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錢(qián)乙《小兒藥證直訣》臟腑病機的特點(diǎn)研究
【摘要】 錢(qián)乙總結其一生之兒科經(jīng)驗，提出小兒“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”的觀(guān)點(diǎn)，并發(fā)展了五臟病機理論，五臟各有所主，臨證中詳辨五臟虛實(shí);運用五臟生克制化分析臟腑關(guān)系，以此判斷病情輕重和預后轉歸;注重五臟與四時(shí)陰陽(yáng)結合，以判斷五臟氣之盛衰，注重天地自然對人體的影響在疾病中的作用。
【關(guān)鍵詞】 錢(qián)乙; 小兒藥證直訣; 臟腑病機
錢(qián)乙，字仲陽(yáng)，祖籍浙江錢(qián)塘，后先祖北遷，遂為鄆州人(今山東東平)。約生于北宋明道元年(公元1032年)，卒于政和三年(公元1113年)，終年8l歲。錢(qián)氏著(zhù)述較多，有《傷寒指微論》五卷、《嬰兒卷》百篇、《小兒藥證直訣》三卷。前二者已佚，后者由閻孝忠于宋宣和元年(公元1119年)根據錢(qián)氏診籍所輯而成。錢(qián)乙從醫40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，為兒科發(fā)展作出了突出貢獻，《四庫全書(shū)》盛贊其曰：“錢(qián)乙幼科冠絕一代”。錢(qián)氏對小兒生理病理特點(diǎn)都有深刻認識，他指出小兒生理特點(diǎn)為“五臟六腑，成而未全，全而未壯”;兒科疾病病機總特點(diǎn)為“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，并在臨證中以此作為兒科立法處治的指導準則。
1 五臟各有所主，虛實(shí)為綱
錢(qián)乙論治小兒疾病，從五臟虛實(shí)入手認識病因病機，把驚、風(fēng)、困、喘、虛等兒科常見(jiàn)病與五臟密切聯(lián)系起來(lái),具有鮮明的特色�！缎核幾C直訣》“五臟病”篇，對小兒常見(jiàn)疾病的臨床表現進(jìn)行五臟歸類(lèi)，如曰：“肝病，哭叫，目直，呵欠，頓悶，項急。心病，多叫哭，驚悸，手足動(dòng)搖，發(fā)熱飲水。脾病，困睡，泄瀉，不思飲食。肺病，悶亂哽氣，長(cháng)出氣，氣短喘息。腎病，無(wú)精光，畏明，體骨重。”此篇與“五臟所主”篇相得益彰，《小兒藥證直訣》“五臟所主”篇:“心主驚,實(shí)則叫哭,發(fā)熱,飲水而搖;虛則臥而悸動(dòng)不安。肝主風(fēng),實(shí)則目直,大叫,呵欠,項急,頓悶;虛則咬牙,多欠氣……。脾主困,實(shí)則困睡,身熱,飲水;虛則吐瀉,生風(fēng)。肺主喘,實(shí)則悶亂喘促,有飲水者,有不飲水者;虛則哽氣,長(cháng)出氣。腎主虛,無(wú)實(shí)也。惟瘡疹,腎實(shí)則變黑陷。”此二篇內容相互補充，“五臟病”篇是對“五臟所主”篇的概括和總結，“五臟所主”篇則以五臟虛實(shí)為綱，分別論述了五臟虛實(shí)所主病證的不同。五臟各有所主的病機理論貫穿于《小兒藥證直訣》全書(shū)。
在《小兒藥證直訣》中，涉及到的臟腑虛實(shí)病機有：肝旺，肝熱，肝風(fēng);心熱，心實(shí)，心虛熱，心旺;肺熱，肺旺，肺盛復有風(fēng)冷，肺虛熱，肺臟怯，肺亡津液，肺虛痰實(shí);脾臟怯，脾臟虛，脾臟冷，脾氣虛，脾微熱，脾虛驚;腎虛，腎怯，腎熱傳于膀胱;脾肺受寒，脾胃虛損，熱痰客于心胃，脾胃虛損，脾胃不和，脾胃虛，脾胃虛衰，胃中虛熱，胃虛，胃氣不和，胃冷虛，胃虛熱，胃實(shí)熱，胃冷等。大腸、小腸、膽、三焦等臟腑未曾涉及[1] �！缎核幾C直訣》收載了近40種疾病，大多數疾病與臟腑病變有關(guān)。
2 五臟生克制化，病有輕重
中醫理論建構時(shí)采用了五行學(xué)說(shuō)，五行之間存在著(zhù)有序的“相生”和“相克”的運動(dòng)變化，而且生克必須有制(限度)，才能達到生化不息的動(dòng)態(tài)平衡。五行學(xué)說(shuō)應用于中醫學(xué)，以五行配屬五臟，人以五臟為中心，聯(lián)系人體的各個(gè)器官組織，人體臟腑器官及其生理功能之間以“生克制化”來(lái)協(xié)調平衡;同樣，自然界各種事物以五行屬性歸類(lèi)，與人體相合，以“生克制化”協(xié)調人體內外環(huán)境之間的平衡與統一。因此，張介賓在《類(lèi)經(jīng)圖翼》中說(shuō)：“造化之機，不可無(wú)生，亦不可無(wú)制，無(wú)生則發(fā)育無(wú)由，無(wú)制則亢而為害。”五臟的生理功能之間是一個(gè)有機聯(lián)系的整體。因此，在病變時(shí)，當一臟有病，也可能累及他臟，甚至出現多個(gè)臟腑的一系列病變變化。
錢(qián)乙重視五臟虛實(shí)的辨別，同時(shí)重視五臟間的生克制化關(guān)系在疾病發(fā)生發(fā)展中的影響作用。他指出：“更當別虛實(shí)證。假如肺病又見(jiàn)肝證，咬牙多哈欠者，易治，肝虛不能勝肺故也。若目直，大叫哭，項急，頓悶者，難治。蓋肺久病則虛冷，肝強實(shí)而反勝肺也。視病之新久虛實(shí)，虛則補母，實(shí)則瀉子。”按照五行相生相克關(guān)系，金克木，肺病時(shí)見(jiàn)咬牙哈欠等肝虛之證，說(shuō)明肝木侮肺金之力尚不甚，故易治;若見(jiàn)肝實(shí)之證，肝木侮肺金，肺氣本虛，又遭肝木反侮，故難治。此僅為錢(qián)氏運用五臟生克制化診治小兒疾病之一斑，在《小兒藥證直訣》中多處反映了錢(qián)乙用五行生克乘侮關(guān)系推求病機，判斷病情輕重緩急以及推測預后好壞的思想�？偨Y而言，以五行生克制化來(lái)闡釋五臟之間的病變影響及相互傳變，可表現為相生異常和相克異常等幾個(gè)方面。
3 五臟分主于時(shí)，生死順逆
3.1 五臟分主四時(shí)肝為陰中之少陽(yáng)，其性屬木，故通于春氣;心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，其性屬火，通于夏氣;脾為至陰，其性屬土，通于長(cháng)夏之氣;肺為陽(yáng)中之少陰，其性屬金，通于秋氣;腎為陽(yáng)中之太陰，其性屬水，通于冬氣。五臟旺于四時(shí)，即肝旺于春，心旺于夏，脾旺于長(cháng)夏，肺旺于秋，腎旺于冬。臟氣旺盛于其所通應的時(shí)令，五臟之氣在其所主時(shí)令不旺反易受其他臟氣的制約。錢(qián)乙在運用五臟生克制化判斷疾病病情輕重和預后轉歸中，還有一個(gè)特點(diǎn)就是把五臟與四時(shí)陰陽(yáng)緊密聯(lián)系起來(lái)，以此判斷五臟氣之盛衰。如論五臟相勝輕重云：“肝病見(jiàn)秋，木旺肝強勝肺也。當補肺瀉肝。輕者肝病退，重者唇白而死。 ”[2]肝病出現于秋季，此時(shí)，肺金主令，肺氣本應旺盛，現肺金反被肝木反侮，若采取正確的治療措施補肺氣同時(shí)瀉肝氣，病情輕者則病退，若治療后不見(jiàn)起色，說(shuō)明肺氣即使在主令之時(shí)亦極虛，補肺瀉肝已無(wú)效，肺色白，肺臟色現而亡，故唇白而死�！缎核幾C直訣》卷下有一則醫案[2] ，記載了錢(qián)乙運用五臟生克制化結合五臟主時(shí)判斷患兒病情的情況。東都藥鋪杜氏子五歲，病嗽，時(shí)醫以諸下法治之，其肺即虛而嗽甚，至春三月尚未愈，乃召錢(qián)乙視之，其時(shí)患兒面青而光，嗽而喘促哽氣，又時(shí)長(cháng)出氣。錢(qián)乙分析認為，春三月，肝主令，肝氣旺盛，肺氣虛衰之時(shí)，久病咳嗽，肺氣虛弱，又遭屢下，脾氣虛，母病及子，肺氣更虛，時(shí)值春三月，肝氣大旺，肝木侮肺金，肝大旺而肺虛絕，肺病不得其時(shí)而肝勝之。治療當以瀉肝補肺，錢(qián)乙三瀉肝三補肺，但即便如此，仍肝病不退，肺虛依舊。故錢(qián)乙指出此病預后差，若在春夏，十難救一;若病于秋，十救三四，因秋季，肺金當令，肺氣大旺，尚有一線(xiàn)生機。
以上為肝木與肺金乘侮關(guān)系與臟氣隨時(shí)令盛衰在分析疾病中運用舉例，《小兒藥證直訣》中還有關(guān)于其它臟腑的相關(guān)分析，如“肺病見(jiàn)春，金旺，肺勝肝，當瀉肺。輕者肺病退，重者目淡青，必發(fā)驚。更有赤者，當搐。心病見(jiàn)冬，火旺，心強勝腎，當補腎治心。輕者病退，重者下竄不語(yǔ)，腎虛怯也。腎病見(jiàn)夏，水勝火，腎勝心也，當治腎。輕者病退，重者悸動(dòng)，當搐也。脾病見(jiàn)四旁，皆仿此治之。 ”[2]錢(qián)乙完整系統的闡述了五臟生克制化與五臟主時(shí)相互結合分析小兒五臟病機的理論及方法。
3.2 五臟分主一天之時(shí)《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》：“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”�！秲冉�(jīng)》把一天對應于四季分為四個(gè)時(shí)段，在不同的時(shí)段人體陰陽(yáng)隨天地變化而有相應的陰陽(yáng)變化。錢(qián)乙繼承并發(fā)揮了此觀(guān)點(diǎn)，把一日十二時(shí)辰分屬于不同臟腑。寅、卯、辰，肝主時(shí)，肝旺;巳、午、未，心主時(shí)，心旺;申、酉、戌，肺主時(shí)，肺旺;亥、子、丑，腎主時(shí)，腎旺。錢(qián)氏根據五臟之氣在不同時(shí)間的盛衰改變來(lái)推斷疾病病機。小兒驚風(fēng)發(fā)搐時(shí)間不同，可歸屬不同臟腑，“因潮熱，寅、卯、辰時(shí)身體壯熱……此肝旺。”寅、卯、辰，乃木氣之旺時(shí)，肝屬木，肝旺生風(fēng)，是生發(fā)之氣太過(guò)，水不涵木而風(fēng)動(dòng)發(fā)搐。“因潮熱，巳、午、未時(shí)發(fā)搐……此心旺也。”巳、午、未，火氣之旺時(shí)，心屬火，火旺生風(fēng)，是長(cháng)養之氣太過(guò)，水不濟火，心火熱盛動(dòng)風(fēng)發(fā)搐。“因潮熱，申、西、戌時(shí)不甚搐而喘……是肺旺。”申、酉、戊，金氣之旺時(shí)，肺屬金，肺氣旺的驚風(fēng)，是燥金之氣太過(guò)，乃脾氣不能散津以滋肺氣，肺金不勝肝木，肝木亢盛反助心火以刑金，故成風(fēng)火燎原之勢而發(fā)搐。“因潮熱，亥、子、丑時(shí)不甚搐……當補脾治心。”此發(fā)搐非外風(fēng)所致，乃內生風(fēng)病。亥、子、丑，水氣之旺時(shí)，腎屬水，寒水盛而生風(fēng)，乃脾不制水，水邪上泛為痰，痰與食積之熱相伍以致驚風(fēng)發(fā)搐[3]。
4 脾胃為五臟先，治重后天
錢(qián)乙重視五臟在兒科疾病診治中的作用，在五臟之中又尤重脾胃。錢(qián)乙認為脾胃失調是小兒內傷疾病的重要因素。錢(qián)氏把許多內傷疾病，如吐瀉、傷食、腹脹、疳、慢驚、蟲(chóng)癥、虛羸、黃疸等病歸于脾胃論治。腹脹是由于“脾胃虛，氣攻作”所致，積是由于“乳食不消，伏在腹中……脾胃不能傳化水谷”所致;虛羸是“脾胃不和,不能食乳致肌瘦,亦因大病或吐瀉后,脾胃尚弱,不能傳化谷氣”所致;“脾臟微熱”則弄舌;胃冷虛則腹痛;胃虛冷則怯;胃久虛熱則發(fā)黃疸;“脾虛不能勝腎”作喘;“脾臟冷而痛”則夜啼;“脾胃虛不能制腎,水反克土”則腫;脾虛不能克腎則肝病;脾虛生風(fēng)成慢驚;“脾胃不能轉化水谷”則不食。疳是小兒常見(jiàn)四大疾病之一，在對疳積的認識中，錢(qián)氏獨具匠心，對疳證命名以五臟而定，即肝疳、心疳、脾疳、腎疳、肺疳以及筋疳、骨疳，但錢(qián)氏認為疳證總病機是“皆脾胃病，亡津液之所作也”。小兒本身脾胃虛弱，若喂養不當或飲食不節，病后峻攻大吐瀉均可傷及脾胃，脾胃虛弱是小兒疾病重要的病機之一。通觀(guān)《小兒藥證直訣》全文，上篇載脈證81條,其中44條論及脾胃，脾虛者36處,實(shí)者8處。中篇載嘗所治病證23條，從脾論治12例，兼治脾者3例，其中11例屬脾虛寒�！缎核幾C直訣》中載不治證12種,因脾胃衰弱不治者4種,所舉治案僅2例死案,其中1例即因脾胃之氣衰敗而致[4]。錢(qián)乙對脾胃在小兒生長(cháng)發(fā)育中的重要性有深刻的認識，因此，錢(qián)氏提出了“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”觀(guān)點(diǎn)，并將脾胃病病機總結為“脾主困”，這些觀(guān)點(diǎn)對后世兒科的發(fā)展具有重要的指導意義。
總結錢(qián)乙臟腑病機特點(diǎn)，以五臟虛實(shí)為綱領(lǐng)，在辨別五臟虛實(shí)基礎上，運用五臟生克制化分析疾病中臟腑關(guān)系，并以此判斷疾病病情輕重和預后轉歸。此外，錢(qián)乙臟腑病機還有一個(gè)特點(diǎn)就是在運用五臟生克制化的同時(shí)，緊密結合五臟與四時(shí)陰陽(yáng)，注重天地自然對小兒臟氣盛衰的影響在疾病中的作用。
【參考文獻】
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