2017涼山州城鎮職工醫療保險制度

　　城鎮職工基本醫療保險是為補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會(huì )保險制度。下面小編為大家收集的2017涼山州城鎮職工醫療保險制度，歡迎閱讀!

　　一、城鎮職工醫療保險制度

　　城鎮職工醫療保險制度是指國家或地區按照保險原則為解決城鎮職工防病治病籌集、分 配和使用的醫療保險基金的制度。

　　二、住院醫療待遇

　　(1) 起付標準

　　參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合政策范圍內住院費用，實(shí)行單次結算，根據住 院醫院級別收取起付線(xiàn)，三級醫院起付線(xiàn)標準為;退休職工500元、在職職工：550元;

　　一個(gè)自然年度多次住院的，從第二次住院起每次按醫院等級逐次降低50元，但退休人員 起付線(xiàn)不得低于100元，在職人員不得低于200元，精神病及二類(lèi)重癥慢性病疾病患者一個(gè)自 然年度內只負擔一次起付線(xiàn)。

　　(2) 報銷(xiāo)比例

　　起付標準以上至最高限額以下的符合政策范圍內的住院醫療費用報銷(xiāo)比例：三級醫院退休87% (個(gè)人自付13%)、在職84% (個(gè)人自付16%)。

　　(3) 藥品目錄和醫用材料、特殊植入材料報銷(xiāo)比例

　　醫保藥品目錄嚴格按《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育報銷(xiāo)藥品目錄》2010年版執行;住院期間使用的《藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品，個(gè)人先付10%，使用進(jìn)口藥品個(gè)人先自付40%;

　　住院期間使用的衛生材料個(gè)人自付20%，按規定具備審批手續符合報銷(xiāo)的國產(chǎn)或進(jìn)口體內 植入材料，個(gè)人自付比例為：1萬(wàn)元以?xún)鹊南茸愿?0%; 1萬(wàn)元到5萬(wàn)元以?xún)鹊淖愿?5%;5萬(wàn) 元到10萬(wàn)元的自付30%; 10萬(wàn)元以上的自付35%;剩余部分按定點(diǎn)醫院級別審核報銷(xiāo)。

　　一個(gè)自然年度內統籌基金支付封頂線(xiàn)25萬(wàn)元。

　　一個(gè)自然年度內補充醫療保險支付封頂線(xiàn)18萬(wàn)元。

　　住院床位費報銷(xiāo)標準：二級以上定點(diǎn)醫院為每床每日20元。

　　(四)急診科費用的報銷(xiāo)

　　※因"急、危、重癥"在急診科搶救發(fā)生的費用待病情穩定后收入住院治療的，在急診科 搶救時(shí)發(fā)生的符合基本醫療保險政策支付的醫療費用可納入住院費用報銷(xiāo)。報銷(xiāo)流程：費用發(fā)票、明細清單、〃危、急、重"癥審請單、病危通知書(shū)、門(mén)診病歷，先在我科醫保辦初步審 核后需到相關(guān)醫保簽字備案，病員進(jìn)入病區后或出院前必須將相關(guān)手續、發(fā)票交醫保辦城鎮職工醫保窗口，如未及時(shí)交審批門(mén)診搶救發(fā)票所造成的損失自行負責。

　　※參保人員因"危、重、急"在定點(diǎn)醫院急診科搶救治療死亡的費用，其在急診科搶救發(fā) 生的符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用全額報銷(xiāo)。

　　※參保人員因"危、重、急"在急診科搶救治療痊愈的和未搶救的費用其在急診科發(fā)生的醫 療費用由本人個(gè)人賬戶(hù)支付，統籌基金不予支付。

　　(五)外傷病人的費用審批：凡因意外受傷、食物中毒、藥物中毒等入院，需作外傷鑒定后 才納入醫保報銷(xiāo);打架、斗毆有第三責任方的外傷、吸毒、酗酒所致的外傷、工傷、醫療事故等意外傷害不納入醫保報銷(xiāo)范圍;生育暫未納入醫療保險報銷(xiāo)范圍。

　　病員住院預交款按總費用的30%繳收。

　　因疾病需要轉上級醫療機構治療的需在當地三級醫院開(kāi)具轉院證，并在醫保中心備案， 轉入上級醫院住院的，應在醫保經(jīng)辦機構備案后15個(gè)工作日內入院。

　　(6)異地就醫結算：四川省城鎮職工異地就醫是指城鎮職工疾療保精參保人員在參保地以 外的地區就醫的行為;凡符合異地就醫條件的參保人員住院只需繳納--定的住院預交金，就 可由就醫醫院與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行結算，稱(chēng)為醫療保險異地就醫即時(shí)結算，我院于2015年3月成功開(kāi)通省異地結算平臺結算工作。

　　異地就醫條件:參保人員需先在參保地辦理了異地就醫備案等相關(guān)手續后才能通過(guò)省綴 平臺持卡結算異地醫療費用。

　　異地就醫人員需辦理異地就醫登記備案條件：一是退休異地安置和長(cháng)期異地居住的;二是因疾病治療需要轉到參保市(州)以外就醫的(符合轉診轉院的);三是參保人員因出差、 探親、旅游等臨時(shí)離開(kāi)參保地或居住地期間在異地突發(fā)疾病確需就地急診搶救的。

　　探親、旅游、出差、外傷等在異地突發(fā)急癥搶救住院登記備案：參保人員在省內其他市(州)因急診搶救入院和外傷入院的，可在辦理入院手續后及時(shí)以電話(huà)、傳真、醫院網(wǎng)絡(luò )等 方式向參保地醫保經(jīng)辦機構申請辦理異地就醫登記備案手續,同時(shí)提交就醫醫療機構名稱(chēng)、 入院診斷、門(mén)診搶救病歷等資料，參保地醫保經(jīng)辦機構審批同意并登記備案信息后，可即時(shí)結算醫療費用。

　　異地的醫療費用報銷(xiāo)政策：異地就醫原則遵循"參保地待遇、就醫地結算、就醫地監 管、全省統一清算"的原則。對未辦理異地就醫登記備案或在異地非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的就 醫費用均不予報銷(xiāo)。

　　異地就醫辦理入院手續流程：符合異地就診的異地參保病員在辦理入院進(jìn)入病區進(jìn)行人 證相符核對無(wú)誤后，請病員提供本人社會(huì )保障卡、相關(guān)身份證明、轉院證或異地安置證明、入院卡及時(shí)到醫保辦辦理異地結算入院登記，經(jīng)參保地審核同意可登記備案，登記備案信息 作為參保地經(jīng)辦機構判斷是否享受異地就醫即時(shí)結算待遇的基礎信息;入院時(shí)需按照就醫地經(jīng)辦機構的規定繳納一定數額的預繳金，出院結算按照醫療保險政策結算個(gè)人支付費用時(shí)多 退少補。

　　三、重癥慢性疾病門(mén)診醫療待遇：

　　重癥慢性疾病病種：

　　一類(lèi)病種：糖尿病、高血壓(II、III級)、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神病、肝碩 化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺病(中度以 上)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。

　　二類(lèi)病種：腫瘤病人的補充放化療、白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官 移植術(shù)后(肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜)免疫抑制藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。重癥慢性疾病門(mén)診醫療待遇：

　　在個(gè)人賬戶(hù)金用完后，當年繼續治療該病種所發(fā)生的符合基本醫療保險政策范圍的門(mén)診醫療費用，由統籌基金支付65%;

　　一個(gè)自然年度統籌基金最高支付限額：

　　一類(lèi)病總金額2000元，醫保支付1300元;二類(lèi)病總金額1600元，醫保支付10400元;同 時(shí)患有兩種及兩種以上的一類(lèi)重癥慢性病醫保最高支付限額不超過(guò)2600元;同時(shí)患一類(lèi)、二 類(lèi)重癥慢性疾病的，醫保最高不超過(guò)13000元;同時(shí)患兩種及以上二類(lèi)重癥慢性疾病的，醫 保最高支付限額不超過(guò)20800元。

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