詳細的居民健康檔案介紹

　　健康檔案，指居民身心健康(正常的健康狀況、亞健康的疾病預防健康保護促進(jìn)、非健康的疾病治療等)過(guò)程的規范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿(mǎn)足居民自身需要和健康管理的信息資源。以問(wèn)題為導向的健康檔案記錄方式(problem oriented medical record ,POMR)是1968年由美國的Weed等首先提出來(lái)的，要求醫生在醫療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導向的記錄方式。目前已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。下面讓小編來(lái)談?wù)勎覈�的居民檔案。

　　簡(jiǎn)介

　　居民，指在中華人民共和國某行政區域內長(cháng)期居住、有一定合法身份證明的公民;通過(guò)所在地的醫療衛生服務(wù)機構可以獲取和接受其服務(wù)的個(gè)體。

　　健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務(wù)過(guò)程中的規范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統化文件記錄。居民健康檔案內容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛生服務(wù)記錄組成。居民健康檔案的內容：

　　1、全科醫療健康檔案在內容上分為3個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區健康檔案。個(gè)人健康檔案在全科醫療中應用十分頻繁，使用價(jià)值也最高。

　　2、家庭健康檔案則根據實(shí)際情況，建立和使用的形式不一。

　　3、社區健康檔案在全科醫療服務(wù)中沒(méi)有被給予更多的統一要求，主要用以考核醫師對其所在社區的居民健康狀況與社區資源狀況的了解程度，考查全科醫生在病人照顧中的群體觀(guān)點(diǎn)。

　　醫院信息化建設是一個(gè)漫長(cháng)的探索過(guò)程，無(wú)論是中國或是發(fā)達國家。HIS、CIS、GMIS等系統都沒(méi)有也不可能存在成品，它必須在應用過(guò)程中不斷完善、更新、充實(shí)。對比其他行業(yè)的信息化建設，醫療行業(yè)信息化有其鮮明的特點(diǎn)。醫院的信息管理必須以病人為核心,病人的信息流貫穿整個(gè)系統,一切臨床業(yè)務(wù)均要以方便病人為主;醫院業(yè)務(wù)類(lèi)型繁多,管理復雜，各業(yè)務(wù)項目之間數據交換頻繁;醫院信息化還未有一套通用的規范、標準及法律依據，這增加了與院外數據交換的困難，且使得一些應用項目因缺少法律依據而難以開(kāi)展。

　　那么如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個(gè)系統業(yè)務(wù)流或者說(shuō)以何種方式來(lái)實(shí)現呢?毫無(wú)疑問(wèn)，必須要建立起病人的電子病歷，并以此貫穿整個(gè)系統。

　　病歷是醫療工作的全面記錄，客觀(guān)地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過(guò)程，是醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過(guò)計算機技術(shù)將病人的病歷匯集到計算機中，通過(guò)計算機獲得病歷的有關(guān)資料并對其進(jìn)行歸納、分析、整理形成規范化的信息，從而提高醫療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為臨床教學(xué)、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱(chēng)基于計算機的病人記錄。在1991年美國醫學(xué)計算機化委員會(huì )指出，計算機化病歷是指存在一個(gè)系統中的電子病歷，這個(gè)系統可支持使用者獲得完整、準確的資料;提示和警示醫療人員;給予臨床決策服務(wù);連接管理、書(shū)刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。由于電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度復雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它不是簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)病歷計算機化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

　　然而，電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環(huán)節沒(méi)有找到有效的技術(shù)手段，致使電子病歷的開(kāi)發(fā)過(guò)程非常繁冗、技術(shù)難度高，而開(kāi)發(fā)出來(lái)的系統的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時(shí)間內難以大規模應用去醫療系統內部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫療信息的一份拷貝沒(méi)有成為一個(gè)合法資料，當發(fā)生醫療糾紛時(shí)難以成為法律依據。從身份識別角度考慮，目前電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著(zhù)電子病歷的發(fā)展。

　　檔案背景

　　2009年4月7日公布的《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》提出，將促進(jìn)基本公共衛生

　　醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案服務(wù)逐步均等化，使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務(wù)，最大限度地預防疾病。 2009年12月3日衛生部公布的《衛生部關(guān)于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見(jiàn)》指出，建立城鄉居民健康檔案的工作目標是——從2009年開(kāi)始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實(shí)施規范管理。到2009年底，按照國家統一建立居民健康檔案的要求，農村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率達到5%，城市地區居民健康檔案建檔率達到30%;到2011年，農村達到30%，城市達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉居民的，符合基層實(shí)際的,統一、科學(xué)、規范的健康檔案建立、使用和管理制度。以健康檔案為載體，更好地為城鄉居民提供連續、綜合、適宜、經(jīng)濟的公共衛生服務(wù)和基本醫療服務(wù)。

　　居民健康檔案是由個(gè)人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會(huì )診記錄表、雙向轉診單、居民健康檔案信息卡組成的系統化檔案記錄，是記錄有關(guān)居民健康信息的系統化文件，是社區衛生服務(wù)工作中收集、記錄社區居民健康信息的重要工具;是社區順利開(kāi)展各項衛生保健工作，滿(mǎn)足社區居民的預防、醫療、保健、康復、健康教育、生育指導等“六位一體"的衛生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟、有效、綜合、連續的基層衛生服務(wù)的重要保證。通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區健康檔案，能夠了解和掌握社區居民的健康狀況和疾病構成，了解社區居民主要健康問(wèn)題和衛生問(wèn)題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區衛生服務(wù)中心需要建立完善的社區居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性地開(kāi)展系統的社區衛生服務(wù)。

　　基本簡(jiǎn)介

　　概述

　　居民，指在中華人民共和國某行政區域內長(cháng)期居住、有一定合法身份證明的公民;通過(guò)所在地的醫療衛生服務(wù)機構可以獲取和接受其服務(wù)的個(gè)體。

　　健康檔案優(yōu)點(diǎn)是：個(gè)體的健康問(wèn)題簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出、條理清楚、便于計算機數據處理和管理等。

　　　那么如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個(gè)系統業(yè)務(wù)流或者說(shuō)以何種方式來(lái)實(shí)現呢?毫無(wú)疑問(wèn)，必須要建立起病人的電子病歷，并以此貫穿整個(gè)系統。

　　病歷是醫療工作的全面記錄，客觀(guān)地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過(guò)程，是醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過(guò)計算機技術(shù)將病人的病歷匯集到計算機中，通過(guò)計算機獲得病歷的有關(guān)資料并對其進(jìn)行歸納、分析、整理形成規范化的信息，從而提高醫療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為臨床教學(xué)、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱(chēng)基于計算機的病人記錄。在1991年美國醫學(xué)計算機化委員會(huì )指出，計算機化病歷是指存在一個(gè)系統中的電子病歷，這個(gè)系統可支持使用者獲得完整、準確的資料;提示和警示醫療人員;給予臨床決策服務(wù);連接管理、書(shū)刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。由于電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度復雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它不是簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)病歷計算機化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

　　然而，電子病歷在病歷信息的描述，集成，傳遞和交換等環(huán)節沒(méi)有找到有效的技術(shù)手段，致使電子病歷的開(kāi)發(fā)過(guò)程非常繁冗、技術(shù)難度高，而開(kāi)發(fā)出來(lái)的系統的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時(shí)間內難以大規模應用去醫療系統內部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫療信息的一份拷貝沒(méi)有成為一個(gè)合法資料，當發(fā)生醫療糾紛時(shí)難以成為法律依據。從身份識別角度考慮，電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著(zhù)電子病歷的發(fā)展。

　　各類(lèi)原則

　�、僦鸩酵晟频脑瓌t

　　社區居民健康檔案中部分內容將需要通過(guò)長(cháng)期的觀(guān)察、分析、綜合，才能做出全面、準確的判斷，從而逐步完善。

　�、谫Y料收集前瞻性原則

　　社區居民健康檔案記錄的重點(diǎn)為過(guò)去曾經(jīng)影響、仍然在影響、將來(lái)還會(huì )影響個(gè)體、家庭健康的問(wèn)題及影響因素，檔案的重要性有時(shí)并非都能認識到。將伴隨個(gè)體、家庭所面臨問(wèn)題的變化而變化。因此，在描述某一問(wèn)題時(shí)，應遵循前瞻性原則，注意收集與問(wèn)題密切相關(guān)的信息資料，并及時(shí)更新和保存。

　�、刍�本項目動(dòng)態(tài)性原則

　　社區居民健康檔案中的一些基本項目尚不能包含影響到個(gè)體或家庭健康的全部資料，故在應用中應對一些不符合實(shí)際或已發(fā)生變遷的資料進(jìn)行及時(shí)的更新、補充。

　�、芸陀^(guān)性和準確性原則

　　社區居民健康檔案的客觀(guān)性和準確性是其長(cháng)期保存、反復使用的價(jià)值所在。因此，在收集資料時(shí)，社區護士應在接受服務(wù)對象或其家屬提供主觀(guān)資料的同時(shí)，通過(guò)家庭訪(fǎng)視、社區調查獲得更多的客觀(guān)資料。

　�、荼Ｃ苄栽瓌t

　　社區居民健康檔案可能涉及到個(gè)人、家庭的隱私問(wèn)題，社區護士應充分保障當事人的權利和要求，不得以任何形式泄露。

　　居民健康檔案

　　目前，我國醫療衛生行業(yè)信息化的蓬勃發(fā)展，催生了醫院信息系統(HIS)、社區衛生服務(wù)系統(CHSS)等信息系統的大力開(kāi)發(fā)和應用。由于各信息系統之間難以實(shí)現互通，因此就不足以實(shí)現對健康信息的深度管理。因此，建立和健全個(gè)人健康檔案系統的數據標準就顯得尤為重要。

　　對于個(gè)人健康檔案系統來(lái)說(shuō)，采用B/S和C/S混合架構都能夠基本滿(mǎn)足企業(yè)的需求。以杏林七賢健康檔案管理系統為例，專(zhuān)業(yè)應用于體檢中心、健康管理公司。采用C/S架構，在客戶(hù)端運行，能夠滿(mǎn)足自動(dòng)化健檢、健康管理、團體單位、干部保健、個(gè)人的需要，支持職業(yè)病體檢、健康體檢、證件體檢、干部體檢等多種體檢類(lèi)型。而且獨有的體檢系統解決方案十分完善，能夠分別滿(mǎn)足不同規模的體檢中心、健康管理中心、干部保健中心、團體體檢單位、個(gè)人及家庭的需要。

　　就應用環(huán)境、部署要求、終端操作等要求來(lái)說(shuō)，采用 B/S 結構，通過(guò) Internet 或專(zhuān)網(wǎng)訪(fǎng)問(wèn)數據中心是十分可行的。非常靈活，而且要求不高，廣泛應用于個(gè)人健康檔案檢索、個(gè)人健康信息查詢(xún)、各種統計查詢(xún)等;如醫院、體檢中心、社區衛生服務(wù)中心等，采用 C/S 結構，并開(kāi)發(fā)自動(dòng)檢查版本、自動(dòng)更新的功能，以實(shí)現客戶(hù)端集中更新、自動(dòng)發(fā)布新版本的功能，滿(mǎn)足上述醫療衛生機構的復雜業(yè)務(wù)要求，杏林七賢就屬于此例。

　　個(gè)人健康檔案系統數據系統在科研、醫療、公共衛生等領(lǐng)域的應用是十分廣泛的，重點(diǎn)包括個(gè)人健康狀況相關(guān)因素分析，疾病地域分布、年齡分布、個(gè)人生活史、遺傳史等流行病學(xué)分析，疾病轉歸相關(guān)因素分析等與個(gè)人健康、疾病轉歸、流行病學(xué)特征等統計和展示工具，各種疾病多種治療手段療效及費用對比分析，各醫療機構三日確診率、各種診斷符合率、切口感染率、床位周轉率、醫療事故與差錯等各種醫療質(zhì)量和醫療效率指標統計工具，并按醫療衛生政策決策、教學(xué)、科研、醫療、公共衛生管理、醫療衛生行業(yè)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的要求進(jìn)行查詢(xún)和展示。因此，健全個(gè)人健康檔案系統就需要對這些因素進(jìn)行全面的規范和管理。

　　同時(shí)，針對健康檔案功能方面來(lái)說(shuō)：健全個(gè)人健康檔案系統數據中心，需要健全基礎數據字典維護管理、數據校驗、人員權限管理、身份認證數字證書(shū)發(fā)放和驗證、個(gè)人指紋登記管理、數據轉貯管理、后臺統計存貯過(guò)程維護、各種統計數據檢索對比等功能，并能很好地支持海量數據檢索、管理和分析。

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