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錢(qián)乙《小兒藥證直訣》臟腑病機的特點(diǎn)研究
【摘要】 錢(qián)乙總結其一生之兒科經(jīng)驗,提出小兒“臟腑柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱”的觀(guān)點(diǎn),并發(fā)展了五臟病機理論,五臟各有所主,臨證中詳辨五臟虛實(shí);運用五臟生克制化分析臟腑關(guān)系,以此判斷病情輕重和預后轉歸;注重五臟與四時(shí)陰陽(yáng)結合,以判斷五臟氣之盛衰,注重天地自然對人體的影響在疾病中的作用。
【關(guān)鍵詞】 錢(qián)乙; 小兒藥證直訣; 臟腑病機
錢(qián)乙,字仲陽(yáng),祖籍浙江錢(qián)塘,后先祖北遷,遂為鄆州人(今山東東平)。約生于北宋明道元年(公元1032年),卒于政和三年(公元1113年),終年8l歲。錢(qián)氏著(zhù)述較多,有《傷寒指微論》五卷、《嬰兒卷》百篇、《小兒藥證直訣》三卷。前二者已佚,后者由閻孝忠于宋宣和元年(公元1119年)根據錢(qián)氏診籍所輯而成。錢(qián)乙從醫40年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,為兒科發(fā)展作出了突出貢獻,《四庫全書(shū)》盛贊其曰:“錢(qián)乙幼科冠絕一代”。錢(qián)氏對小兒生理病理特點(diǎn)都有深刻認識,他指出小兒生理特點(diǎn)為“五臟六腑,成而未全,全而未壯”;兒科疾病病機總特點(diǎn)為“臟腑柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱”,并在臨證中以此作為兒科立法處治的指導準則。
1 五臟各有所主,虛實(shí)為綱
錢(qián)乙論治小兒疾病,從五臟虛實(shí)入手認識病因病機,把驚、風(fēng)、困、喘、虛等兒科常見(jiàn)病與五臟密切聯(lián)系起來(lái),具有鮮明的特色!缎核幾C直訣》“五臟病”篇,對小兒常見(jiàn)疾病的臨床表現進(jìn)行五臟歸類(lèi),如曰:“肝病,哭叫,目直,呵欠,頓悶,項急。心病,多叫哭,驚悸,手足動(dòng)搖,發(fā)熱飲水。脾病,困睡,泄瀉,不思飲食。肺病,悶亂哽氣,長(cháng)出氣,氣短喘息。腎病,無(wú)精光,畏明,體骨重。”此篇與“五臟所主”篇相得益彰,《小兒藥證直訣》“五臟所主”篇:“心主驚,實(shí)則叫哭,發(fā)熱,飲水而搖;虛則臥而悸動(dòng)不安。肝主風(fēng),實(shí)則目直,大叫,呵欠,項急,頓悶;虛則咬牙,多欠氣……。脾主困,實(shí)則困睡,身熱,飲水;虛則吐瀉,生風(fēng)。肺主喘,實(shí)則悶亂喘促,有飲水者,有不飲水者;虛則哽氣,長(cháng)出氣。腎主虛,無(wú)實(shí)也。惟瘡疹,腎實(shí)則變黑陷。”此二篇內容相互補充,“五臟病”篇是對“五臟所主”篇的概括和總結,“五臟所主”篇則以五臟虛實(shí)為綱,分別論述了五臟虛實(shí)所主病證的不同。五臟各有所主的病機理論貫穿于《小兒藥證直訣》全書(shū)。
在《小兒藥證直訣》中,涉及到的臟腑虛實(shí)病機有:肝旺,肝熱,肝風(fēng);心熱,心實(shí),心虛熱,心旺;肺熱,肺旺,肺盛復有風(fēng)冷,肺虛熱,肺臟怯,肺亡津液,肺虛痰實(shí);脾臟怯,脾臟虛,脾臟冷,脾氣虛,脾微熱,脾虛驚;腎虛,腎怯,腎熱傳于膀胱;脾肺受寒,脾胃虛損,熱痰客于心胃,脾胃虛損,脾胃不和,脾胃虛,脾胃虛衰,胃中虛熱,胃虛,胃氣不和,胃冷虛,胃虛熱,胃實(shí)熱,胃冷等。大腸、小腸、膽、三焦等臟腑未曾涉及[1] !缎核幾C直訣》收載了近40種疾病,大多數疾病與臟腑病變有關(guān)。
2 五臟生克制化,病有輕重
中醫理論建構時(shí)采用了五行學(xué)說(shuō),五行之間存在著(zhù)有序的“相生”和“相克”的運動(dòng)變化,而且生克必須有制(限度),才能達到生化不息的動(dòng)態(tài)平衡。五行學(xué)說(shuō)應用于中醫學(xué),以五行配屬五臟,人以五臟為中心,聯(lián)系人體的各個(gè)器官組織,人體臟腑器官及其生理功能之間以“生克制化”來(lái)協(xié)調平衡;同樣,自然界各種事物以五行屬性歸類(lèi),與人體相合,以“生克制化”協(xié)調人體內外環(huán)境之間的平衡與統一。因此,張介賓在《類(lèi)經(jīng)圖翼》中說(shuō):“造化之機,不可無(wú)生,亦不可無(wú)制,無(wú)生則發(fā)育無(wú)由,無(wú)制則亢而為害。”五臟的生理功能之間是一個(gè)有機聯(lián)系的整體。因此,在病變時(shí),當一臟有病,也可能累及他臟,甚至出現多個(gè)臟腑的一系列病變變化。
錢(qián)乙重視五臟虛實(shí)的辨別,同時(shí)重視五臟間的生克制化關(guān)系在疾病發(fā)生發(fā)展中的影響作用。他指出:“更當別虛實(shí)證。假如肺病又見(jiàn)肝證,咬牙多哈欠者,易治,肝虛不能勝肺故也。若目直,大叫哭,項急,頓悶者,難治。蓋肺久病則虛冷,肝強實(shí)而反勝肺也。視病之新久虛實(shí),虛則補母,實(shí)則瀉子。”按照五行相生相克關(guān)系,金克木,肺病時(shí)見(jiàn)咬牙哈欠等肝虛之證,說(shuō)明肝木侮肺金之力尚不甚,故易治;若見(jiàn)肝實(shí)之證,肝木侮肺金,肺氣本虛,又遭肝木反侮,故難治。此僅為錢(qián)氏運用五臟生克制化診治小兒疾病之一斑,在《小兒藥證直訣》中多處反映了錢(qián)乙用五行生克乘侮關(guān)系推求病機,判斷病情輕重緩急以及推測預后好壞的思想?偨Y而言,以五行生克制化來(lái)闡釋五臟之間的病變影響及相互傳變,可表現為相生異常和相克異常等幾個(gè)方面。
3 五臟分主于時(shí),生死順逆
3.1 五臟分主四時(shí)肝為陰中之少陽(yáng),其性屬木,故通于春氣;心為陽(yáng)中之太陽(yáng),其性屬火,通于夏氣;脾為至陰,其性屬土,通于長(cháng)夏之氣;肺為陽(yáng)中之少陰,其性屬金,通于秋氣;腎為陽(yáng)中之太陰,其性屬水,通于冬氣。五臟旺于四時(shí),即肝旺于春,心旺于夏,脾旺于長(cháng)夏,肺旺于秋,腎旺于冬。臟氣旺盛于其所通應的時(shí)令,五臟之氣在其所主時(shí)令不旺反易受其他臟氣的制約。錢(qián)乙在運用五臟生克制化判斷疾病病情輕重和預后轉歸中,還有一個(gè)特點(diǎn)就是把五臟與四時(shí)陰陽(yáng)緊密聯(lián)系起來(lái),以此判斷五臟氣之盛衰。如論五臟相勝輕重云:“肝病見(jiàn)秋,木旺肝強勝肺也。當補肺瀉肝。輕者肝病退,重者唇白而死。 ”[2]肝病出現于秋季,此時(shí),肺金主令,肺氣本應旺盛,現肺金反被肝木反侮,若采取正確的治療措施補肺氣同時(shí)瀉肝氣,病情輕者則病退,若治療后不見(jiàn)起色,說(shuō)明肺氣即使在主令之時(shí)亦極虛,補肺瀉肝已無(wú)效,肺色白,肺臟色現而亡,故唇白而死!缎核幾C直訣》卷下有一則醫案[2] ,記載了錢(qián)乙運用五臟生克制化結合五臟主時(shí)判斷患兒病情的情況。東都藥鋪杜氏子五歲,病嗽,時(shí)醫以諸下法治之,其肺即虛而嗽甚,至春三月尚未愈,乃召錢(qián)乙視之,其時(shí)患兒面青而光,嗽而喘促哽氣,又時(shí)長(cháng)出氣。錢(qián)乙分析認為,春三月,肝主令,肝氣旺盛,肺氣虛衰之時(shí),久病咳嗽,肺氣虛弱,又遭屢下,脾氣虛,母病及子,肺氣更虛,時(shí)值春三月,肝氣大旺,肝木侮肺金,肝大旺而肺虛絕,肺病不得其時(shí)而肝勝之。治療當以瀉肝補肺,錢(qián)乙三瀉肝三補肺,但即便如此,仍肝病不退,肺虛依舊。故錢(qián)乙指出此病預后差,若在春夏,十難救一;若病于秋,十救三四,因秋季,肺金當令,肺氣大旺,尚有一線(xiàn)生機。
以上為肝木與肺金乘侮關(guān)系與臟氣隨時(shí)令盛衰在分析疾病中運用舉例,《小兒藥證直訣》中還有關(guān)于其它臟腑的相關(guān)分析,如“肺病見(jiàn)春,金旺,肺勝肝,當瀉肺。輕者肺病退,重者目淡青,必發(fā)驚。更有赤者,當搐。心病見(jiàn)冬,火旺,心強勝腎,當補腎治心。輕者病退,重者下竄不語(yǔ),腎虛怯也。腎病見(jiàn)夏,水勝火,腎勝心也,當治腎。輕者病退,重者悸動(dòng),當搐也。脾病見(jiàn)四旁,皆仿此治之。 ”[2]錢(qián)乙完整系統的闡述了五臟生克制化與五臟主時(shí)相互結合分析小兒五臟病機的理論及方法。
3.2 五臟分主一天之時(shí)《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》:“以一日分為四時(shí),朝則為春,日中為夏,日入為秋,夜半為冬”!秲冉(jīng)》把一天對應于四季分為四個(gè)時(shí)段,在不同的時(shí)段人體陰陽(yáng)隨天地變化而有相應的陰陽(yáng)變化。錢(qián)乙繼承并發(fā)揮了此觀(guān)點(diǎn),把一日十二時(shí)辰分屬于不同臟腑。寅、卯、辰,肝主時(shí),肝旺;巳、午、未,心主時(shí),心旺;申、酉、戌,肺主時(shí),肺旺;亥、子、丑,腎主時(shí),腎旺。錢(qián)氏根據五臟之氣在不同時(shí)間的盛衰改變來(lái)推斷疾病病機。小兒驚風(fēng)發(fā)搐時(shí)間不同,可歸屬不同臟腑,“因潮熱,寅、卯、辰時(shí)身體壯熱……此肝旺。”寅、卯、辰,乃木氣之旺時(shí),肝屬木,肝旺生風(fēng),是生發(fā)之氣太過(guò),水不涵木而風(fēng)動(dòng)發(fā)搐。“因潮熱,巳、午、未時(shí)發(fā)搐……此心旺也。”巳、午、未,火氣之旺時(shí),心屬火,火旺生風(fēng),是長(cháng)養之氣太過(guò),水不濟火,心火熱盛動(dòng)風(fēng)發(fā)搐。“因潮熱,申、西、戌時(shí)不甚搐而喘……是肺旺。”申、酉、戊,金氣之旺時(shí),肺屬金,肺氣旺的驚風(fēng),是燥金之氣太過(guò),乃脾氣不能散津以滋肺氣,肺金不勝肝木,肝木亢盛反助心火以刑金,故成風(fēng)火燎原之勢而發(fā)搐。“因潮熱,亥、子、丑時(shí)不甚搐……當補脾治心。”此發(fā)搐非外風(fēng)所致,乃內生風(fēng)病。亥、子、丑,水氣之旺時(shí),腎屬水,寒水盛而生風(fēng),乃脾不制水,水邪上泛為痰,痰與食積之熱相伍以致驚風(fēng)發(fā)搐[3]。
4 脾胃為五臟先,治重后天
錢(qián)乙重視五臟在兒科疾病診治中的作用,在五臟之中又尤重脾胃。錢(qián)乙認為脾胃失調是小兒內傷疾病的重要因素。錢(qián)氏把許多內傷疾病,如吐瀉、傷食、腹脹、疳、慢驚、蟲(chóng)癥、虛羸、黃疸等病歸于脾胃論治。腹脹是由于“脾胃虛,氣攻作”所致,積是由于“乳食不消,伏在腹中……脾胃不能傳化水谷”所致;虛羸是“脾胃不和,不能食乳致肌瘦,亦因大病或吐瀉后,脾胃尚弱,不能傳化谷氣”所致;“脾臟微熱”則弄舌;胃冷虛則腹痛;胃虛冷則怯;胃久虛熱則發(fā)黃疸;“脾虛不能勝腎”作喘;“脾臟冷而痛”則夜啼;“脾胃虛不能制腎,水反克土”則腫;脾虛不能克腎則肝病;脾虛生風(fēng)成慢驚;“脾胃不能轉化水谷”則不食。疳是小兒常見(jiàn)四大疾病之一,在對疳積的認識中,錢(qián)氏獨具匠心,對疳證命名以五臟而定,即肝疳、心疳、脾疳、腎疳、肺疳以及筋疳、骨疳,但錢(qián)氏認為疳證總病機是“皆脾胃病,亡津液之所作也”。小兒本身脾胃虛弱,若喂養不當或飲食不節,病后峻攻大吐瀉均可傷及脾胃,脾胃虛弱是小兒疾病重要的病機之一。通觀(guān)《小兒藥證直訣》全文,上篇載脈證81條,其中44條論及脾胃,脾虛者36處,實(shí)者8處。中篇載嘗所治病證23條,從脾論治12例,兼治脾者3例,其中11例屬脾虛寒!缎核幾C直訣》中載不治證12種,因脾胃衰弱不治者4種,所舉治案僅2例死案,其中1例即因脾胃之氣衰敗而致[4]。錢(qián)乙對脾胃在小兒生長(cháng)發(fā)育中的重要性有深刻的認識,因此,錢(qián)氏提出了“脾胃虛弱,四肢不舉,諸邪遂生”觀(guān)點(diǎn),并將脾胃病病機總結為“脾主困”,這些觀(guān)點(diǎn)對后世兒科的發(fā)展具有重要的指導意義。
總結錢(qián)乙臟腑病機特點(diǎn),以五臟虛實(shí)為綱領(lǐng),在辨別五臟虛實(shí)基礎上,運用五臟生克制化分析疾病中臟腑關(guān)系,并以此判斷疾病病情輕重和預后轉歸。此外,錢(qián)乙臟腑病機還有一個(gè)特點(diǎn)就是在運用五臟生克制化的同時(shí),緊密結合五臟與四時(shí)陰陽(yáng),注重天地自然對小兒臟氣盛衰的影響在疾病中的作用。
【參考文獻】
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[4] 周 斌.《小兒藥證直訣》中的脾胃觀(guān)[J].河南中醫,2004,24(9):15.
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