跟骨載距突與其外側壁關(guān)系的測量
【摘要】 目的 研究跟骨載距突與其外側壁的解剖關(guān)系，獲得通過(guò)跟骨外側壁固定載距突螺釘的安全通道。方法 測量跟骨骨骼標本50副，確定跟骨外側壁理想的進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度方向。取30例防腐處理的足，根據測得數據鉆入直徑3.5 mm的鋼針，觀(guān)察鋼針在載距突的位置及其與后關(guān)節面關(guān)系。結果 通過(guò)三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進(jìn)釘點(diǎn)和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘兩枚。其前點(diǎn)螺釘平均長(cháng)度為41.84 mm，與跟骨外側面平均呈69.41°、與跟骨外側面的底垂面平均呈22.67°；后點(diǎn)螺釘平均長(cháng)度為42.28 mm，與跟骨外側面平均呈68.45°、與跟骨外側面的底垂面平均呈20.79°；30足60枚鋼針有2枚鉆出跟骨后關(guān)節面，鉆入安全率為97.67%。結論 根據所測得的解剖數據可以確定通過(guò)跟骨外側壁固定載距突螺釘的安全通道。
【關(guān)鍵詞】 跟骨 解剖 骨折
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the anatomy of calcaneous sustentaculum tali and paries lateralis, and confirm the safe fixation pathway for sustentaculum tali and paries lateralis.MethodsFifty pairs of calcaneous specimen were measured to study the ideal site and direction of paries lateralis of calcaneous. Based on the data measured, two 3.5 mm?diameter nails were drilled into each of the 30 antiseptic sample feet. The position of the nail and its relationship with the post articular facet of calcaneous were observed.ResultsTwo 4.0 mm?diameter nails were drilled through the upper arm of three arm pattern calcaneous plate according to the measured ideal site and direction. The screw length of prefixed point was 41.84 mm, the screw angle with paries lateralis was 69.41°, the screw angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 22.67°; the length of postfixed point was 42.28 mm, the angle with paries lateralis was 68.45°, the angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 20.79°. Of the 60 nails drilled, two were drilled out of the post facies articularis of calcaneous, the accuracy rate was 97.67%.ConclusionA safe pathway through paries lateralis for sustentaculum tali fixation could be decided based on the anatomic data.
［KEY WORDS］calcaneous; anatomy; fracture
近幾十年來(lái)，隨著(zhù)對跟骨骨折病理解剖知識的進(jìn)一步認識，使外科醫生能夠對跟骨骨折通過(guò)手術(shù)治療獲得較好的臨床療效，但目前沒(méi)有詳細的以臨床治療為出發(fā)點(diǎn)的載距突與外側壁的解剖數據。本文通過(guò)測量載距突與跟骨外側壁三維解剖關(guān)系，獲得通過(guò)跟骨外側壁固定載距突螺釘的理想的進(jìn)釘位置和進(jìn)釘角度，可以改善臨床治療特別是手術(shù)固定的效果，減少并發(fā)癥，獲得更好的臨床治療效果。
1 材料和方法
1.1 材料
干燥國人尸體跟骨骨骼標本50副（青島大學(xué)醫學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供），左右各50個(gè)，男性62個(gè)，女性38個(gè)，所有測量骨骼標本排除畸形和骨質(zhì)有破壞或嚴重增生者。平板玻璃兩塊、跟骨固定夾兩個(gè)（自制）、游標卡尺、鋼板尺、直角三角尺、工程外徑測量尺。
1.2 方法
1.2.1 確定跟骨外側壁的理想進(jìn)針點(diǎn) 于跟骨后關(guān)節面外側前下緣到滑車(chē)突上緣連線(xiàn)的中點(diǎn)作后關(guān)節面外側緣的平行線(xiàn)，相交于跟骨外側面后上緣的骨嵴，把該連線(xiàn)3等分，等分點(diǎn)定為跟骨外側壁的理想進(jìn)針點(diǎn)。確定為前點(diǎn)a，后點(diǎn)b（圖1、2）。
1.2.2 確定載距突測量點(diǎn) 載距突內側面類(lèi)似四邊形，取其長(cháng)軸的中軸線(xiàn)，3等分該線(xiàn)確定前后A、B兩點(diǎn)，把A、B兩點(diǎn)確定為固定螺絲釘在載距突的理想的末端位置（圖1、2）。
1.2.3 確定參照面 以跟骨外側面底面垂直平面作為進(jìn)釘的另一重要參照面，確定為經(jīng)過(guò)跟骨關(guān)節面最下外點(diǎn)和跟骨結節外側部下外點(diǎn)連線(xiàn)的跟骨外側面的垂面（圖1、2）。
1.2.4 測量 由a、b兩點(diǎn)在跟骨外側壁向載距突的A、B兩點(diǎn)間連線(xiàn)，aA和bB兩條直線(xiàn)就是螺絲釘連接跟骨外側壁和載距突的理想位置（圖1、2）。
①分別測量a、b兩點(diǎn)和A、B兩點(diǎn)到跟骨外側面底面垂直平面間的垂線(xiàn)距離（a′、b′、A′、B′為其相應點(diǎn)的跟骨外側面底面垂直平面的投影），即aa′、bb′、AA′、BB′的距離；②測量載距突的A、B兩點(diǎn)到跟骨外側面的垂直距離AA″、BB″的距離（A″、B″是A、B兩點(diǎn)在跟骨外側面的垂直投影）；③測量A、B點(diǎn)分別到a、b兩點(diǎn)間的距離。即測量aA線(xiàn)、bB線(xiàn)的距離。其最長(cháng)距離就是跟骨外側壁到載距突內緣的最大距離；④測量a、b兩點(diǎn)到跟骨中關(guān)節面外側緣距離，也就是通過(guò)外側面相應區域到載距突的最短距離aa″、 bb″；⑤測量載距突的長(cháng)、寬、高，以距下中關(guān)節面的最大長(cháng)為長(cháng)度，以其關(guān)節面中部寬為寬度，以關(guān)節面中點(diǎn)到載距突下骨面的距離為其厚度。在跟骨骨折手術(shù)中可以根據骨折的類(lèi)型和鋼板釘孔的位置確定打入一枚或兩枚螺絲釘。
圖1 進(jìn)釘點(diǎn)與跟骨外側面底面垂直平面的關(guān)系
A、B為載距突中軸線(xiàn)3等分點(diǎn);a、b為跟骨外側面對應3等分點(diǎn);a′、b′、A′、B′為其相應點(diǎn)的跟骨外側面垂直平面投影;α1是aA線(xiàn)與跟骨外側面垂直平面所成角;α2是bB線(xiàn)與跟骨外側面垂直平面所成角
圖2 進(jìn)釘點(diǎn)與跟骨外側面的關(guān)系
A、B兩點(diǎn)為載距突中軸線(xiàn)3等分點(diǎn);a、b為跟骨外側面對應3等分點(diǎn);β1是aA線(xiàn)與跟骨外側壁所成角;β2是bB線(xiàn)與跟骨外側壁所成角
1.2.5 計算 應用公式sinβ1= AA″/Aa 計算出β1的角度，該角度就是aA線(xiàn)與外側壁所成角度。同樣應用公式sinβ2= BB″/Bb也可以計算出bB線(xiàn)與外側壁所成的角度β2。應用公式sinα1=（ AA′- aa′）/Aa 計算出α1的角度，該角度就是aA線(xiàn)與跟骨外側面底面垂直平面所成的角度。同樣應用公式 sinα2= （BB′- bb′）/Bb可以計算出bB線(xiàn)與跟骨外側面底面垂直平面所成的角度α2。
1.3 統計學(xué)處理
結果用±s表示，應用SPSS 10.0統計軟件處理，數據間比較采用t檢驗。
2 結 果
通過(guò)三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進(jìn)釘點(diǎn)和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘兩枚。其aA平均長(cháng)度是41.84 mm，進(jìn)釘方向與跟骨外側面平均呈69.41°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈22.67°；bB平均長(cháng)度是42.28 mm，進(jìn)釘方向與跟骨外側面平均呈68.45°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈20.79°；跟骨外側壁到載距突外側緣的最短距離是（28.99±2.55）mm。
30足60枚鋼針有2枚鉆出跟骨后關(guān)節面，正確率是97.67%。無(wú)鉆入載距突下面的情況出現。
3 討 論
臨床上通過(guò)延長(cháng)的跟骨外側入路可以獲得良好的暴露，跟骨外側面類(lèi)似平面，在部分需要手術(shù)治療的跟骨骨折中是放置內固定材料的良好平臺。跟骨丘部、跟骨結節骨質(zhì)的增厚部分以及相應的軟骨下骨區成為理想的螺釘握持部位，通過(guò)鋼板螺釘對上述骨塊進(jìn)行準確固定，使跟骨內外側連成一體，形成內外夾板，將獲得跟骨骨折最大程度的復位和固定效果[1]。經(jīng)測量載距突長(cháng)度平均23 mm、厚度平均8.7 mm，足以通過(guò)2枚以上的國產(chǎn)直徑4.0 mm的全牙松質(zhì)骨螺釘。從實(shí)際應用來(lái)看，對載距突完整軟組織固定牢固的跟骨內側骨塊，1枚螺釘就可以穩定牢固地連接外側壁骨塊、跟骨鋼板和載距突。
跟骨外側壁比較光滑平坦，沒(méi)有重要的組織經(jīng)過(guò)，適合于跟骨骨折后跟骨鋼板的放置。放置鋼板后的跟骨外側壁更類(lèi)似一平面，鋼板與跟骨外側壁的3個(gè)最高的突起，即跟骨后關(guān)節面外側緣、滑車(chē)突和跟骨結節外側部的外側面突起基本平齊，因此可以把跟骨外側面簡(jiǎn)化為一平面。跟骨外側面皮質(zhì)薄弱，跟骨體部骨小梁疏松，只有跟骨丘部骨質(zhì)致密能夠支撐后關(guān)節面，在跟骨骨折時(shí)是固定骨折支撐塌陷后關(guān)節面的最佳區域。跟骨鋼板的上臂正好放置在此處，平行于后關(guān)節面的外側緣，因此跟骨丘部的外側壁范圍是理想的螺絲釘進(jìn)釘區域。通過(guò)該區域螺絲釘可以連接鋼板固定內側載距突，起到最佳穩定骨折的作用。
有學(xué)者利用假想平面對載距突解剖學(xué)數據進(jìn)行測量，載距突上翻角為25.6°±6.8°、前傾角30.3°±5.7°，這是根據假想的水平面和冠狀面所測得的角度，對臨床螺絲釘的打入有一定的指導意義[2]。但是載距突對跟骨外側壁有不同的投影區域，理論上講從跟骨外側壁的任何位置都可以將螺釘安全地打入載距突，也就是說(shuō)以跟骨外側面為基準面的不同區域的螺釘進(jìn)釘角度與單純的載距突解剖數據有明顯的不同。因此，國外有學(xué)者提出由跟骨外側壁固定螺釘時(shí)方向應由外上向內下，雖說(shuō)這樣安全但螺釘固定不牢靠[2]。文獻報道，經(jīng)跟骨溝下經(jīng)鋼板螺釘孔鉆入螺釘時(shí)，應向內上約25°，才能將其固定到載距突上[3]。龔曉峰等[4]提出固定載距突的螺釘的大致方向，是向前內30°，自關(guān)節面下5 mm鉆入。這些提法都是基于載距突的絕對解剖數據，而其與外側壁的關(guān)系多沒(méi)有涉及。本文設計了基于跟骨外側面的螺釘鉆入模型，結合臨床上通用的跟骨鋼板特點(diǎn)和跟骨的解剖特性，選定理想的螺釘位置，測定理想的螺釘打入角度方向。通過(guò)三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進(jìn)釘點(diǎn)和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘2枚。其中：a點(diǎn)進(jìn)釘方向與跟骨外側面平均呈69.41°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈22.67°；b點(diǎn)進(jìn)釘方向與跟骨外側面平均呈68.45°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈20.79°。
另外，由外向內進(jìn)行鋼板螺釘固定，必須注意螺釘的長(cháng)度。若螺釘穿破跟骨內側壁，特別是在跟骨載距突的內下方和載距突的內側面，可影響拇長(cháng)屈肌腱和趾長(cháng)屈肌腱鞘管的光滑，產(chǎn)生磨損，引起功能障礙和疼痛，并有損傷內側血管、神經(jīng)的可能。本文結果顯示，aA長(cháng)度為（41.84±3.39）mm, bB 的長(cháng)度為（42.28±3.59）mm，外側壁到載距突外側緣的距離是（28.99±2.55）mm。手術(shù)中盡量避免鉆透載距突內側皮質(zhì)，螺釘以到達載距突內固定牢固為原則，其長(cháng)度可以參考跟骨體部螺釘的長(cháng)度。
【參考文獻】
[1]張鵬,黃勇,耿立杰,等. 跟骨關(guān)節內骨折的手術(shù)治療[J]. 中華創(chuàng )傷骨科雜志, 2004,6(11)：1305?1306.
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[3]俞光榮,燕曉宇. 跟骨骨折治療方法的選擇[J]. 中華骨科雜志, 2006,26(2)：135?136.
[4]龔曉峰,武勇,賀良. 跟骨骨折中螺釘問(wèn)題[J]. 中華創(chuàng )傷骨科雜志, 2004,6(8)：861?863.
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