安徽省城鎮居民基本醫療保險實(shí)施指南
一、目標任務(wù)和基本原則
(一)目標任務(wù)
對我省未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮居民的基本醫療保險進(jìn)行制度安排，2017年，參保率維持在96%以上;參保個(gè)人繳費標準達到120元;政策范圍內住院費用基金支付比例達到75%左右。
(二)基本原則
1.醫�；饒猿忠允斩ㄖ�、收支平衡、略有節余原則。
2.屬地管理原則�；I資水平、保障標準要與當地經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應。
3.住院和門(mén)診統籌相結合的原則。以住院費用統籌為主,兼顧門(mén)診特殊病、普通門(mén)診費用統籌和大病補充保險。
4.權利與義務(wù)相對應的原則。資金主要來(lái)源于各級財政補助和個(gè)人繳費，實(shí)行費用分擔機制。
5.統籌安排的原則。做好城鎮居民基本醫療保險與大病保險、城鄉各類(lèi)醫療保障制度的銜接。
二、覆蓋范圍、籌資標準和保障水平
(一)覆蓋范圍
除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鎮居民(城鄉統籌的地區應包括農村居民)，都可參加城鎮居民基本醫療保險。進(jìn)城務(wù)工人員、城鎮靈活就業(yè)人員在城鎮無(wú)穩定勞動(dòng)關(guān)系參加城鎮職工醫保確有困難的，可按照規定參加城鎮居民醫療保險。
各地要結合全民參保登記行動(dòng)完善參保方式，掌握參保資源，做好城鎮鎮居民參保登記工作，加強與衛生計生部門(mén)聯(lián)系，爭取做到城鎮居民參保信息系統與新農合信息系統對接，能夠實(shí)現參保數據信息比對，努力做到應保盡保，避免重復參保。
(二)統籌層次
城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，在全市范圍統一參保時(shí)間和范圍，統一籌資標準，統一待遇水平，統一基金征收管理與使用，統一經(jīng)辦服務(wù)流程和統一醫保信息網(wǎng)絡(luò )。
實(shí)行市級風(fēng)險調劑金制度的市，要在“六統一”的基礎上，加快推進(jìn)基金統收統支步伐。
(三)資金籌集
1.個(gè)人繳費。2017年，參保個(gè)人繳費標準為每人每年120元(包括大、中、小學(xué)生)。有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加城鎮居民醫保給予繳費補助。
2.財政補助。2017年，城鎮居民基本醫療保險各級財政補助標準提高到每人每年420元(如果國家政策另有調整，從其規定)。其中比照西部開(kāi)發(fā)政策的縣(市、區)，中央財政承擔300元，省財政承擔105元，縣財政配套不低于15元;對非比照西部開(kāi)發(fā)政策的縣(市、區)，中央財政承擔240元，省財政承擔135元(其中對市本級承擔90元)，縣財政配套不低于45元(其中市本級財政配套90元)大學(xué)生基本醫療保險財政補助標準每人每年420元。其中：部屬高校補助資金由中央財政承擔;省屬高校補助資金，中央財政承擔240元，省財政承擔180元;市屬高校補助資金，中央財政承擔240元，省財政承擔90元，市財政配套90元。
3.特殊群體補助。各統籌地區要根據國發(fā)〔2007〕20號文件及民政部等有關(guān)部門(mén)《關(guān)于做好城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號)和《社會(huì )保險法》規定，落實(shí)好各級財政對低保對象家庭、重度殘疾的學(xué)生、兒童、低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個(gè)人(家庭)繳費部分給予另外補助政策。
4.資金撥付。各級政府建立完善城鎮居民基本醫療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入各級政府預算，并保證及時(shí)、足額到位。居民醫保財政補助資金要直接劃入統籌地區財政專(zhuān)戶(hù)。財政補助資金審核結算辦法按照省財政廳、人力資源和社會(huì )保障廳、衛生廳轉發(fā)《財政部 人力資源和社會(huì )保障部 國家衛生計生委關(guān)于修訂城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療中央財政補助資金撥付辦法的通知》(財社〔2015〕2097號)文件規定執行。
(四)參保繳費
1.參保登記。城鎮居民按自愿的原則，在居住地參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險。符合參保條件的城鎮居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶(hù)口所在地(或定居地)的城鎮街道、社區辦理參保登記。城鎮大、中、小學(xué)在校學(xué)生，統一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記�？绲貐^就學(xué)或辦理轉學(xué)的大、中、小學(xué)生，不再參加原戶(hù)籍地的居民醫�；蛐罗r合。已在原戶(hù)籍地參加了居民醫�；蛐罗r合的，可按照國家和省有關(guān)規定及時(shí)辦理城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續。不得重復參保。
2.費用征收。參保居民個(gè)人繳納的醫保費用由地稅部門(mén)負責征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮居民醫療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執行。
(五) 待遇保障
1.支付范圍。城鎮居民基本醫療保險不建個(gè)人賬戶(hù)，醫�；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ淖≡�、大病、門(mén)診特(慢)病及普通門(mén)診等醫療費用。
2.待遇水平。各地要統籌考慮醫療消費需求、基金支撐能力等情況，進(jìn)一步完善政策，2017年政策范圍內住院醫療費用基金支付比例達到75%左右。拉開(kāi)不同層級醫療機構的起付標準和支付比例，基金支付重點(diǎn)向基層協(xié)議醫療機構傾斜，引導參保群眾在基層協(xié)議醫療機構就醫。注重基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助待遇政策銜接。
三、醫療保險管理
(一)基金管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)實(shí)行統一管理，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。各級財政部門(mén)要按照核定的財政補助資金及時(shí)足額撥付到城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。各統籌地區要按照社會(huì )保險基金管理的有關(guān)規定，健全完善基金財務(wù)制度，規范基金核算和管理。統籌地區要注重基金風(fēng)險防范和運行預警，將基金控制在合理的結余水平，并切實(shí)推進(jìn)內控制度落實(shí)，加大監督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫�；鸬冗`法違規行為，又要充分發(fā)揮基金使用績(jì)效。
(二)經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮居民基本醫療保險管理服務(wù)工作，由各統籌地區的城鎮基本醫療保險經(jīng)辦機構負責。各地要進(jìn)一步完善經(jīng)辦規程，簡(jiǎn)便參保、繳費、就醫、報銷(xiāo)工作程序，做到經(jīng)辦規程科學(xué)合理，公開(kāi)透明。
根據醫療保險事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強醫保經(jīng)辦機構能力建設，通過(guò)經(jīng)辦體制改革創(chuàng )新、加強社區社會(huì )保障服務(wù)平臺建設、購買(mǎi)服務(wù)、人員培訓和提升醫保信息化管理水平等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦效能。實(shí)行基金統一管理和統收統支的市本級與所轄縣(市、區)醫保經(jīng)辦機構，要制定相關(guān)制度和職責，明確市與縣(市、區)醫保行政管理部門(mén)和經(jīng)辦機構的責任。同級財政部門(mén)要按照規定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。
(三)醫療服務(wù)管理。參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)管理的有關(guān)規定，結合城鎮居民醫保實(shí)際情況，完善居民醫療保險醫療服務(wù)管理的'相關(guān)政策，合理確定城鎮居民醫療服務(wù)范圍;加強和完善醫療服務(wù)協(xié)議管理，嚴格規范協(xié)議機構的服務(wù)行為;推行醫保協(xié)議負面清單管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)的準入退出機制;探索建立醫保執業(yè)醫師制度，促進(jìn)協(xié)議醫療機構和醫務(wù)人員誠信服務(wù);加快推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控建設，利用信息化手段提高對醫療服務(wù)的監管水平。
(四)支付方式改革。按照深化醫藥衛生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。結合本地實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預決算制度，全面落實(shí)醫療保險付費總額控制，并在此基礎上，推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫保付費方式。通過(guò)支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險和減輕參�；颊哚t療費用負擔。
四、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導。各地要提高對實(shí)施城鎮居民基本醫療保險民生工程重要性的認識，切實(shí)增強大局觀(guān)和責任感，加強組織領(lǐng)導，強化部門(mén)配合，做好督查指導，抓好貫徹落實(shí)，精心組織實(shí)施。
(二)加強基礎工作。進(jìn)一步做好城鎮居民基本醫療保險基礎工作，確定專(zhuān)人負責，按要求做好月度和信息報送工作，進(jìn)一步暢通省市、縣(市、區)間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數據庫，準確記錄并及時(shí)更新參保人員姓名、證件號、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數據，并按省、市民生辦要求做好社情民意調查數據報送工作。2017年，各市出臺有關(guān)重大城鎮醫保政策，應事先與省廳聯(lián)系溝通。
(三)穩妥推進(jìn)經(jīng)辦改革。經(jīng)辦體制改革試點(diǎn)市要在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極穩妥推進(jìn)商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作，對試點(diǎn)工作中可能出現的重大問(wèn)題加強研究和預判，力爭試點(diǎn)工作取得實(shí)際成效，為基本醫療保險經(jīng)辦體制改革提供成功經(jīng)驗。
(四)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，繼續強化居民醫保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站等宣傳的同時(shí)，要充分發(fā)揮街道社區、學(xué)校、醫療機構、經(jīng)辦機構等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮居民基本醫療保險政策內容、參保和就醫結算程序、典型案例及實(shí)施成效等，要將民生工程標識廣泛應用于宣傳資料、培訓資料、宣傳欄、宣傳條幅、醫保經(jīng)辦網(wǎng)站、服務(wù)窗口等各種宣傳載體和場(chǎng)所，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導廣大居民參保續保，進(jìn)一步提高城鎮居民醫保知曉度和滿(mǎn)意度。
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