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全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)治療退變性腰椎側凸
畢業(yè)論文作者：李寶俊 韓建軍 丁文元 海涌 申勇 董玉昌,張為
【摘要】 ［目的］評價(jià)采用全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)退變性腰椎側凸的臨床療效。［］回顧性本院從2001年1月～2005年1月收治的退變性腰椎側凸患者54例。共計分為2組，甲組15例，乙組39例，甲組未行椎間融合單純行PLF手術(shù)，乙組采用椎間融合行PLIF技術(shù)。其中男性23例，女性31例，對其臨床資料進(jìn)行比較，分析退變性腰椎側凸的矯正效果、并發(fā)癥和隨訪(fǎng)結果。［結果］全部病例都獲得了臨床隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間平均2.1年，疼痛緩解率為31％和75％,臨床癥狀改善率75％和80％。術(shù)后并發(fā)癥包括矯正效果丟失1例，但無(wú)椎間隙塌陷、椎間融合器移位、斷釘斷棒等發(fā)生。［結論］后路全節段椎弓根內固定矯形和椎間融合內固定術(shù)是治療退變性腰椎側凸的有效方法之1。
【關(guān)鍵詞】 腰椎； 退變； 側凸； 手術(shù)治療； 全節段椎弓根螺釘內固定矯形術(shù)
退變性腰椎側凸又稱(chēng)為De Novo型脊柱側凸，患者發(fā)病年齡高，往往同時(shí)合并有骨質(zhì)疏松、椎間盤(pán)退變、椎管狹窄等復雜情況。手術(shù)治療的過(guò)程中需要兼顧手術(shù)矯形和椎管及其神經(jīng)根管的減壓。如果單純進(jìn)行手術(shù)矯形臨床效果欠佳〔1〕。國內外對該病的比較多〔2〕。作者從2001年開(kāi)始使用全節段椎弓根螺釘固定矯形和選擇性椎間融合術(shù)治療退變性腰椎側凸取得了很好的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 1般資料
2001年1月～2005年1月本科手術(shù)治療54例退變性側凸患者,其中男23例,女31例；平均年齡52.3歲(41～76歲),患者均以嚴重的下腰痛主訴就診，于站立、坐位及行走時(shí)疼痛明顯。經(jīng)過(guò)非甾體類(lèi)抗炎藥物類(lèi)藥物正規治療2周未緩解，行腰椎正側位及腰椎MRI檢查，明確退變性腰椎側凸的診斷后收住院。
35例(64.8%)的患者有神經(jīng)源性間歇性跛行,平均行走距離為400 m，36例(66.7%)有1側或者雙側下肢的放射痛表現，MRI上證實(shí)有椎間盤(pán)突出癥的表現。術(shù)前Cobb’s角平均43°(8°～73°)。40例（74.1%）的患者為腰椎右側彎。所有患者的頂椎都位于L1～3之間，其中位于L1者6例（11.1%）,L2者23例（42.6%），L3者25例（46.3%），X線(xiàn)片示正側位上均存在明顯的退變性改變的表現。無(wú)合并椎體壓縮骨折的病例。
54例患者分為2組,甲組為術(shù)前Cobb’s角大于20°者共15例,手術(shù)主要針對脊柱側凸的矯形，該組患者術(shù)前并未表現出明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，手術(shù)單純行后路矯形固定，未進(jìn)行椎間融合減壓。第2組病例為術(shù)前Cobb’s角小于20°者且伴有退變所帶來(lái)的椎管及神經(jīng)根管狹窄、椎間盤(pán)突出的表現，共39例。手術(shù)除了行椎管及神經(jīng)根管減壓外同時(shí)行椎間及小關(guān)節融合、長(cháng)節段側彎矯正術(shù)以加強脊柱穩定性。
1.2 手術(shù)方法
手術(shù)取常規后正中切口,切口從T12至S1，約25 cm，切開(kāi)并清晰顯露L1～5的棘突、椎板、韌帶、關(guān)節囊等后方附件。顯露后分別從L1～5行雙側的椎弓根螺釘植入，C型臂X線(xiàn)機透視確認螺釘的位置無(wú)誤。單純行PLF組不進(jìn)行減壓，直接矯形手術(shù)。PLIF手術(shù)組在矯形以前進(jìn)行減壓。
根據MRI，對椎管狹窄部位行全椎板減壓，徹底松解受壓神經(jīng)根。作者在凹側曲線(xiàn)處椎間隙靠椎間撐開(kāi)器的力量逐漸撐開(kāi);對于有側方移位者,先用力旋轉椎間撐開(kāi)器,靠其杠桿力量,在撐開(kāi)椎間隙恢復椎體有效高度同時(shí),矯正椎體側方移位。凸側利用預彎好弧度的棒進(jìn)行加壓和去旋轉以矯正側彎重建腰椎前凸,最后在凹側放置第2根棒,行節段性撐開(kāi)固定(已植入融合器的間隙加壓或原位固定)。對于椎體前后滑脫者,則按滑脫處理原則先盡可能用螺釘提拉復位,然后再植入椎體間融合器。螺釘固定完畢后用骨鑿去皮質(zhì)化，沿后外側小關(guān)節和橫突,顯露松質(zhì)骨界面行橫突間自體植骨融合。
所有患者術(shù)后單側或者雙側放置引流管，24～48 h后拔除，術(shù)后常規給予抗炎脫水和止血治療。臥床2～4周，佩戴腰圍逐步下地活動(dòng),根據手術(shù)及術(shù)后情況指導進(jìn)行康復功能鍛煉。
54例中10例使用中華長(cháng)城經(jīng)椎弓根內固定系統，21例使用Tri-Fix內固定系統，13例使用ISOLA系統，5例使用Mossmiami系統,14例使用其他系統。固定節段:L1～S1節段19例,L1～5節段32例,T12～S1節段2例,T11～L5節段1例。132個(gè)椎間隙使用包括BrantiganI/F碳纖維融合器和Vigor等椎間融合器。其中L2、3間隙32例,L3、4間隙34例,L4、5間隙36例,L5S1間隙30例。
1.3 隨訪(fǎng)、評估和統計學(xué)處理
采用VAS對患者的疼痛緩解率進(jìn)行評估，收集患者手術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、出血量等數值進(jìn)行臨床比較�；颊叩呐R床癥狀改善率方法是根據日本矯形外科協(xié)會(huì )（JOA）的腰椎評分指數進(jìn)行測評。臨床癥狀改善率＝（術(shù)前JOA評分-術(shù)后JOA評分）/（27-術(shù)后JOA評分）×100％。
數值均以均數±標準差表示，使用SPSS 13.0統計軟件進(jìn)行統計學(xué)分析，對手術(shù)前后的數值進(jìn)行自身配對的t檢驗，P＜0.05為有統計學(xué)差異。2 結 果
術(shù)后兩組脊柱側凸Cobb’s角有明顯改善。矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的重建恢復并且保持了腰椎生理前凸。隨訪(fǎng)時(shí)間平均15個(gè)月(6～49個(gè)月)。疼痛緩解率為31％和75％,臨床癥狀改善率75％和80％（圖1、2），（表1～3）。
圖1患者，女，64歲，退變性腰椎側凸，側凸較輕，主要是椎間盤(pán)突出椎管狹窄的癥狀，采用PLIF手術(shù)行L2、3、L3、4、L4、5和L5S1椎間融合，L1、2由于椎間隙狹窄植入自體骨進(jìn)行椎間融合 圖1a.術(shù)前X線(xiàn)正位片，可見(jiàn)側凸較輕＜20°；圖1b.術(shù)前側位可見(jiàn)腰椎前凸存在，約為40°；圖1c.術(shù)后正位可見(jiàn)側凸矯正，約為10°；圖1d.術(shù)后側位可見(jiàn)腰椎前凸增加約為50° 圖2患者，女，55歲，退變性腰椎側凸，側凸較重，椎間盤(pán)突出的癥狀較輕，僅進(jìn)行L5S1椎間融合 圖2a.術(shù)前X線(xiàn)正位片，可見(jiàn)側凸為28°；圖2b.術(shù)前側位可見(jiàn)腰椎前凸存在，約為40°；圖2c.術(shù)后正位可見(jiàn)側凸矯正，約為15°，2d.術(shù)后側位可見(jiàn)腰椎前凸增加約為50° 表1 甲組15例患者術(shù)前、術(shù)后及其末次隨訪(fǎng)時(shí)冠狀面Cobb’s角和生理前凸情況（略）表3 兩組患者手術(shù)情況的比較（略）兩組比較未見(jiàn)明顯統計學(xué)差異;**兩組比較有統計學(xué)差異 甲組15例未出現椎弓根螺釘的拔出、斷裂等并發(fā)癥，乙組39例患者在隨訪(fǎng)時(shí)X線(xiàn)檢查發(fā)現所有融合器進(jìn)行的融合節段已經(jīng)愈合。沒(méi)有出現融合器的后退下沉移位等有關(guān)的并發(fā)癥。所有患者隨訪(fǎng)中期內矯正度數、椎間隙高度無(wú)丟失。
3 討 論
3.1 全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)的臨床
De Novo型脊柱側凸是指冠狀面上的側凸角度超過(guò)10°同時(shí)伴有嚴重的脊柱退變的疾病，多發(fā)于50歲的患者〔3〕，此類(lèi)患者1般都會(huì )有嚴重的的癥狀，包括疼痛、神經(jīng)功能喪失、冠狀面和矢狀面平衡的丟失等。關(guān)于是否采用手術(shù)進(jìn)行的爭論由來(lái)已久，1般認為其手術(shù)的指征包括側凸進(jìn)展加重，脊柱平衡性喪失，神經(jīng)性跛行，下腰痛較重非手術(shù)治療無(wú)法緩解等〔4〕。在選擇手術(shù)方法的時(shí)候需要考慮到畸形的柔韌度，冠狀面或者矢狀面的平衡能力，其他部位的脊柱的骨質(zhì)疏松等。此類(lèi)手術(shù)的并發(fā)癥相對較高，但是術(shù)后患者的效果往往較好。Pappou等〔5〕了骨質(zhì)疏松和退變性腰椎側凸的關(guān)系，作者對48例退變性腰椎側凸患者進(jìn)行骨密度測定，發(fā)現在骨質(zhì)疏松的人群中脊柱側凸的發(fā)病率為9.47%，且指出腰椎側凸的發(fā)生可以作為骨質(zhì)疏松的1個(gè)臨床標志。
全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)，是通過(guò)在腰椎的每個(gè)椎體植入椎弓根螺釘，通過(guò)螺釘的固定力量矯正脊柱腰彎畸形的方法。該方法適用于退變性腰椎側凸的患者，此類(lèi)患者往往合并有骨質(zhì)疏松，椎間盤(pán)突出和(或)椎管狹窄。此類(lèi)退變性腰椎側凸患者的Cobb’s角度較小，1般椎體旋轉程度輕，可在手術(shù)中先植入椎弓根螺釘，然后進(jìn)行椎體的減壓椎間融合和復位。
椎間融合的指征包括MRI上有腰椎間盤(pán)突出，硬膜囊和神經(jīng)根有壓迫表現者均需要行椎間融合。研究發(fā)現初次手術(shù)減壓不徹底的患者再次手術(shù)率約為7.7％，再次手術(shù)中需要適當擴大進(jìn)行椎間融合的指征。影像學(xué)上如果出現椎間盤(pán)退變的表現，需要行椎間融合〔6〕。本研究中共54例患者，其中行椎間融合的患者為39例，手術(shù)中行椎間融合的節段數目是158個(gè)，均行單個(gè)Cage融合。雖然行椎間融合組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量要比單純的PLF組患者高，但是兩組患者的術(shù)后癥狀改善率以及術(shù)后疼痛評分有統計學(xué)差異，提示椎間融合可以有效的改善患者的癥狀。
3.2 全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)的注意事項
全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)的手術(shù)過(guò)程中需要注意在減壓的時(shí)候保護神經(jīng)根，尤其是在手術(shù)中植入椎間融合器的時(shí)候，需要小心。使用神經(jīng)拉鉤、神經(jīng)剝離子以及使用絞刀破壞上下椎體的骨性終板結構和Cage植入進(jìn)行椎間融合時(shí)對神經(jīng)根進(jìn)行保護很有必要，以有效的減少神經(jīng)損傷的發(fā)生率。術(shù)中，植入椎間融合器后1定要術(shù)中定位，確認其位置合適。作者有3例手術(shù)過(guò)程中椎間融合器的位置植入過(guò)于靠前，術(shù)中給予取出，在前方植入自體骨后再次植入，手術(shù)后未見(jiàn)椎間融合器移位的并發(fā)癥。由于此類(lèi)患者中很少出現腰椎椎體的旋轉，在選擇椎間融合器角度的時(shí)候宜4°～8°，術(shù)前需要根據影像學(xué)的檢查結果進(jìn)行設計，選擇規格合適的椎間融合器。
Panagiotis等〔7〕回顧性研究了采用全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)治療腰椎管狹窄患者手術(shù)后功能的恢復情況。作者對41例患者進(jìn)行了長(cháng)達3.7年的隨訪(fǎng)研究，研究結果證實(shí)手術(shù)前后的VAS和ODI指數都有統計學(xué)上明顯的差異，提示自體骨融合技術(shù)具有很好的臨床療效。有作者對100例腰椎病變行椎間融合的TLIF的患者進(jìn)行了臨床研究，發(fā)現植骨融合率高達93％，臨床療效滿(mǎn)意率為80％，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。由于在手術(shù)過(guò)程中1般需要植入10枚左右的椎弓根螺釘，需于減壓前進(jìn)行椎弓根螺釘植入，因為減壓過(guò)程中可能會(huì )破壞正常的解剖結構，有礙于術(shù)中識別螺釘植入的位置。
3.3 退變性腰椎側凸融合范圍的選擇
退變性腰椎側凸的手術(shù)需要注意在選擇融合的范圍上，是否融合到S1，學(xué)者們仍有爭議。有學(xué)者指出如果L5S1椎間隙的高度正常，椎間盤(pán)沒(méi)有退變的表現，腰椎的生理前凸可以很好的維持的時(shí)候可以融合到L5〔8〕，保留L5S1的運動(dòng)功能可以很好的減少S1的應力，縮短手術(shù)時(shí)間，降低假關(guān)節的發(fā)生率。但是臨床上遇到的病例中很多都是同時(shí)合并有椎間盤(pán)的退變，目前大家普遍認為如果融合到L5椎體，L5S1椎間盤(pán)的應力負荷會(huì )增加，會(huì )誘導或者加重繼發(fā)性退變，導致該節段的后凸畸形、脊柱的前柱高度丟失、椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、退變性滑脫以及總體矢狀面的平衡丟失等等情況。目前認為有下列情況時(shí)需要融合到S1：（1）L5S1椎間盤(pán)嚴重退變；（2）L5S1脊柱滑脫；（3）L5S1椎間盤(pán)突出手術(shù)史；（4）退變性側凸范圍超過(guò)L5，即L5椎體在側凸的范圍之內，且不是端椎〔9〕。但是融合到S1的另外1個(gè)是假關(guān)節形成的發(fā)生率比較高，由于骨盆的活動(dòng)范圍較小，比較僵硬，且融合以后腰椎的活動(dòng)范圍亦較小，所以L(fǎng)5S1此時(shí)所受到的應力更加的集中。骨盆與骶骨具有10分緊密的連接，通過(guò)S1的2枚螺釘不能達到很好的腰骶融合效果〔10〕。假關(guān)節形成是導致該節段融合失敗的主要原因之1。
作者在臨床工作中采用全節段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)治療退變性腰椎側凸1般都選擇融合至L5，僅有21例融合到S1節段，主要還是擔心手術(shù)后假關(guān)節形成的并發(fā)癥情況，隨訪(fǎng)期內這些患者并未出現此并發(fā)癥，由于隨訪(fǎng)時(shí)間的關(guān)系不能說(shuō)明融合到S1的真實(shí)的臨床療效。有待進(jìn)1步的隨訪(fǎng)研究觀(guān)察其臨床療效。
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