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公衛執業(yè)醫師考點(diǎn)：胸部觸診
觸診是用醫生手指或觸覺(jué)來(lái)進(jìn)行體格檢查的方法。通過(guò)觸、摸、按、壓被檢查局部、以了解體表(皮膚及皮下組織等)及臟器(心、肺、肝、脾、腎、子宮等)的物理特征;如大小、輪廓、硬度、觸痛、移動(dòng)度及液動(dòng)感等、它可幫助醫生對檢查部位及臟器是否發(fā)生病變提供直觀(guān)的重要依據。觸診時(shí)必需緊密結合解剖部位及臟器、組織間的關(guān)系進(jìn)行分析方有診斷價(jià)值。
胸部觸診
1.胸廓擴張度：即呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)度，在胸廓下部檢查較易發(fā)現，因為呼吸時(shí)該處的活動(dòng)幅度較大。 外語(yǔ)學(xué)習網(wǎng)
(1)檢查方法：①前胸廓擴張度檢查時(shí)，被檢查者取坐位或仰臥位，檢查者兩手緊貼被檢查者兩側前下胸部，兩手拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線(xiàn)兩側對稱(chēng)部位，手掌和手指置于兩側胸壁。②后胸廓擴張度檢查時(shí)，被檢查者取坐位，檢查者將兩手掌面平貼于肩胛下區對稱(chēng)部位(約第10肋骨水平)，兩手拇指與后正中線(xiàn)平行，并將兩側皮膚向后正中線(xiàn)輕推。囑被檢查者做深呼吸運動(dòng)，觀(guān)察比較兩手的活動(dòng)度是否一致。胸廓擴張度減弱的一側提示胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。
(2)注意事項：①檢查前應向被檢查者說(shuō)明此項檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應盡量裸露腰以上的胸部，檢查前胸壁時(shí)可取坐位或仰臥位，檢查后胸壁時(shí)取坐位;③檢查者的手掌和手指應平貼于檢查部位，但不要用力擠壓胸壁;④?chē)诒粰z查者做深呼吸同時(shí)注意觀(guān)察兩手的活動(dòng)度和兩拇指與正中線(xiàn)的活動(dòng)距離，判斷胸廓擴張度的正常與否。
2.胸部語(yǔ)音：震顫被檢查者發(fā)音時(shí)聲帶振動(dòng)所產(chǎn)生的聲波，沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁，引起胸壁的共鳴振動(dòng)，而使檢查者的手感覺(jué)到，故稱(chēng)語(yǔ)音震顫(又稱(chēng)觸覺(jué)震顫)。根據檢查胸部語(yǔ)音震顫的強弱，可判斷胸內病變的性質(zhì)。
(1)檢查方法：檢查者將兩手掌面或手掌尺側緣平貼于被檢查者兩側胸壁的對稱(chēng)部位，囑被檢查者用低音調拉長(cháng)說(shuō)“一”字音或重復發(fā)“一、二、三”字音，自上而下、從內側到外側兩手交叉比較兩側相應部位的語(yǔ)音震顫是否相而。
一般來(lái)說(shuō)，前胸上部的語(yǔ)音震顫較下部強，后胸下部較上部強，右胸上部較左胸上部強;男性的語(yǔ)音震顫較女性強，成人較兒童強，消瘦者較肥胖者強。
病理情況下，語(yǔ)音震顫可以增強或減弱。①語(yǔ)音震顫增強：見(jiàn)于大葉性肺炎肺實(shí)變期、大面積肺梗死、空洞型肺結核、肺膿腫及肺癌等。②語(yǔ)音震顫減弱或消失：可見(jiàn)于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫等。
(2)注意事項：①檢查前應向被檢查者說(shuō)明此項檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應盡量裸露腰以上的胸部，檢查時(shí)可取坐位;③檢查者的手掌或手掌尺側緣應平貼于檢查部位，但不要用力擠壓胸壁或手掌與胸壁之間有空隙;④?chē)诒粰z查者用同等強度、低音調重復發(fā)“一”長(cháng)音;⑤檢查順序應從上到下、從內到外、兩側交叉對比;⑥語(yǔ)音震顫檢查應在溫暖和相對安靜的環(huán)境中進(jìn)行。
3.胸膜摩擦感：胸膜有炎癥(纖維素性胸膜炎)時(shí)，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著(zhù)而變得粗糙，呼吸時(shí)壁層和臟層胸膜相互摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)所致。
(1)檢查方法：檢查者將雙手掌輕貼于胸壁兩側，囑被檢查者做深呼吸，此時(shí)若觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感(有如皮革相互摩擦的感覺(jué))，即為胸膜摩擦感陽(yáng)性。胸膜的任何部位均可出現胸膜摩擦感，但以腋中線(xiàn)第5～7肋間最易感覺(jué)到，因為該部位在呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)度較大，臟層胸膜和壁層胸膜發(fā)生的位置改變較大。
(2)注意事項：①檢查前應向被檢查者說(shuō)明此項檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應盡量裸露腰以上的胸部，檢查時(shí)可取坐位或仰臥位;③檢查者的手掌應平貼于檢查部位，手掌與胸壁之間不應有空隙;④檢查部位在胸壁兩側腋下部;⑤檢查發(fā)現胸膜摩擦感時(shí)，應與心包摩擦感進(jìn)行鑒別，囑被檢查者屏氣停止呼吸，如摩擦感隨之消失，則為胸膜摩擦感;同時(shí)應注意，當有黏稠分泌物部分堵塞氣管或支氣管，呼吸時(shí)亦可產(chǎn)生震顫傳至胸壁，此時(shí)囑被檢查者咳嗽，如摩擦感消失，則不是胸膜摩擦感;⑥檢查應在溫暖和相對安靜的環(huán)境中進(jìn)行。
胸部聽(tīng)診
1.聽(tīng)診方法：被檢查者取坐位或臥位，微張口平靜均勻呼吸。檢查者從肺尖部開(kāi)始聽(tīng)診，聽(tīng)診順序為由上而下，從前胸到側胸，再聽(tīng)背部，同時(shí)應左右、上下對比。必要時(shí)可囑被檢查者做深呼吸或咳嗽幾聲后進(jìn)行聽(tīng)診，以鑒別聽(tīng)診音的性質(zhì)。例如聽(tīng)到少量或不對稱(chēng)的啰音，可囑患者咳嗽數聲后昕診，如啰音消失，提示為氣道內分泌物或墜積性因素所致。
2.正常呼吸音：健康人體肺部可聽(tīng)到氣管砰吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。
支氣管呼吸音：頗似將舌抬高后張口呼吸時(shí)所發(fā)出的“哈”音，其強度響亮，音調高;吸氣時(shí)弱而短、呼氣時(shí)強而長(cháng)，吸氣與呼氣比為1：3.正常人在喉部肭骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近均可聽(tīng)到，越靠近氣管區域音響越強。
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