最新西安職工生育保險詳細服務(wù)指南

　　對于西安市職工生育保險補錄辦理指南的內容，最近很多人很困惑，一直在咨詢(xún)小編，今天小編針對該問(wèn)題，梳理了以下內容，希望可以幫您答疑解惑。

　　西安市職工生育保險服務(wù)指南

　　生育保險是國家通過(guò)立法，在懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)，由國家和社會(huì )提供醫療服務(wù)的一種社會(huì )保險制度，國家或社會(huì )對生育的職工給予必要的經(jīng)濟補償和醫療保健的社會(huì )保險制度。

　　生育保險的目的是為了維護職工的合法權益，保障職工生育期間及實(shí)施計劃生育手術(shù)時(shí)獲得必要的醫療保障和經(jīng)濟補償。

　　可享受此待遇的參保人必須具備下列條件：

　�、迓毠に�在單位參加生育保險并按時(shí)繳費；

　�、娣�合國家、省、市計劃生育和生育保險的政策規定；

　�、缭诼毠ど�育保險定點(diǎn)醫療機構診治。

　　為方便參保職工及時(shí)享受生育保險，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)流程，并實(shí)現在定點(diǎn)醫療機構的一次性結算，西安市社會(huì )保險管理中心于2014年開(kāi)展了職工生育保險在定點(diǎn)醫療機構的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算工作。2014年11月3日起，西安市參保職工報銷(xiāo)生育保險醫療費用，既可在西安市生育保險經(jīng)辦機構由參保單位辦理，也可在定點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算。

　　一、結算標準

　　定點(diǎn)醫療機構聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算，所刷醫�？▋H用于鑒定身份，不影響該醫�？▋荣~戶(hù)金額。

　　生育保險實(shí)行限額結算，參保城鎮職工就醫期間，門(mén)診和住院費用總額，低于限額結算標準，經(jīng)審核符合規定的，按實(shí)際發(fā)生醫療費用結算；高于限額結算標準，經(jīng)審核后最高按限額結算。其它用藥范圍、診療項目和服務(wù)設施等標準參照西安市城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。

　　1、陰式產(chǎn)和剖宮產(chǎn)中納入報銷(xiāo)范圍的26項并發(fā)癥包括：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內膽汁淤積癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤(pán)、血管前置、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎膜早破、胎兒宮內發(fā)育遲緩，宮頸及陰道裂傷、子宮內翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內凝血、羊膜腔感染綜合癥、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)褥期精神異常。

　　2、同時(shí)實(shí)施兩項以上計劃生育手術(shù)的，按補貼標準最高的一項標準進(jìn)行補貼。

　　3、參保男職工可在定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)的項目：絕育手術(shù)、輸精管復通手術(shù)。

　　4、生育保險統籌基金不予支付的費用

　�、龠`反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等政策規定而發(fā)生的各項生育費用；

　�、谝蚍缸�、酗酒、吸毒、自傷、責任事故等造成終止妊娠的一切費用；

　�、勐毠ど�育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)期間因醫療事故發(fā)生的費用；

　�、芪唇�(jīng)經(jīng)辦機構批準到在非定點(diǎn)醫療服務(wù)機構生育或者實(shí)施節育手術(shù)的醫療費；

　�、葙徺I(mǎi)避孕藥、避孕工具等費用；

　�、奘褂萌祟�(lèi)輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫療費用外的費用；

　�、邒雰旱尼t療、護理、保健等費用；

　�、喑�出生育保險統籌基金支付范圍和標準的其它費用。

　　二、定點(diǎn)醫療機構網(wǎng)上實(shí)時(shí)結算指南

　　參保女職工在定點(diǎn)醫療機構網(wǎng)上實(shí)時(shí)結算時(shí)，根據各定點(diǎn)醫療機構和個(gè)人的不同情況，可門(mén)診實(shí)時(shí)結算和住院實(shí)時(shí)結算。

　　在門(mén)診或住院首次登記時(shí)，需攜帶以下材料：

　　1、身份證復印件。

　　2、結婚證復印件。

　　3、人口和計劃生育管理部門(mén)出具的屬于計劃內生育證明的復印件，如生殖健康服務(wù)手冊、二胎準生證等（針對產(chǎn)前檢查和生產(chǎn)項目提供生育證明，對于人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目則不需提供。準生證編號是醫療機構登記必錄信息，故參保人需盡快辦理生育證明材料，且要求計生部門(mén)必須填寫(xiě)編號，以便順利享受生育保險待遇）。

　　三、生育保險經(jīng)辦機構結算指南

　　參保單位的經(jīng)辦人在生育保險經(jīng)辦機構申報待遇時(shí)，需注意以下事項：

　�、迳�育保險零星報銷(xiāo)：

　　符合規定的職工，且未在定點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算或只結算了部分門(mén)診產(chǎn)前檢查費用，可自分娩休滿(mǎn)產(chǎn)假、人工終止妊娠手術(shù)或施行計劃生育手術(shù)后90日內，由參保單位攜帶有關(guān)申請材料，到參保登記所在的生育保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。對符合規定的，按照核定標準一次性計發(fā)。

　�、派暾埩阈菆箐N(xiāo)時(shí)需提供下列材料：

　�、傥靼彩新毠ど�育保險待遇支付申請表；

　�、陂T(mén)診費用發(fā)票；

　�、圩≡嘿M用發(fā)票；

　�、軈^、縣以上人口和計劃生育管理部門(mén)出具的屬于計劃內生育的證明，如生育健康服務(wù)手冊、生育保健服務(wù)證、二胎準生證復印件等（只針對產(chǎn)前檢查和生產(chǎn)項目提供生育證明，對于人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目則不需提供）；

　�、萁Y婚證復印件；

　�、奚矸葑C復印件；

　�、叨�點(diǎn)醫療機構出具的住院病案首頁(yè)（原始病歷復印件，需要該院病案室蓋章。人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目未發(fā)生住院費用時(shí)，不需要病案首頁(yè)，但需門(mén)診診斷證明）；

　�、噌t院門(mén)診費用清單、住院費用清單（需醫院蓋章）；

　�、嵛靼彩猩鐣�(huì )保險待遇轉賬支付確認書(shū)。

　�、铺厥馇闆r：

　　1、因公出差、派駐異地工作者，需要單位開(kāi)具駐外地工作證明或因公出差情況說(shuō)明。

　　2、因急診在非定點(diǎn)醫療機構分娩、施行人工終止妊娠手術(shù)的，需要提供急診診斷證明。

　�。ǘ�）生育保險補錄：

　　參保女職工已在定點(diǎn)醫療機構完成網(wǎng)上實(shí)時(shí)結算，但住院結算的報銷(xiāo)費用未超限額，且還有部分未報銷(xiāo)的門(mén)診發(fā)票或發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥時(shí)，可通過(guò)該項業(yè)務(wù)在生育保險經(jīng)辦機構進(jìn)行補報。

　　參保女職工需提供下列材料：

　�、傥靼彩新毠ど�育保險待遇支付申請表；

　�、陂T(mén)診未報銷(xiāo)的發(fā)票；

　�、蹍^、縣以上人口和計劃生育管理部門(mén)出具的屬于計劃內生育的證明的復印件，如生育健康服務(wù)手冊、生育保健服務(wù)證、二胎準生證復印件等；

　�、苌矸葑C復印件；

　�、萁Y婚證復印件；

　�、薅�點(diǎn)醫療機構出具的住院結算單的復印件；

　�、哚t院門(mén)診費用清單；

　�、喽�點(diǎn)醫療機構出具的產(chǎn)后并發(fā)癥的診斷證明（門(mén)診診斷證明或住院病案首頁(yè)，只有報銷(xiāo)產(chǎn)后并發(fā)癥時(shí)需提供）；

　�、嵛靼彩猩鐣�(huì )保險待遇轉賬支付確認書(shū)。

　　四、實(shí)時(shí)結算醫院名單

　　2014年11月3日起，西安市參保女職工生育保險醫療費用，在西安市第四人民醫院等13家定點(diǎn)醫療機構率先試運行。截至2014年12月18日，已開(kāi)通上線(xiàn)的定點(diǎn)醫療機構名單如下：

　　西安市第四醫院、陜西省婦幼保健院、第四軍醫大學(xué)唐都醫院、西安高新醫院、陜西省中醫學(xué)院第二附屬醫院、曲江婦產(chǎn)醫院、西電集團醫院、西安醫學(xué)院第二附屬醫院、陜西省第四人民醫院、民航西安醫院、西安都市醫院、西安女子醫院、市蓮湖區桃園社區衛生服務(wù)中心。

　　定點(diǎn)醫療機構名單隨時(shí)更新，最新定點(diǎn)醫療機構名單信息公布于市人社局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站和西安市社保中心生育保險窗口。其他生育保險定點(diǎn)醫療機構，將陸續開(kāi)通上線(xiàn)。試運行期間，如遇特殊情況，敬請各位參保人諒解，我中心將努力改進(jìn)和完善。

　　西安市社會(huì )保險管理中心工傷保險管理部生育保險科地址：雁塔區建工路28A西安市人力資源和社會(huì )保障大廈3樓大廳1、2號窗口。

　　西安市社會(huì )保險服務(wù)熱線(xiàn)：12333

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