解讀：大病醫保和城鎮職工醫療保險的區別
最近國務(wù)院會(huì )議上確定全面實(shí)施城鄉居民大病保險。而城鄉居民大病保險是什么?城鎮職工醫療保險又是什么?下面YJBYS小編就為大家解讀下!
什么是“大病醫�！�?
所謂“大病醫�！�，即城鄉居民大病保險，就是由政府從醫�；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后需個(gè)人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷(xiāo)”。也就是說(shuō)，參保人員年度內累計發(fā)生的超過(guò)基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，也可以部分或全部通過(guò)大病醫保來(lái)支付。
大病醫保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對于所發(fā)生的大額醫療費用在基本醫保報銷(xiāo)的基礎上再次予以報銷(xiāo)。
什么是城鎮職工醫療保險?
城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成(城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療)之一，是為補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會(huì )保險制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，與醫療保險經(jīng)辦機構給與一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風(fēng)險。
大病醫保和城鎮職工醫療保險有什么區別?
面對名目繁多的社會(huì )醫療保障項目，事實(shí)上很多城鄉居民并不清楚。其實(shí)，大病醫保和城鎮職工醫療保險有很大的區別。一般而言，大病醫保是在城鄉居民基本醫療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉居民基本醫療保險參保人的“二次報銷(xiāo)”，其與城鎮職工醫療保險是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇;而城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的.，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。
其次，面對人群不同。正如上述內容所述，城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶(hù)籍的，但沒(méi)有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮非從業(yè)人員;而城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。
另外，繳費標準及保費來(lái)源也大有不同。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個(gè)人繳費基礎上，政府會(huì )給予適當補貼;而城鎮職工醫保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補貼。
總體而言，城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上要略低于職工醫保。業(yè)內人士介紹，城鄉居民大病保險設立的目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。根據此前公布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人群大病負擔重的情況，引入市場(chǎng)機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。
大病醫保的基本原則和承辦方式
大病醫保的基本原則
(一)堅持以人為本，統籌安排中國城市低碳經(jīng)濟網(wǎng)把維護人民群眾健康權益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。
(二)堅持政府主導，專(zhuān)業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(三)堅持責任共擔，持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算、穩妥起步，規范運作，保障資金安全，實(shí)現可持續發(fā)展。
(四)堅持因地制宜，機制創(chuàng )新。各省、區、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下，結合當地實(shí)際，制定開(kāi)展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng )新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長(cháng)期穩健運行的`長(cháng)效機制。
大病醫保的承辦方式
(一)采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險的籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。
(二) 規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長(cháng)期穩定運行，切實(shí)保障參保(合)人實(shí)際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動(dòng)態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容，探索制定全省(區、市)統一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。
(三) 嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會(huì )規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
(四) 不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權，可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統，進(jìn)行必要的信息交換和數據共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結算等服務(wù)。與基本醫療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。
商業(yè)保險機構要切實(shí)加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結算速度，依規及時(shí)、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
【解讀：大病醫保和城鎮職工醫療保險的區別】相關(guān)文章：
農村醫療保險和城鎮職工醫療保險的區別05-24
職工醫保和居民醫保的區別07-04
基本醫療保險和大病醫療統籌報銷(xiāo)有哪些區別10-19
如何區別基本醫療保險與大病醫療保險11-21
職工醫保和居民醫保有什么區別06-27
2017年城鎮職工醫療保險新政策解讀11-16
疾病保險和醫療保險的區別11-15
大病醫保怎么報銷(xiāo)12-16
城鎮居民醫療保險與職工醫保區別05-12