解讀：保險公司指定醫療機構是否屬于免責條款

　　保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，以下是小編為大家整理的解讀：保險公司指定醫療機構是否屬于免責條款，僅供參考，希望能夠幫助大家。

　　解讀：保險公司指定醫療機構是否屬于免責條款1

　　《司法解釋(三)》第20條規定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務(wù)機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外�！痹撘幎�為以后解決類(lèi)似糾紛案件提供了一個(gè)有力的法律依據。

　　案情簡(jiǎn)介

　　2015年6月19日，原告于某在被告某保險公司購買(mǎi)《××綜合意外傷害保險》保險卡，意外醫療保險金額6000元、意外傷害保險金額為60000元。2015年6月22日，原告在某縣城探親時(shí)，意外燒傷，被某醫院住院治療，住院時(shí)間為36天，花費醫療費用17048.63元。于某出院后，委托某司法鑒定所對其傷殘程度、瘢痕修復費用進(jìn)行了鑒定，鑒定結果為原告燒傷瘢痕總面積16%，符合九級傷殘，瘢痕修復費用為9000元。原告要求被告方賠償醫療費和傷殘金合計48480元。

　　法院判決

　　被告某保險公司于本判決生效后十五日內賠付原告于某意外傷害醫療費和傷殘金48480元。

　　爭議焦點(diǎn)

　　未到指定醫院就醫，保險公司賠不賠?

　　法理分析

　　1.保險公司指定醫療機構的合理性

　　對于保險公司指定醫療機構的做法，主要存在兩種觀(guān)點(diǎn)：一種觀(guān)點(diǎn)認為不合理，投保人(被保險人、受益人)有權選擇自己想去的醫療機構，保險公司不可以為其指定醫療機構;另一種觀(guān)點(diǎn)認為合理，保險公司一般會(huì )指定醫療服務(wù)質(zhì)量高、技術(shù)先進(jìn)、費用較低的醫療機構，可以滿(mǎn)足投保人(被保險人、受益人)的需要。

　　我們認同第二種觀(guān)點(diǎn)。當下社會(huì )上仍然存在一些不誠信現象，加之我國保險運行機制不是很健全，一些醫療機構與投保人(被保險人)合謀故意擴大不必要的醫療費用支出騙取保險金的情況時(shí)有發(fā)生，保險公司指定醫療機構的做法可以理解，這是保險公司為了防止被保險人惡意騙保而采取的措施，保險公司有權維護自己的合法利益不受侵害。我們認為保險公司指定醫療機構的合理性體現在三個(gè)方面：一是部分私人醫療機構存在亂收費，高收費牟取暴利的情況，大大增加了保險公司給付保險金的風(fēng)險，不利于保險公司的健康運行;二是保險公司指定的醫療機構一般都是一些大型機構，相對來(lái)說(shuō)比較正規，醫療條件也比較完善，對病人來(lái)說(shuō)也是一份保障;三是保險公司與大型醫療機構合作既可以提升相關(guān)醫療機構的影響力，增加其盈利水平，也可以防止被保險人與某些醫療機構串通騙保情況的發(fā)生。

　　保險公司指定醫療機構雖然有其合理性，但是保險公司不可以隨意指定�！案鱾�(gè)保險公司的定點(diǎn)醫療機構應該是全國統一的，但實(shí)踐中可能有些保險公司會(huì )私下修改醫療機構目錄，僅限于合同簽訂當地的醫療機構，這種限制應認定為無(wú)效�！彼�以保險公司沒(méi)有自己隨便指定醫療機構的權利，被保險人只要是到納入國家統一指定的醫療機構就醫的應當認為被保險人履行了該義務(wù)，不能以未到保險公司指定醫療機構為由對抗被保險人，拒付保險金。

　　2.保險公司指定醫療機構的效力

　　對于指定醫療機構的效力，存在“有效說(shuō)”和“無(wú)效說(shuō)”兩種觀(guān)點(diǎn)�！坝行дf(shuō)”認為，為了防范道德風(fēng)險的發(fā)生，減少被保險人與醫院串通惡意騙保情況的發(fā)生，加強保險公司經(jīng)營(yíng)穩定性，該條款有效;“無(wú)效說(shuō)”認為指定醫療機構減少了保險人的義務(wù)，增加了被保險人的責任，權利義務(wù)不對等，《保險法》第19條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無(wú)效：(一)免除保險人依法應承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責任的;(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的�！彼�以該條款無(wú)效�！� 最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問(wèn)題的解釋(三)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《司法解釋(三)》)采用折中觀(guān)點(diǎn)，即認定條款的效力，但是又規定了無(wú)效的除外情況，可以說(shuō)比較合情合理。

　　3.關(guān)于指定醫療機構的相關(guān)法律規定

　　《司法解釋(三)》第20條規定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務(wù)機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外�！背�此條款外并未有法律明確規定未到保險人指定的醫療機構就醫的法律后果，因此經(jīng)常發(fā)生相關(guān)的賠償糾紛，《司法解釋(三)》的規定為以后解決類(lèi)似糾紛案件提供了一個(gè)有力的法律依據，可以更好地保護被保險人的利益。比如對于被保險人先到定點(diǎn)醫院就診，后定點(diǎn)醫院根據患者病情要求被保險人轉院的，應當認定保險人已經(jīng)依據保險合同約定到指定的醫療服務(wù)機構網(wǎng)絡(luò )中進(jìn)行醫療。在這種情況下保險人要承擔給付責任，體現了人身保險的人道主義精神。

　　4.對“緊急情況”的界定

　　緊急情況通常是指發(fā)生的事情是不可預見(jiàn)的或突發(fā)的，并帶來(lái)危險，需要立即采取應對措施，盡力控制。根據定義可知緊急情況必須滿(mǎn)足不可預見(jiàn)性(突發(fā)性)、危險性和緊急性，如何判斷被保險人發(fā)生保險范圍內的意外事故是否屬于緊急情況，我們認為可以從以下三個(gè)方面來(lái)判斷：一是從意外事故的發(fā)生來(lái)說(shuō)，它必須是偶然發(fā)生的，是不可預測的;二是從被保險人所處的狀況來(lái)說(shuō)，被保險人處于十分危險的狀態(tài)，生命健康受到威脅;三是從事態(tài)的緊急性來(lái)說(shuō)，被保險人必須立刻送醫，采取急救措施，否則會(huì )造成不可挽回的后果。除了被保險人先到指定醫院后在醫院建議下轉院的這種情況之外，現實(shí)生活中很多意外事故發(fā)生后都是需要我們立刻到最近的醫院就醫，有的甚至在事故發(fā)生地進(jìn)行搶救，所以我們認為突發(fā)心臟病、腦溢血等需要立即就醫的重大疾病，還有燒傷燙傷面積達到一定比例，發(fā)生重大交通事故需要搶救等等都屬于緊急情況。

　　對于如何判斷被保險人發(fā)生意外事故時(shí)是否屬于緊急情況，并未有明確的法律規定，《司法解釋(三)》第20條也并未對緊急情況給出一個(gè)明確的界定或者列舉一些具體情況，這就導致發(fā)生保險事故時(shí)保險人與被保險人各執一詞。我們認為，應考慮個(gè)案具體情況，不可能制定統一的標準。

　　5.指定醫療機構是否屬于免責條款?

　　關(guān)于免責條款的相關(guān)規定

　　《保險法》第17條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力�！�

　　《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問(wèn)題的解釋(二)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《司法解釋(二)》)第11條規定：“保險合同訂立時(shí)，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第17條第2款規定的提示義務(wù)。保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說(shuō)明義務(wù)�！�

　　《司法解釋(二)》第13條：“保險人對其履行了提示和說(shuō)明義務(wù)負舉證責任�！�

　　通過(guò)以上相關(guān)法律規定可以看出免責條款產(chǎn)生法律效力的條件包括兩個(gè)(缺一不可)：保險人履行了提示義務(wù);(2)保險人履行了明確說(shuō)明義務(wù)。并且保險人需要對其履行了這兩項任務(wù)負舉證責任，這更有利于保護被保險人的利益�！端痉ń忉�(二)》第11條對提示與說(shuō)明義務(wù)做出了更加明確地規定，為以后審理案件判斷保險人是否履行了提示與說(shuō)明義務(wù)提供了一個(gè)標準，可以省去不少麻煩，避免不必要的糾紛，降低司法成本。

　　指定醫療機構屬于免責條款嗎?

　　免責條款是指當事人約定的用以免除或限制其未來(lái)合同責任的條款。根據免責條款的定義可知免責條款包括兩種情況：即免除責任(完全免除當事人的`責任)和限制責任(將當事人的責任限定在一定范圍內)。那么指定醫療機構屬于免責條款嗎?如果保險公司直接將此條款放在責任免除部分必然是免責條款，但是“判斷一個(gè)合同條款是否屬于免責條款既不能僅依據其是否被置于保險合同條款中的‘責任免除’這一部分，也不能僅依據其是否被冠以‘責任免除’的名稱(chēng)，而要依據該條款所約定的權利義務(wù)的具體內容來(lái)判斷該合同條款是否具有免責條款的特征�！彼�以即使保險公司沒(méi)有將其直接列入免責條款當中，從保險公司指定醫療機構的目的來(lái)看，它是為了減輕自己的責任，將自己的責任限制在一定范圍內，減少賠償的概率，具有免責條款的特征�！端痉ń忉�(二)》第9條規定：“保險人提供格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款可以認定為保險法第17條第2款規定的免除保險人責任的條款�！彼�以我們認為保險公司指定醫療機構條款無(wú)論放在哪一部分都屬于免責條款。那么既然屬于免責條款，保險人就應當盡到提示與明確說(shuō)明義務(wù)，否則該條款無(wú)效。

　　6.結論

　　原告于某在保險期間內燒傷住院，屬于保險范圍內的保險事故，保險公司以原告未到二級以上(含二級) 或者保險人指定的醫療機構就醫為由，拒絕給付保險金是不合理的。原告于某的燒傷鑒定結果為燒傷瘢痕總面積16%，符合九級傷殘，在燒傷后就近送醫，屬于緊急情況，符合《司法解釋(三)》第20條規定的情況。而且由案例可知保險條款雖然指定了醫療機構，但是并未約定未到指定醫療機構就醫的后果，保險人也并未對此作出明確說(shuō)明，所以保險公司應該承擔給付保險金的責任。

　　解讀：保險公司指定醫療機構是否屬于免責條款2

　　女子意外受傷，治療費用僅賠30%

　　【投�！�2018年3月27日，李女士購買(mǎi)了保險代售公司推出的意外傷害保險卡，該保險代收公司代李女士投保了某保險公司的意外傷害保險，其中附加意外傷害醫療險，意外醫療報銷(xiāo)限額為2萬(wàn)元。

　　在保險期間內，李女士因意外傷害被緊急送往當地醫院（二級民營(yíng)）治療，入院診斷為“硬膜下血腫”。李女士在醫院住院治療102天，于2018年12月26日出院，住院期間花費醫療費用35000元。

　　出院后，李女士向保險公司申請理賠時(shí)，保險公司以李女士入住的醫院不符合二級公立醫院的標準為由，只能按照醫療報銷(xiāo)限額的30%進(jìn)行賠付，保險公司賠付了李女士6000元的醫療費用。

　　投保時(shí)根本不知對就診醫院有限定

　　原來(lái)，在《保險合同》的特別約定顯示，“本保單執行醫院范圍為當地醫保定點(diǎn)二級（含）以上公立醫院或保險人認可的醫療機構……”，由于李女士就診的醫院為二級民營(yíng)醫院，與保險合同約定的二級及以上的公立醫院存在出入，所以醫療險沒(méi)能正常賠付。

　　對此李女士表示，自己在被送往醫院時(shí)就已經(jīng)向保險公司報案，當時(shí)保險公司并沒(méi)有提示該醫院不符合條件，而且當初自己購買(mǎi)該保險時(shí)，保險公司并沒(méi)有對此內容向自己提示說(shuō)明。所以李女士認為保險公司對自己醫療險保險金少賠很不合理，于是李女士將保險公司訴至法院。

　　保險公司自相矛盾，保險金全額賠付

　　2019年5月21日，法院開(kāi)庭審理了此案件，并作出了判決，法院認為保險公司應當全額賠付保險合同約定的醫療保險金。裁判要旨如下：

　　1、根據保險公司提交的意外傷害保險卡開(kāi)卡流程顯示，開(kāi)卡過(guò)程中并不會(huì )生成保險公司所說(shuō)的保險單格式，更不顯示“特別約定”一欄，也就是說(shuō)保險公司對于保險條款“特別約定”的內容并未向原告作出提示或明確說(shuō)明，根據《保險法》第十七條規定，“特別約定”對原告不產(chǎn)生效力。

　　【《保險法》第十七條】對保險合同中免除保險人責任的`條款，保險人在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　2、被告保險公司提供的《保險合同》的特別約定顯示，“本保單執行醫院范圍為當地醫保定點(diǎn)二級（含）以上公立醫院或保險人認可的醫療機構……”，《附加意外傷害醫療費用保險條款》中顯示，“……被保險人遭受意外傷害事故，并在事故發(fā)生之日起180日內在中華人民共和國二級及以上醫院或保險人認可的醫療機構進(jìn)行治療的，保險人按照下列約定進(jìn)行賠償……”。從中可以看出，這兩個(gè)條款對于執行醫院的有不一致的地方。根據《保險法》第三十條規定，按照有利于投保人一方進(jìn)行解釋?zhuān)�即住院至“二級及以上醫院”進(jìn)行治療，保險公司即應進(jìn)行理賠。

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