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2015年鄭州市城鎮職工醫療報銷(xiāo)比例
一、定義
城鎮職工基本醫療保險：是我國醫療保險的組成(城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療)之一，是為補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會(huì )保險制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，與醫療保險經(jīng)辦機構給與一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風(fēng)險。
二、某地區的相關(guān)情況
一般來(lái)說(shuō)不同地區經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷(xiāo)比例也有所差異，以下就某地區職工醫療保險保險比例情況進(jìn)行說(shuō)明。
上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)報銷(xiāo)的比例是80%。
住院報銷(xiāo)的標準與參保人員所住的醫院級別有關(guān)，職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務(wù)的診療項目，包括服務(wù)項目類(lèi)如掛號費等，非疾病治療項目類(lèi)如美容等，治療設備及醫用材料類(lèi)助聽(tīng)器等，治療項目類(lèi)如磁療等以及其他類(lèi)如不孕癥治療等。
按照《國家基本醫療保險診療項目范圍》，具體如下：
(一)服務(wù)項目類(lèi)。(1)掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等;(2)出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類(lèi)。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;(2)各種減肥、增胖、增高項目.(3)各種健康體檢;(4)各種預防、保健性的診療項目;(5)各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。
(三)診療設備及醫用材料類(lèi)。(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用。
(四)治療項目類(lèi)。(1)各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術(shù);(4)氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
三、律師說(shuō)法
城鎮職工醫療保險是我國社會(huì )保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一，職工醫療保險涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定，因此它的推行和切實(shí)保障是非常重要的。
城鎮職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)三項基本醫療保險參保(合)率穩定在95%以上。
城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年280元，城鄉居民個(gè)人繳費水平相應提高。城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用支付比例分別提高到70%以上和75%左右，適當提高門(mén)診醫療保障待遇。另外，積極推進(jìn)重特大疾病保障和救助機制建設，繼續開(kāi)展兒童白血病等20種重大疾病保障試點(diǎn)工作。
四、職工醫療保險待遇辦法
1、住院起付標準：三級含三級以上醫院：700元一年內多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級含二級專(zhuān)科醫院：600元一年內多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級含以下醫院：500元一年內多次住院起付依次為300元、200元、100元。
2、職工醫療保險統籌支付比例：在起付線(xiàn)以上最高支付限額以下，甲類(lèi)及普通診療費在職職工支付為85%;退休人員支付：90%;乙類(lèi)藥品支付75%高精尖支付70%。
3、職工醫療保險大病起付標準：職工醫療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內起付標準為700元。甲類(lèi)及普通診療支付80%;乙類(lèi)為75%;高精尖為70%。
最高支付限額：為5萬(wàn)元(包括住院+門(mén)診慢病+特殊疾病+重大疾病)
4、就診醫院不同醫療保險報銷(xiāo)的比例不同。
注：醫保報銷(xiāo)只保甲類(lèi)藥品即醫保用藥，乙類(lèi)為非醫保用不可報銷(xiāo)。
5、在職員工住院醫療報險的報銷(xiāo)比例。
計算公式是這樣的：如果用掉醫藥費總計9000元，報銷(xiāo)公式：[9000-500(起付線(xiàn))-自費藥]*80%，如果說(shuō)自費藥占據很大比例，其報銷(xiāo)下來(lái)是沒(méi)有多少金額的。
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