工傷賠償申請書(shū)范本（通用20篇）

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，我們都會(huì )用到申請書(shū)，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。大家知道申請書(shū)的格式嗎？以下是小編幫大家整理的工傷賠償申請書(shū)范本（通用20篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　工傷賠償申請書(shū)1

　　申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，19xx年4月

　　工作單位：

　　住 址：

　　電 話(huà)：

　　被申請人：

　　地 址：

　　法定代表人：

　　電話(huà)：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的.相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45x64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（xx人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為xx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)2

　　結案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：

　　傷（亡）職員工基本信息：

　　一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：

　　XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。

　　該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。

　　二、補償及支付方式:

　　該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預計離職時(shí)間XXX年X月XX日，根據工傷保險條例，高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元，公司支付一次性就業(yè)補助金元。

　　以上兩筆費用中，現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發(fā)文，高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助

　　金，待高新區工傷保險支付給公司后一個(gè)月內支付至員工工資賬戶(hù)中，一次性就業(yè)補助金將于20xx年2月29日前轉入員工工資賬戶(hù)。

　　公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：

　　人事行政部意見(jiàn)： 財務(wù)部意見(jiàn)：

　　組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見(jiàn)：

　　員工本人意見(jiàn)及簽署：

　　意見(jiàn)：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)3

　　申請人：陳xx，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX

　　被申請人：XXXXXXX公司

　　法定代表人：XXXX

　　委托代理人：有無(wú)都可

　　請求事項：依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷

　　事實(shí)及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過(guò)程中，因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷、

　　此致

　　XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：XXX

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)4

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

　　開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：趙xx

　　xxxx年9月24日

　　工傷賠償申請書(shū)5

　　申請人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項：____________

　　請求仲裁機構對王_____的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：____________

　　________________系申請人公司的.職工，在生產(chǎn)崗位工作。________________年________________月________________日上班時(shí)間，王_____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王_____進(jìn)行治療。王_____于________________年________________月________________日自行委托________________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上________________在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王_____的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　_______________區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：________________

　　________________年________________月________________日

　　工傷賠償申請書(shū)6

　　申請人：____________________，男，_____年_____月_____日出生，系北京市朝陽(yáng)區____公司職工王_____父親

　　被申請人：_________________北京市____________有限責任公司

　　地址：_________________北京市朝陽(yáng)區______街道______號

　　法定代表人：____________________

　　職務(wù)：_________________董事長(cháng)

　　電話(huà)：_________________________________

　　郵編：_____________________

　　申請事項和理由：

　　申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書(shū)，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市____________有限公司在本判決書(shū)生效后____日內賠償給王____喪葬費、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的`損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

　　工傷賠償申請書(shū)7

　　申請人：xx，性別：男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：xx：電話(huà)：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的`途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)8

　　本人xxxx工作，從事木工工作。該崗位包括我在內共有10人，每人平均月工資x元。在xx工地上，于x年xx月xx日早晨8點(diǎn)左右在xxx高處墜落腰部摔傷。

　　由公司項目部經(jīng)理x指派xx，木工班長(cháng)xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫院(開(kāi)發(fā)區醫院)治療，且墊付第一次醫療費用。

　　經(jīng)醫院確診為xx、xx。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個(gè)月，并要休息數月。以下是由此產(chǎn)生的各項費用：

　　1、停工留薪工資：xx元

　　2、生活護理費xx元

　　3、醫療費：xx元

　　4、交通費：x元

　　5、營(yíng)養費：x元

　　6、工傷補償金：x元

　　以上個(gè)項目合計：xx元。

　　工傷申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)9

　　申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。被申請人：_____________公司。法定代表人：______________委托代理人：_________________

　　請求事項：

　　依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　公司于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中，因_________________導致___________________，造成申請人_________受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　此致________________勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：_______

　　_____年_____月____日

　　工傷賠償申請書(shū)10

　　甲方： 公司

　　乙方：

　　性別

　　年齡

　　身份證號：

　　住址：

　　聯(lián)系電話(huà) ：

　　乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的`了解。為了解決賠償事宜，雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議內容：

　　一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫療補助金，一次性傷殘就業(yè)補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權利。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項 元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。

　　乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　三、違約責任：

　　因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：

　　乙方：

　　時(shí)間：

　　時(shí)間：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　工傷賠償申請書(shū)11

　　甲方：______________公司

　　乙方：_________________(員工工號：_________________)甲、乙雙方于______年____月____日簽訂了有/無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，現由_____方提出協(xié)商解除勞動(dòng)合同要求，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)合同，并達成如下協(xié)議：

　　一、解除勞動(dòng)合同的日期為：_______________________年____月____日；

　　二、_____方支付_____方經(jīng)濟補償金(違約金)_____元；

　　三、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動(dòng)合同專(zhuān)用章后生效；四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方：______________

　　公司法定代表人或委托代理人：_________________

　　____年____月____日

　　乙方(簽字)：_________________

　　____年____月____日

　　工傷賠償申請書(shū)12

　　申請人：____________，出生日期：______年______月_____日，住址：____________，公民身份證號：____________

　　被申請人：__________，出生日期：______年______月_____日，住址：____________，公民身份證號：____________

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人向申請人支付____________元。

　　請求裁決被申請人承擔本案的仲裁費用。

　　事實(shí)與理由：

　　證據和證據來(lái)源，證人姓名和住所：

此致

______仲裁委員會(huì )

　　申請人（簽名）：____________

　　_____年______月_____日

　　工傷賠償申請書(shū)13

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話(huà)：_________________（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話(huà)）

　　案由：勞動(dòng)爭議糾紛仲裁請求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的.，什么時(shí)候做的認定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規之規定，特向貴委員會(huì )申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_____________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　工傷賠償申請書(shū)14

尊敬的xx：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)15

　　投訴人姓名：________________，性別：________，年齡：________，工作單位：________________，工作單位住址：________________，家庭住址：________________，聯(lián)系電話(huà)：________________。

　　被投訴單位名稱(chēng)：________________，法人代表（負責人）姓名：________________，性別：________，年齡：________，單位地址：________________，電話(huà)號碼：_________________。

　　事實(shí)與理由：____________

　　包括：____________

　　工作地點(diǎn)；

　　工作內容；

　　是否訂立勞動(dòng)合同；

　　勞動(dòng)合同期限（自何時(shí)至何時(shí)）；

　　勞動(dòng)合同約定事項（如工資如何支付等）；

　　用人單位與勞動(dòng)者對違法事實(shí)是否存在爭議；

　　勞動(dòng)者工作中是否存在違反勞動(dòng)保障法律法規及用人單位規章制度的行為，是否給用人單位造成經(jīng)濟損失；

　　勞動(dòng)者何時(shí)發(fā)現用人單位在何方面侵害自己的合法權益。

　　為維護合法權益，特請勞動(dòng)監察部門(mén)協(xié)助，糾正用人單位違法行為。

　　投訴請求（要求用人單位履行何法定義務(wù)）：

　　1、_________

　　2、_________

　　3、_________

　　以上所述情況屬實(shí)，如有編造，愿承擔法律責任。

　　投訴人姓名：________________

　　________年________月________日

　　工傷賠償申請書(shū)16

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【x2】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的.賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　x市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

申請人：

　　20xx年9月12日

　　工傷賠償申請書(shū)17

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫院診斷為傷殘�，F因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的.有關(guān)法規、規章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；

　　第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權利；

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

　　工傷賠償申請書(shū)18

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)xx去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉xx死亡；xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的全部責任。申請人xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：尹xx

　　20xx年12月25日

　　工傷賠償申請書(shū)19

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯(lián)系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的.勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。

　　事實(shí)與理由：

　　xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出xxx號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號《工傷認定決定書(shū)》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)20

　　申請人：xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生

　　身份證號：xx

　　工作單位：xx

　　住址：xx

　　電話(huà)：xx

　　被申請人：xx

　　地址：xx

　　法定代表人：xx

　　電話(huà)：xx

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。

此致

　　長(cháng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

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