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中西醫結合助理執業(yè)醫師考點(diǎn)：“巨R波形”ST段抬高
(一)心電圖表現特性
1993年Madias首次提出“巨R波形”(giant R waves， GRWS)ST段抬高的概念。“巨R波形”ST段抬高的心電圖表現：(1)QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線(xiàn)下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias稱(chēng)之為“巨R波形心電圖綜合征”(GRWS ECG syndrome)。(2)GRWS常出現在ST段抬高最明顯的導聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)，ST向量指向缺血壞死區域的導聯(lián)ST段抬得最高，最易出現GRWS，而與心肌缺血壞死垂直描記的導聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。 (3)急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成GRWS，需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析，才能準確判斷增高幅度。(4)出現GRWS時(shí)，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著(zhù)導聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變，振幅變化不大。(5)QRS波本身時(shí)限可略增寬，QT間期亦可相應輕微延長(cháng)。
(二)判斷誤區
“巨R波形”ST段抬高常見(jiàn)于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見(jiàn)于下壁心肌梗死，此外，還可見(jiàn)于心肌急性嚴重缺血時(shí)如不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、運動(dòng)負荷試驗、心房起搏及PTCA術(shù)中。
出現GRWS時(shí)需與其他心電圖異常鑒別，規則的GRWS連續出現時(shí)，特別當心率增快，P波融合于前面T波中不易辨認，易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速或室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯或室內差異性傳導，需要加以鑒別。如能同步描記12導聯(lián)心電圖并仔細分析不難判斷，凡是室速或室上速者各個(gè)導聯(lián)均見(jiàn)異�？焖偌�(dòng)，而GRWS僅見(jiàn)于病變受累導聯(lián)，如在某一導聯(lián)能辨認出P波或可見(jiàn)R波ST-T融合的切跡和一定弧度，則有利于GRWS的診斷。
臨床意義臨床醫師若能及時(shí)地識別和認識超急性損傷期心肌梗死的這些心電圖改變，對早期診斷AMI和降低死亡率具有非常重要的臨床意義，其重要性有：
1.動(dòng)物實(shí)驗證明，超急性AMI，此時(shí)如給閉塞的冠狀動(dòng)脈行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)使相應心肌組織盡早恢復血流灌注，可以免除心肌壞死。臨床上亦可觀(guān)察到一部分不穩定型心絞痛患者具有超急期心電圖改變，經(jīng)積極治療后可不發(fā)展為心肌梗死。
2.對極早期心肌梗死患者及時(shí)治療即使發(fā)生了心肌梗死，也可使梗死范圍縮小，晚近研究認為，心肌梗死的缺血區與正常心肌之間存在著(zhù)邊緣區，即使是缺血區缺血程度也不均勻，此時(shí)雖然冠狀動(dòng)脈有嚴重的供血不足，但心肌損傷仍處于可逆性階段，如果早期采取有效措施，增加心肌供氧量，減少心肌耗氧量，則可保護邊緣區，減少缺血區，縮小梗死面積，從而減少泵衰竭和嚴重心律失常的發(fā)生，大大地改善預后。
3.心肌梗塞后數小時(shí)或十余小時(shí)時(shí)，室顫的發(fā)生率高，若能及早診斷，采取有效措施將可降猝死率。在超急性損傷期時(shí)心室的舒張期極化狀態(tài)有顯著(zhù)差異，并且在損傷組織與周?chē)】到M織之間存在顯著(zhù)不同的電病理狀態(tài)，即一種時(shí)相混亂狀態(tài)，加之，損傷心肌內的傳導延緩，引起損傷性傳導阻滯以及房室傳導障礙等，促使電病理狀態(tài)進(jìn)一步惡化，從而導致室顫發(fā)生。如Lawrie觀(guān)察600例AMI患者共發(fā)生室顫24次，其中20次(80%)在發(fā)病后4小時(shí)內發(fā)生。Kortes等指出，AMI發(fā)病后1小時(shí)死亡病人中15%~30%為室顫所致。筆者報道53例AMI的心律失常，其中14例死亡，多數亦為梗死早期并發(fā)室顫而猝死，因而及時(shí)認識超急性損傷期心電變化，對早期心肌梗死的診斷，治療和預后有著(zhù)極為重要的臨床意義。
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