河北省特殊門(mén)診醫療保險起付標準及報銷(xiāo)范圍報告
第一條 為保障參保人員基本醫療，規范省本級基本醫療保險門(mén)診慢性病、特殊疾病管理，根據《河北省省直城鎮職工基本醫療保險實(shí)施細則》、《河北省省直國家公務(wù)員醫療補助暫行辦法》、《河北省省直職工補充醫療保險
暫行辦法》(冀政辦2號)有關(guān)規定，制定本管理辦法。
第二條 本辦法所指的門(mén)診慢性病是指病程長(cháng)，病情遷延不愈，經(jīng)醫療專(zhuān)家評審，省醫保中心核準，需長(cháng)期門(mén)診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規定的幾種重大疾病需要門(mén)診治療，按住院統籌基金支付，經(jīng)醫療專(zhuān)家認定，省醫保中心核準的疾病。
第三條 門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據其參加的險種和所患的疾病，分別享受相應的醫保政策待遇。
1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療的，按病種享受相應的門(mén)診特殊疾病政策待遇(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三類(lèi)特殊疾病)。
2、參加省直企業(yè)補充保險并繳納4%保險費的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應的門(mén)診9類(lèi)(種)病政策待遇(以下簡(jiǎn)稱(chēng)9類(lèi)(種)慢性病)。9類(lèi)(種)慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫療保險有關(guān)政策的器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、腦血管病后遺癥神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動(dòng)性結核病。
3、參加省直公務(wù)員醫療補助并繳納補助保險費的參保人員和參加省直企業(yè)補充醫療保險并繳納10%保險費的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應的門(mén)診慢性病政策待遇(以下簡(jiǎn)稱(chēng)37種慢性病)。
37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發(fā)性)、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎(嚴重)、腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、精神分裂癥、結核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。
第四條 門(mén)診慢性病、特殊疾病的申報與認定
(一) 三類(lèi)特殊疾病的申報與認定，每月組織一次，按照以下程序辦理：
1、初診：患有三類(lèi)特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類(lèi)特殊疾病人員門(mén)診就醫申報認定表》、原發(fā)病歷資料、近期病史資料、相關(guān)檢查報告等到本人所選定的慢性病門(mén)診定點(diǎn)醫療機構，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)
副主任及以上醫師初診，并填寫(xiě)申報表。
2、申報：申報時(shí)間為每年1月―11月的16日―18日、12月的1―5日(如遇公休日、節假日不順延)參保單位將申報資料按病種分類(lèi)裝袋，統一報送省醫保中心。
3、評審：由省醫保中心組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行評審認定，次月1―5日出具鑒定結果，同時(shí)退還資料。(特殊情況需組織專(zhuān)家組研究認定的，認定時(shí)間延續)。
(二)37種和9類(lèi)(種)慢性病的申報與認定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：
1、報名：上半年于3月16―20日，下半年于8月16―20日，由參保單位統一將本單位慢性病人員花名冊一式兩份報送省醫保中心，同時(shí)領(lǐng)取慢性病體檢安排通知單(如遇公休日、節假日順延)。 慢性病體檢：上半年于3月26日―30日，下半年于9月27日―30日，報名單位必須到指定的醫療機構依據所報慢性病規定的檢查項目進(jìn)行體檢，體檢時(shí)各單位必須指派專(zhuān)人組織帶隊，慢性病體檢人員要攜帶本人醫保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應在報送材料時(shí)出具相關(guān)證明材料，報省醫保中心審查核實(shí)。
3、初診：患有37種和9類(lèi)(種)慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類(lèi)(種)疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》;省醫保中心指定的醫療體檢機構出具的體檢報告(限本次)及相關(guān)病史資料到省醫保中心指定的定點(diǎn)醫療機構的指定醫師初診，并填寫(xiě)申報表。
4、申報：上半年于4月16日―20日，下半年于8月16日―20日，參保單位將申報資料按病種分類(lèi)裝袋，由單位人事部門(mén)初審蓋章后，按規定時(shí)間統一報送省醫保中心。
5、評審：省醫保中心組織相關(guān)臨床醫學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行評審認定。
6、檢查費用：申請享受37種慢性病、9類(lèi)(種)慢性病政策人員，申報前的疾病檢查費用由個(gè)人現金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規定報銷(xiāo);未被確定為慢性病的，其相關(guān)檢查費用自行負擔。
第五條 門(mén)診慢性病、特殊疾病人員申報認定須提供的資料：
1、三類(lèi)病人員提供《省直三類(lèi)人員門(mén)診就醫申報認定表》(參保單位人事部門(mén)蓋章);
2、37種和9類(lèi)(種)慢性病提供《享受省直9類(lèi)(種)疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》;省醫保中心指定的醫療體檢機構出具的體檢報告(限本次);
3、原發(fā)病史資料;
4、近期病史資料(病歷本、相關(guān)檢查、化驗、超聲檢查報告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等);
5、其他有關(guān)資料。
第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點(diǎn)醫療機構為：河北省人民醫院、河北醫科大學(xué)第二醫院、河北醫科大學(xué)第三醫院、河北醫科大學(xué)第四醫院;活動(dòng)性肺結核病由河北省胸科醫院核準;精神分裂癥由河北醫科大學(xué)第一醫院核準。
第七條 定點(diǎn)醫療機構須安排副主任及以上醫師承擔初診任務(wù)，初診醫師須認真核實(shí)患者的'檢查報告等相關(guān)資料，經(jīng)初步診斷，填寫(xiě)《享受省直37種慢性病待遇申請表》《享受省直9類(lèi)(種)慢性病待遇申請表》、《省直三類(lèi)人員門(mén)診就醫申報認定表》中相關(guān)內容，所在醫療機構醫保辦審核蓋章。
第八條 門(mén)診慢性病、特殊疾病人員定點(diǎn)醫療機構的選擇。 三類(lèi)病人員須在省醫保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫療機構中選定一所做為本人的門(mén)診定點(diǎn);37種和9類(lèi)(種)慢性病門(mén)診就醫、購藥，可在省醫保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫療機構中選定兩所做為個(gè)人門(mén)診定點(diǎn)。
在定點(diǎn)門(mén)診之外醫療機構及藥店發(fā)生的門(mén)診醫療費用(除急診搶救情況外)不予報銷(xiāo)。
第九條 接診醫師要在“門(mén)診病歷”中詳細記錄患者的病情及診療經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、醫院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。
第十條 門(mén)診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應證件病種相符，每次購藥不得超過(guò)15日用量，中草藥不超過(guò)7日劑量，特殊情況需報省醫保中心審批;單病種常規用藥門(mén)診處方不得超過(guò)3種，超4種及其以上者，其發(fā)生的藥品費用不予支付。
第十一條 三類(lèi)特殊病人員門(mén)診治療及待遇支付。
(一)三類(lèi)特殊疾病門(mén)診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門(mén)診透析治療和透析時(shí)用藥、器官移植術(shù)后抗排異限抗排異用藥及相關(guān)檢查化驗。
(二)三類(lèi)特殊疾病人員門(mén)診治療，須到本人選擇的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療(一種病限定一所)，發(fā)生的門(mén)診醫療費全額現金結算(本地須劃卡票據)，由單位統一到省醫保中心審核報銷(xiāo)。
(三)年度內第一次報銷(xiāo)，以本人門(mén)診治療定點(diǎn)醫療機構級別計算起付標準，以后不再支付起付標準，但費用累計納入本人年度醫療保險統籌基金支付額度，超過(guò)部分統籌基金不再支付。 第十二條 37種、9類(lèi)(種)慢性病人員門(mén)診就醫。
37種、9類(lèi)(種)慢性病人員，個(gè)人帳戶(hù)用完后，僅限個(gè)人兩所門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就醫，才能享受醫保待遇。在門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用，使用IC卡直接結算，個(gè)人負擔部分現金結算，統籌基金支付部分由定點(diǎn)醫療機構
第十三條 37種慢性病人員門(mén)診醫療費用的待遇支付。
37種慢性病人員發(fā)生的門(mén)診醫療費用，屬于在職人員的，其個(gè)人帳戶(hù)用完后，超過(guò)起付標準(400元)的部分，按個(gè)人負擔10%、醫療補助統籌基金負擔90%的比例審核支付;屬于退休人員的，其個(gè)人帳戶(hù)用完后，超過(guò)起付標準(200元)的部分，按個(gè)人負擔7%、醫療補助統籌基金負擔93%的比例審核支付。
(一)門(mén)診發(fā)生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準。門(mén)診發(fā)生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的
病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現金醫療費用不予報銷(xiāo)。
(二) 在職常駐外地和異地安置退休的門(mén)診特殊疾病人員，門(mén)診費用累計超過(guò)年度個(gè)人帳戶(hù)金額與相應的起付標準之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫療費用。
(三)37種慢性病門(mén)診費用，按病種實(shí)施年度限額管理(詳見(jiàn)附件一)。
第十四條 9類(lèi)(種)慢性病人員門(mén)診醫療費用的待遇支付。 9類(lèi)(種)慢性病人員發(fā)生的門(mén)診醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)用完后，超過(guò)起付標準(500元)部分，按比例由醫療保險統籌基金支付，500元以上至10000元的，補充醫療保險統籌基金負擔50%;10000元以上至封頂線(xiàn)，補充醫療保險統籌基金負擔60%。
(一)門(mén)診發(fā)生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現金醫療費用不予報銷(xiāo)。
(二)在職常駐外地和異地安置的人員，門(mén)診費用累計超過(guò)年度個(gè)人帳戶(hù)金額與起付標準(500元)之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫療費用。
(三)9類(lèi)(種)慢性病門(mén)診費用，按病種實(shí)施年度限額管理(詳見(jiàn)附件二)。
第十五條 37慢性病、9類(lèi)(種)慢性病復查
對享受門(mén)診慢性病待遇人員，每?jì)赡觊_(kāi)展一次門(mén)診慢性病相關(guān)適應癥項目復查，復查合格的復查費用按慢性病規定報銷(xiāo);復查不合
格復查費用自行負擔。
第十六條 門(mén)診慢性病、特殊疾病人員報銷(xiāo)醫療費用，須提供相應的慢性病及特殊疾病證、定點(diǎn)醫療機構票據原件、費用明細、病歷、處方、相關(guān)檢查報告等資料。
第十七條 門(mén)診慢性病、特殊疾病人員，從認定發(fā)證之日起享受門(mén)診特殊疾病人員政策待遇，按有關(guān)規定審核報銷(xiāo)醫療費用，之前發(fā)生的門(mén)診醫療費用不予報銷(xiāo)。
第十八條 建立慢性病就醫購藥預警管理制度，強化網(wǎng)絡(luò )監督，對超預警線(xiàn)人員診療及用藥情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。凡違反醫保規定超劑量、超標準、超范圍就醫購藥發(fā)生的費用一律不予支付。
第十九條 享受慢性病政策人員和三類(lèi)病人員就醫時(shí)，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉借他人，要嚴格按照醫療保險有關(guān)政策就醫購藥。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，通報單位對本人進(jìn)行批評教育，省醫保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內不得享受慢性病待遇。對情節嚴重，構成犯罪的，要依法追究法律責任。
第二十條 承擔省直慢性病人就醫購藥的定點(diǎn)醫療機構要嚴格執行國家、省直有關(guān)醫療保險政策，并接受省醫保中心的監督檢查，對發(fā)現有違規、弄虛作假造成基金損失的，要追回損失，年終考核扣減保證金，情節嚴重的取消其定點(diǎn)醫療資格。承擔三類(lèi)病門(mén)診治療的定點(diǎn)醫療機構，要對此類(lèi)門(mén)診治療人員建立專(zhuān)門(mén)的門(mén)診病歷，要專(zhuān)病專(zhuān)用。并與其他普通病就醫區分開(kāi)使用，要建立省直醫保三類(lèi)疾病專(zhuān)
門(mén)就醫檔案，對其病情進(jìn)展和治療情況進(jìn)行登記留存，三類(lèi)病癥門(mén)診治療情況納入定點(diǎn)醫療機構住院考核管理，采取年度同等級別醫療機構次均費用均值考核，超出均值部分在年度保證金中扣除。
對定點(diǎn)醫療機構醫師建立醫保處方權準入制度，監督檢查中發(fā)現的違規處方，要追究當事醫師的責任。首次發(fā)生的進(jìn)行批評教育，屢次不改的停止其醫保處方權、醫療服務(wù)權，對情節嚴重、影響惡劣構成犯罪的，移交司法部門(mén)依法追究其法律責任。
第二十一條 本暫行辦法由省醫保中心負責解釋。
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