài)、不重復記錄”［3］由于現行的“護理記錄單”實(shí)行“點(diǎn)式、實(shí)時(shí)記錄”為隨時(shí)隨地實(shí)時(shí)的記錄，書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，記錄連續的護理過(guò)程，能充分體現“客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)、簡(jiǎn)明扼要”的特點(diǎn)，更能真實(shí)反映病情的動(dòng)態(tài)變化，體現連續的護理行為，所以更具法律效應。
參 考 文 獻
[1]楊巧玲，鄧家忠.住院病人醫療文件記錄在產(chǎn)科護理工作中的應用[J].中華護理雜志，2002，37(3):209.
[2]陳偉菊，彭剛藝.臨床護理文書(shū)規范（專(zhuān)科篇）[M].廣州：廣東科技出版社，2009：376.
[3]陳偉菊，彭剛藝. 臨床護理文書(shū)規范（專(zhuān)科篇）[M].廣州：廣東科技出版社，2009：4.
【普通交班記錄改為點(diǎn)式實(shí)時(shí)病情記錄的探討】相關(guān)文章：
雷暴記錄與編報的技巧03-07
探討仿真計算機與實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò )技術(shù)12-03
基于PIC單片機的便攜式測試記錄儀設計03-18
運用UML分析設計占先式實(shí)時(shí)內核03-18
基于嵌入式操作系統VxWorks的SCSI硬盤(pán)高速記錄系統03-18
淺談護理記錄檢查簿在提高精神科護理記錄質(zhì)量中的具體作用03-08
畢業(yè)論文答辯記錄范文02-15
新型的數據記錄系統設計方案03-18