城鎮職工和城鄉居民的醫療保險報銷(xiāo)范圍及標準
醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。下面是小編精心整理的城鎮職工和城鄉居民的醫療保險報銷(xiāo)范圍及標準，希望對你有幫助!
一、藥品報銷(xiāo)范圍：按《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)(含西藥、中成藥、民族藥共2373種，其中：乙類(lèi)藥1817種)標準報銷(xiāo)，分甲類(lèi)和乙類(lèi)，定期進(jìn)行調整。甲類(lèi)全部納入報銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)先自付一定比例后納入報銷(xiāo)范圍(乙類(lèi)藥品自付10%，乙類(lèi)藥品最小包裝單價(jià)在100元以上按特殊用藥自付15%)。
二、診療項目報銷(xiāo)范圍：按《四川省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》確定的基本醫療保險準予支付費用、準予部分支付費用和不予支付費用的診療項目標準報銷(xiāo)。附四川省基本醫療保險診療項目目錄：
基本醫療保險不予支付費用的診療項目
(一)服務(wù)項目類(lèi)：
1.掛號費、會(huì )診費、出診費、門(mén)診診療費、遠程診療費、導醫服務(wù)費等。
2.檢查治療加急費、點(diǎn)名(預約)醫療服務(wù)費、查房費、自請特別護士費、上門(mén)服務(wù)費、出院隨訪(fǎng)費、母子系統全程服務(wù)等特需醫療服務(wù)費。
3.病歷工本費、微機查詢(xún)與管理費、各種帳單工本費等。
(二)非疾病治療項目類(lèi)：
1.各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著(zhù)與脫發(fā)(含斑禿)、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項目。
2.各種整容、矯形(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外)和生理缺陷治療如割狐臭、補兔唇、正口吃、矯斜眼、切多指(趾)、包皮環(huán)切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項目。
3.糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。
4.各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。
5.各種健康體檢。
6.各種預防保健性的診療項目。
7.各種醫療咨詢(xún)(包括心理預測、健康預測、飲食咨詢(xún)、疾病咨詢(xún))、各種預測(包括中風(fēng)預測、健康預測、疾病預測、)各種鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、勞動(dòng)鑒定、醫療鑒定、親子鑒定)、健康指導等項目。
(三)治療設備及醫用材料類(lèi)：
1.細胞刀、正電子發(fā)射段層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查治療項目。
2.眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽(tīng)器、健腦器、皮(鋼)背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。
3.各種家用檢查檢測儀(器)、治療儀(器)理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械。
4.采用不符合國家或省有關(guān)醫療儀器、設備和醫用材料管理監督規定的醫療儀器、設備和醫用材料進(jìn)行的診療項目。
5.省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
(四)治療項目類(lèi)：
1.各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。
2.除腎臟、心臟瓣膜瓣、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植城鎮職工和城鄉居民醫療保險報銷(xiāo)范圍及標準城鎮職工和城鄉居民醫療保險報銷(xiāo)范圍及標準。
3.前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內照射(血療)、麻醉手術(shù)后鎮痛新技術(shù)(止痛床)、內鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項目。
4.鑲牙、種植牙、沽牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。
5.氣功療法、音樂(lè )療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法(精神病人除外)、食療法、營(yíng)養療法等輔助治療項目。
6.各種不育(孕)癥、性功能障礙和超計劃生育的診療項目。
7.各種科研、教學(xué)、臨床驗證性的診療項目。
基本醫療保險支付部份費用的診療項目
(一)診療設備及醫用材料類(lèi)：
1.應用r-刀、x-刀、x-射線(xiàn)計算機體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影x線(xiàn)機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線(xiàn)加速器等大型醫療儀器進(jìn)行檢查治療項目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療項目。
3.各種臨床監測(術(shù)中、術(shù)后監測除外)。
4.省物價(jià)部門(mén)規定的可單獨收費的一次性醫用材料。
(二)治療項目類(lèi)：
1.血液透析、腹膜透析治療項目。
2.進(jìn)行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)項目。
3.心臟起搏器、人工瓣膜、人工關(guān)節、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術(shù)項目。
4.心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術(shù)項目。
5.冠狀動(dòng)脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術(shù)、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、前列腺電切術(shù)、腫瘤熱療法等診療項目。
6.各種微波、頻譜、遠紅外線(xiàn)、光量子(液療)等輔助治療項目。
三、醫療服務(wù)設施報銷(xiāo)范圍：按《四川省城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施暫行辦法》規定標準報銷(xiāo)。附基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目范圍
按基本醫療保險規定支付的醫療服務(wù)設施項目范圍
(一)支付范圍:
1.普通病房床位
2.門(mén)(急)診留觀(guān)床位
3.隔離病房床位
4.危重搶救病房床位(CCU、ICU)
(二)支付標準:
1.普通病房床位按物價(jià)政策規定的3人及以上普通病房位價(jià)格支付。專(zhuān)科和等級醫院可按價(jià)格政策規定的'上浮比例支付。
2.門(mén)(急)診留觀(guān)床位按物價(jià)政策規定的價(jià)格支付。但最高價(jià)格還不超過(guò)普通病房床位費的支付標準。
3.需要隔離和危重搶救病房床位費的支付標準適當放寬，并由各統籌地區根據實(shí)際確定。
基本醫療保險不予支付費用的醫療服務(wù)設施項目范圍
1.就(轉)診交通費、急救車(chē)費等。
2.空調費、取暖費、電視費、電話(huà)費、電爐費、電冰箱費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。
3.陪護費、陪床費、護工費、洗理費、洗澡費、藥浴費、消毒費、理發(fā)費、洗滌費等。4.門(mén)診煎藥費、中藥加工費。
5.文娛活動(dòng)費、報刊雜志費、健身活動(dòng)費。6.膳食費。
7.鮮花與插花費。
8.衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。
9.肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。
10.其他生活服務(wù)費用城鎮職工和城鄉居民醫療保險報銷(xiāo)范圍及標準百科。
四、特殊醫用材料費、一次性醫用材料費和住院床位費報銷(xiāo)標準：按《甘孜州醫療保險支付住院床位費、特殊醫用材料費和一次性醫用材料費標準》(甘醫保中心[2006]29號)及《關(guān)于對調整醫療保險住院床位費和醫療材料費支付標準的意見(jiàn)的批復》(甘人社險[2014]28號)規定執行。
(一)住院床位費支付標準
1、住院床位費基本醫療保險統籌基金支付標準實(shí)行統一，具體支付標準如下：三級醫院：35元/床日;二級醫院：25元/床日;一級及未定級醫院：15元/每床日;危重搶救病房床位(ICU、CCU)：60元/床日。參保人員住院床位費低于支付標準的，按實(shí)際床位費計算，高于支付標準的按支付標準計算。
2、對享受公務(wù)員醫療補助的縣級干部的超標住院床位費單獨納入公務(wù)醫療補助給予限價(jià)補差(副廳級以上人員單獨享受地專(zhuān)級干部補助)。具體補助限價(jià)標準如下：三級醫院不超過(guò)30元/床日;二甲醫院不超過(guò)20元/床日;二乙醫院不超過(guò)15元/床日：二乙以下醫院不超過(guò)10元/床日;危重搶救病房床位(ICU、CCU)不超過(guò)20元/床日
(二)特殊醫用材料費支付標準
1、植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料的費用，按下列標準納入基本醫療保險統籌基金支付范圍:
(1)單價(jià)在100元以下(含100元)的按100%納入;
(2)單價(jià)在100元以上至10000元(含10000元)的按80%納入，20%自付;
(3)單價(jià)在10000元以上至50000元(含50000元)的按70%納入，30%自付;
(4)單價(jià)在50000元以上的按60%納入，40%自付。
2.對目前納入基本醫療保險基金支付范圍的植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料進(jìn)行明確，對未明確的植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料暫不納入基本醫療保險支付范圍。
(三)一次性醫用材料費支付標準
住院醫療材料中治療使用的一次性醫用材料費用按單價(jià)在10元以下的100%納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，單價(jià)在10元以上的(含10元)列入特殊項目自付20%后納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。對非治療使用的一次性醫用材料費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。
五、依據《關(guān)于將新型診療項目費用納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的通知》(甘勞社險[2010]38號)規定：對臨床確屬治療病癥的新型診療項目費用(包括診療手術(shù)及相應診療材料費用)，按照現行醫療保險政策相關(guān)規定納入基本醫療保險特殊項目報銷(xiāo)范圍。
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報銷(xiāo)比例
1、門(mén)、急診醫療費用：在職職工年度內（1月1日~12月31日）符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過(guò)2000元以上部分。
2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷(xiāo)50%，個(gè)人自付50%；在一個(gè)年度內累計支付派遣人員門(mén)、急診報銷(xiāo)最高數額為2萬(wàn)元。
3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫院就診的門(mén)診醫療單據（含大額以下部分的收據、處方底方等），作為醫療費用報銷(xiāo)憑證。
4、三種特殊病的門(mén)診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門(mén)診就醫時(shí)，由參保人就醫的二、三級定點(diǎn)醫院開(kāi)據“疾病診斷證明”，并填寫(xiě)《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門(mén)診就醫及取藥僅限在批準就診的定點(diǎn)醫院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)。發(fā)生的醫療費符合門(mén)診特殊病規定范圍的，參照住院進(jìn)行結算。
5、住院醫療。
醫保繳夠20年，才能享受退休后的醫保報銷(xiāo)。
各地醫療保險的報銷(xiāo)比例范圍不盡相同，具體請以當地政策規定為準。
作用
一、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。
醫療保險是社會(huì )進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過(guò)來(lái)，醫療保險制度的建立和完善又會(huì )進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì )的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫療保險解除了勞動(dòng)者的后顧之憂(yōu)，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。
二、調節收入差別，體現社會(huì )公平性。
醫療保險通過(guò)征收醫療保險費和償付醫療保險服務(wù)費用來(lái)調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、維護社會(huì )安定的重要保障。
醫療保險對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì )不安定因素，是調整社會(huì )關(guān)系和社會(huì )矛盾的重要社會(huì )機制。
四、促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段。
醫療保險和社會(huì )互助共濟的社會(huì )制度，通過(guò)在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì )關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步。
五、推進(jìn)經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
個(gè)人如何繳納基本醫療保險費
首先，各統籌地區要確定一個(gè)適合當地職工負擔水平的個(gè)人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數，按規定的當地個(gè)人繳費率繳納基本醫療保險費。個(gè)人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數，即以全部工資性收入，包括各類(lèi)獎金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數，乘以規定的個(gè)人繳費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三，個(gè)人繳費一般不需個(gè)人到社會(huì )保險經(jīng)辦機構去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。
如何建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規定，個(gè)人帳戶(hù)的注入資金來(lái)自于個(gè)人繳費和單位繳費兩部分：個(gè)人繳費的全部記入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費的一部分記入個(gè)人帳戶(hù)。單位繳費一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)。但由于每個(gè)年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別，因此在統籌地區確定單位繳費記入每個(gè)職工劃入帳戶(hù)比例時(shí)，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個(gè)人帳戶(hù)的具體比例，由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金的注入資金主要來(lái)自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個(gè)人帳戶(hù)后剩余的部分即為統籌基金的資金。
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