工傷賠償金仲裁申請書(shū)

　　我們眼下的社會(huì )，申請書(shū)使用的次數愈發(fā)增長(cháng)，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編收集整理的工傷賠償金仲裁申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話(huà)：_____________

　　被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話(huà)：_____________

　　仲裁請求：_________________

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_(kāi)____級傷殘，平均工資為_(kāi)____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：_________________

　　1.工傷鑒定費用為：_________________

　　2.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護理費為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

　　8.交通費：_________________

　　9.住宿費：_________________

　　10.經(jīng)濟補償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當天送入________________醫院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

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