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2016湖南長(cháng)沙醫保付費方式改革方案
3月17日，長(cháng)沙市召開(kāi)醫療保險付費方式改革動(dòng)員暨培訓會(huì )議。會(huì )議透露，自2016年1月1日起長(cháng)沙基本醫療保險正式實(shí)施總額控制付費方式，打響了湖南醫保付費方式改革的第一槍。市委常委、副市長(cháng)張迎春主持會(huì )議并講話(huà)。
2015年以來(lái)，市人社局在市政府組織下，根據長(cháng)沙醫改工作需要和醫保實(shí)際情況，從科學(xué)性、合理性和可操作性三個(gè)要素出發(fā)，多次外出考察學(xué)習，吸取先進(jìn)經(jīng)驗，會(huì )同市衛計委組織相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家，反復開(kāi)展調研論證，制定方案草案。經(jīng)過(guò)先后12次修訂方案，于2016年2月聯(lián)合財政、衛計、發(fā)改等部門(mén)出臺了《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》。
基本醫療保險付費總額控制是以醫療保險基金實(shí)際收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡、略有結余、公開(kāi)透明”的模式，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫療保險總額控制體系，明晰醫院分級功能，強化醫療審核監管，創(chuàng )新醫療保險共建模式，實(shí)現降低參保人員醫療費用負擔、提高基金使用效率、引導合理就醫的基本目的。
張迎春強調，推進(jìn)醫保付費方式改革勢在必行，意義重大，全市各級各部門(mén)要站在政治和全局的高度來(lái)認識醫保付費方式改革的重要性，站在醫保事業(yè)健康發(fā)展、醫療衛生體制改革和保障改善民生的角度來(lái)推進(jìn)，以高度負責的態(tài)度認真抓好落實(shí)。要按照全市安排部署，全面啟動(dòng)實(shí)施總額控制付費方式改革，全力保障落實(shí)好相關(guān)工作。
從“結算式”變?yōu)?ldquo;預算式”，從“后付制”變?yōu)?ldquo;預付制”
長(cháng)沙醫保付費方式改革，亮點(diǎn)幾何?
3月17日，長(cháng)沙市召開(kāi)“醫療保險付費方式改革動(dòng)員暨培訓會(huì )議”，宣布從2016年1月1日起，全面啟動(dòng)以病種分值支付為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫�？偪伢w系。這預示著(zhù)長(cháng)沙市醫保實(shí)現從“結算式”向“預算式”、從“后付制”向“預付制”根本性的轉變，成為湖南醫保付費方式改革的“排頭兵”。
早在2000年，長(cháng)沙市就啟動(dòng)了職工醫保制度改革，主要實(shí)施按項目付費的方式。多年以來(lái)，醫保制度在保障人民群眾醫療需求的同時(shí)，也面臨醫療費用持續增長(cháng)、基金累計結余支撐水平持續偏低、醫�；饘⒚媾R支付缺口等問(wèn)題。實(shí)施總控付費方式改革，是解決當前醫保困境的核心舉措，是大勢所趨。此次長(cháng)沙市醫保付費方式改革，有幾大亮點(diǎn)呢?
亮點(diǎn)一：病種分值支付后，上級醫院主動(dòng)增收重病患者多了，普通患者得以向下級醫院流動(dòng)
改革后的醫�？偪伢w系，以病種分值支付為核心。病種分值支付，即根據各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應的病種分值，以此作為醫保和醫療機構結算的支付依據。
長(cháng)沙市醫保局根據醫保費用的歷史數據，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家反復論證，制定了《長(cháng)沙市醫療保險病種分值表》，統一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低。此舉促使上級醫院主動(dòng)減少普通患者的收治量，轉而增收重病患者，普通患者得以向下級醫院流動(dòng)，促進(jìn)形成分級診療格局。
亮點(diǎn)二：費用結算辦法，從“結算式”向“預算式”，從“后付制”向“預付制”轉變
改革后的費用結算辦法，以年度職工和城鄉居民醫�；痤A算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險儲備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當年的總控基金支出額。每月月初，根據上一年度月均基金支出情況，預撥本月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。
這是長(cháng)沙市醫保從“結算式”向“預算式”，從“后付制”向“預付制”轉變的重要一步，有利于醫療機構自身發(fā)展，也有利于醫�；鸬念A決算管理，提升醫保精細化管理水平。
亮點(diǎn)三：實(shí)行單列病例管理，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例，按項目付費
總控付費方式不是片面追求費用低額度、基金低支出，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例，實(shí)行單列病例管理，按項目付費，最大程度地保證參保人員合理的醫療需求，保證醫療機構合理的經(jīng)營(yíng)收入。
亮點(diǎn)四：實(shí)施政府考核獎勵，惠及醫保工作執行到位、考核優(yōu)秀的醫療機構
由政府支持，建立獎勵機制，對醫保工作執行到位、考核優(yōu)秀的醫療機構，給予一定的物質(zhì)獎勵，充分調動(dòng)醫療機構的積極性和主動(dòng)性。
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