大病醫療保險辦理參考報告
一、基本原則和主要目標
(一)基本原則。堅持“以人為本、保障大病、統籌協(xié)調，政策聯(lián)動(dòng)、政府主導、專(zhuān)業(yè)承辦、穩步推進(jìn)、持續實(shí)施”的原則，進(jìn)一步推進(jìn)大病保險制度建設，全面實(shí)施城鄉居民大病保險。
(二)主要目標。2017年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，有效減輕城鄉居民高額醫療費用負擔。2016年，進(jìn)一步完善大病保險制度，做好與醫療救助等制度的緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。2017年，建立起比較完善的多層次醫療保障體系，提高保障水平，有效防止發(fā)生家庭災難性醫療支出。
二、明確保障對象和范圍
(一)保障對象。大病保險的保障對象為我省城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。城鄉居民參保人員患大病發(fā)生的高額醫療費用，經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后，個(gè)人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過(guò)大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予保障。大病保險執行現行的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。對部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥，可探索通過(guò)談判方式納入醫保支付范圍，提高重特大疾病保障水平。
三、完善籌資機制
(一)籌資標準。大病保險籌資標準由各地結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫療費用情況、基本醫�；I資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)測算，合理確定。原則上按當地城鄉居民基本醫保當年人均籌資標準的5%予以安排，有條件的地方可根據實(shí)際情況逐步提高籌資標準。
(二)資金來(lái)源。從城鄉居民基本醫�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫�；鹩薪Y余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發(fā)展。
(三)統籌層次。城鄉居民大病保險要同步實(shí)行設區市統籌，在一個(gè)統籌區內統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險能力。同時(shí)積極研究適時(shí)啟動(dòng)城鄉居民大病保險省級統籌。
四、提高保障水平
(一)起付標準。城鄉居民大病保險的起付線(xiàn)可以上一年度當地統計部門(mén)公布的城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。城鄉居民大病保險具體起付標準，由各地研究確定，同時(shí)要根據城鄉居民收入變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。
(二)支付比例。2017年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫療費用負擔�？梢园凑蔗t療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。城鄉居民大病保險的具體支付比例由各地根據實(shí)際情況確定。有條件的地方可以探索向困難群體適當傾斜的'具體措施，減輕困難群體醫療費用負擔。
同時(shí)，各地可根據當地實(shí)際情況研究確定最高支付限額，城鄉居民基本醫療保險最高支付限額與大病保險的最高保險金額之和，應當不低于國家和我省城鄉基本醫療保險政策規定的最高支付限額。
五、規范承辦服務(wù)
(一)確定大病保險承辦機構。各地人社、衛計、財政、保監部門(mén)共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付標準以及就醫、結算管理等基本政策，并通過(guò)適當方式征求意見(jiàn)。城鄉居民大病保險原則上采取由城鎮居民醫保和新農合經(jīng)辦機構為全體參保(合)人員向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式，并通過(guò)政府招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費;2017年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規范招投標與合同管理。堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
(三)建立盈虧雙向調節機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫�；鸱颠�資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤。具體返還和分攤比例應在保險合同中載明。
(四)提升管理服務(wù)能力和水平。規范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構要建立專(zhuān)業(yè)隊伍，加強專(zhuān)業(yè)能力建設，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，積極提供大病保險理賠的“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。商業(yè)保險機構應優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高與醫療機構費用結算效率。
六、加強醫療保障制度銜接
強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現大病患者應保盡保。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享，大病保險承辦機構要及時(shí)掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況。探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。推動(dòng)實(shí)現新型農村合作醫療重特大疾病保障向大病保險平穩過(guò)渡。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的低收入家庭重病患者或因病致貧家庭重病患者，民政等部門(mén)要即時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，逐步實(shí)現“一站式”結算。
七、強化監督管理
(一)加強制度運行監管。相關(guān)部門(mén)要各負其責，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權益。人社、衛計等部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保監部門(mén)要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫�；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。審計部門(mén)要按規定進(jìn)行嚴格審計。相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規范醫療服務(wù)行為。衛計部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和醫療質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要與人社、衛計部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控，控制不合理醫療行為和費用增長(cháng)，保障醫療服務(wù)質(zhì)量。
(三)主動(dòng)接受社會(huì )監督。商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會(huì )公開(kāi)。城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì )監督等方面執行城鄉居民基本醫�，F行規定。
八、工作要求
(一)加強組織協(xié)調。各地人社、衛計、財政、保監等部門(mén)要明確時(shí)間節點(diǎn)和工作要求，按職責分工抓好落實(shí)，并加強溝通協(xié)作形成合力，同時(shí)做好大病保險工作進(jìn)展的跟蹤分析、監測評價(jià)工作。各地醫改辦要發(fā)揮統籌協(xié)調作用，推動(dòng)大病保險工作落到實(shí)處。
(二)做好總結評估。各地要充分考慮大病保險制度的穩定性和可持續性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。注意經(jīng)驗積累，及時(shí)研究解決發(fā)現的問(wèn)題，加強評估，每年對大病保險工作進(jìn)展和運行情況進(jìn)行總結，確保取得預期效果。
(三)注重政策宣傳。各級各有關(guān)部門(mén)要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，合理引導群眾預期，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險工作深入推進(jìn)營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。
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