城鎮職工的基本醫療保險辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見(jiàn)》，結合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 遵循以下原則：

　�。ㄒ唬┍ｋU水平與社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

　�。ǘ�）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

　�。ㄈ�）效率與公平相統一。

　�。ㄋ模┤�市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

　　第三條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作�？h市區人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

　　市和縣市區、園區社會(huì )保險經(jīng)辦機構、醫療保險經(jīng)辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業(yè)務(wù)。

　　第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

　�。ㄒ唬┢髽I(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

　�。ǘ�）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)體參保人員）；

　�。ㄈ�）法律、法規規定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

　　第二章 基金管理

　　第五條 基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門(mén)和上級社會(huì )保險經(jīng)辦機構規定報送報表。社會(huì )保險經(jīng)辦機構、醫療保險經(jīng)辦機構用于醫療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

　　人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政行政部門(mén)對基金進(jìn)行監督管理；審計行政部門(mén)定期對醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

　　第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分組成，分別核算、互不擠占。

　　個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

　　第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政行政部門(mén)及時(shí)向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

　　第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

　　第三章 基金征繳

　　第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上上年市平工資）為最低繳費基數據實(shí)繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

　　第十條 累計繳費年限滿(mǎn)20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

　　辦理醫療保險退休手續時(shí)繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個(gè)人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關(guān)系。

　　第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

　　第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

　　第四章 關(guān)系轉移、中斷和欠費處理

　　第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關(guān)系轉移時(shí)，只轉移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶(hù)，繳費年限互認。

　　從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶(hù)，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實(shí)際足額繳費滿(mǎn)10年。在市外和本市合計繳費年限滿(mǎn)20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時(shí)合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

　　第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關(guān)系不再轉移。

　　第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關(guān)系轉移按國家、省、市相關(guān)政策執行。

　　第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

　�。ㄒ唬﹨⒈�單位欠費滿(mǎn) 12 個(gè)月；

　�。ǘ�）個(gè)體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

　　第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

　�。ㄒ唬┣焚M 3 個(gè)月，基金暫停支付醫療保險待遇。

　�。ǘ�）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

　�。ㄈ�）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個(gè)人帳戶(hù)，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門(mén)診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

　　第十八條 個(gè)體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

　　第十九條 軍隊轉業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個(gè)月內接續醫療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過(guò)上述期限接續醫療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

　　第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿(mǎn)12個(gè)月后發(fā)生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個(gè)人賬戶(hù)從繳費當月起計入。

　　第五章 個(gè)人帳戶(hù)

　　第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個(gè)人帳戶(hù)，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個(gè)人帳戶(hù)。

　　未辦理醫療保險退休手續的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個(gè)人帳戶(hù)。

　　已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個(gè)人帳戶(hù)。

　　第二十二條 個(gè)人賬戶(hù)屬于參保人員個(gè)人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品發(fā)生的費用；

　�。ǘ�）參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構和市外醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用；

　�。ㄈ�）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

　　第二十三條 個(gè)人賬戶(hù)利息按政策計入個(gè)人帳戶(hù)。

　　第二十四條 在市外長(cháng)期居住、工作的參保人員（門(mén)診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶(hù)資金可支付給本人。

　　第六章 統籌基金支付

　　第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

　�。ㄒ唬┳≡横t療費用；

　�。ǘ�）因患門(mén)診慢性病或特殊重癥疾病長(cháng)期進(jìn)行門(mén)診治療，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付的門(mén)診醫療費用；

　�。ㄈ�）門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的搶救醫療費用；

　�。ㄋ模┳≡浩陂g經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫療機構的檢查和手術(shù)費用。

　　第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫療服務(wù)協(xié)議的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院200 元，無(wú)等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T因艾滋病在本市定點(diǎn)醫療機構住院，不計起付標準。

　�。ǘ�）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫療機構住院，不計起付標準。

　�。ㄈ�）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點(diǎn)醫院住院，起付標準分別降低100 元。

　�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫療機構多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點(diǎn)醫療機構最高級別確定。

　�。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點(diǎn)醫療機構轉往高級別定點(diǎn)醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點(diǎn)醫療機構轉往同級別或低級別定點(diǎn)醫療機構，不再另計起付標準。

　　第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

　　第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫療服務(wù)協(xié)議的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮醫院95%，無(wú)等級醫院參照二級醫院執行。

　　第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

　�。ㄒ唬┦褂谩端拇ㄊ』�本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類(lèi)藥品15％的費用；

　�。ǘ�）經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

　�。ㄈ�）經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

　�。ㄋ模┦型廪D診發(fā)生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

　　第三十條 統籌基金由醫療保險經(jīng)辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店結算：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T門(mén)診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門(mén)診醫療費或藥費，憑社會(huì )保障卡或醫療保險卡在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店直接結算，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店按月與醫療保險經(jīng)辦機構結算；

　�。ǘ�）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點(diǎn)醫療機構與醫療保險經(jīng)辦機構結算，個(gè)人自付費用由定點(diǎn)醫療機構與個(gè)人結算。

　　第三十一條 參保人員患門(mén)診慢性病，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付的，門(mén)診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

　　第三十二條 參保人員患門(mén)診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶(hù)不夠支付的，門(mén)診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門(mén)診慢性病支付政策。

　　第三十三條 參保人員門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)另行制定。

　　第七章 監管和服務(wù)

　　第三十四條 全市定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)認定，具體辦法由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)制定。

　　第三十五條 人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)對社會(huì )保險經(jīng)辦機構和醫療保險經(jīng)辦機構、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監督檢查。經(jīng)調查存在問(wèn)題的，依法作出行政處理決定。

　　第三十六條 醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

　　醫療保險經(jīng)辦機構按照醫療保險服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)備案。

　　第三十七條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經(jīng)辦機構共同做好醫療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫療費用實(shí)行單獨建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準確地向醫療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫藥費用等有關(guān)信息。

　　第八章 支付范圍

　　第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

　　第三十九條 參保人員使用醫療服務(wù)設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)制定目錄由基金支付或部分支付。

　　第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

　�。ㄒ唬┏�急救、搶救外在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用；

　�。ǘ�）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。ㄈ�）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾�。ú缓�艾滋�。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。ㄋ模┮蛎廊莩C形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。ㄎ澹┮虻谌�方責任造成傷害發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。�六）在港澳臺地區和境外發(fā)生的醫療費用；

　�。ㄆ撸┯晒�傷保險和生育保險支付的醫療費用；

　　第九章 附 則

　　第四十一條 在實(shí)行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務(wù)員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

　　第四十二條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據本辦法制定實(shí)施細則。

　　第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

　　城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付范圍及標準，由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長(cháng)幅度等因素適時(shí)調整。

　　第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)解釋。

　　第四十五條 本辦法有效期三年，自20**年1 月1 日起施行。綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔20**〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規定文件同時(shí)廢止。

　　信息公開(kāi)選項：主動(dòng)公開(kāi)

　　抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì )辦公室，市政協(xié)辦公室。

　　綿陽(yáng)市人民政府辦公室 20**年2 月13 日印

【城鎮職工的基本醫療保險辦法】相關(guān)文章：

城鎮職工基本醫療保險報銷(xiāo)辦事指南11-25

《惠州市社會(huì )基本醫療保險辦法》全文09-28

解讀：大病醫保和城鎮職工醫療保險的區別03-05

城鎮職工和城鄉居民的醫療保險報銷(xiāo)范圍及標準04-29

城鎮居民醫療保險獎懲辦法介紹03-01

江西城鄉基本醫療保險2017年并軌08-08

職工基本醫療保險繳費年限政策解讀07-20

江蘇油田醫療保險政策調整具體辦法03-08

常州隨軍配偶基本醫療保險關(guān)系轉入辦理流程08-07

寧夏城鄉居民基本醫療保險繳費標準10-17