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德陽(yáng)城鎮居民醫保和新農合并軌
了解到，從德陽(yáng)市人力資源和社會(huì )保障局獲悉，《德陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(下稱(chēng)《辦法》)已正式出臺,從今年1月1日起，德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險(即“新農合”)整合為“城鄉居民基本醫療保險”(下稱(chēng)“城鄉居民醫保”)。
日前，從德陽(yáng)市人力資源和社會(huì )保障局獲悉，《德陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(下稱(chēng)《辦法》)已正式出臺,從今年1月1日起，德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險(即“新農合”)整合為“城鄉居民基本醫療保險”(下稱(chēng)“城鄉居民醫保”)，實(shí)行政府補助和個(gè)人繳費相結合，在“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、基金管理、定點(diǎn)管理”上做到六個(gè)統一，這意味著(zhù)從今年起，該市295萬(wàn)名城鄉居民平等參保。
此前，德陽(yáng)市基本醫療保險包括三大類(lèi)：職工參加城鎮職工基本醫療保險;未就業(yè)的城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險;農村居民參加新農合。其中，城鎮職工基本醫療保險由個(gè)人和單位共同繳費;城鎮居民基本醫療保險和新農合實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。
德陽(yáng)市人社局相關(guān)負責人介紹，整合后的城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現城鎮居民基本醫療保險和新農合所有應參保人員，全市295萬(wàn)城鄉居民平等參保、公平享受基本醫保待遇。同時(shí)，通過(guò)整合經(jīng)辦機構和醫保信息管理系統，降低政府管理參保和定點(diǎn)醫療機構運行成本，避免重復參保、重復享受待遇現象;通過(guò)整合和實(shí)行市級統籌，擴大了基金規模，為進(jìn)一步提高居民醫保待遇打下了基礎，擴大了定點(diǎn)醫療機構范圍，更方便參�；颊呔歪t結算。
據了解，此前新農合和城鎮居民基本醫療保險實(shí)行不同的報銷(xiāo)藥品目錄、診療范圍，僅以藥品為例，新農合基本藥品報銷(xiāo)目錄范圍只有1300多種，而城鎮居民醫�；舅幤穲箐N(xiāo)目錄有2400多種，此次《辦法》在居民醫保藥品目錄、診療項目、衛生材料目錄等方面進(jìn)行了統一，明確了支付范圍。
整合后的城鄉居民醫保繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合的籌資方式�？紤]到參保居民個(gè)人醫療需求不同、繳費能力不同，2017年城鄉居民醫保個(gè)人繳費標準為兩個(gè)檔次供自選：第一檔為180元每人每年;第二檔為280元每人每年，德陽(yáng)計劃用2年-3年時(shí)間逐步過(guò)渡到同一籌資標準。
此外，今年德陽(yáng)還擴大了資助困難群體參保的人群范圍，提高了困難群體參保個(gè)人繳費部分的補助標準。
德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實(shí)施細則
第一章 總 則
第一條 為確保城鎮居民基本醫療保險在本市順利實(shí)施，根據《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，制定本細則。
第二條 市、縣(市、區)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責主管本行政區域內城鎮居民基本醫療保險工作，同級財政、衛生、民政、教育、公安和機構編制部門(mén)在各自的職責范圍內積極協(xié)助、配合勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好城鎮居民基本醫療保險工作，推進(jìn)全市城鎮居民醫療保險事業(yè)發(fā)展。
第三條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行屬地管理。本市城鎮居民(包括在轄區內的中央、省、市屬黨政機關(guān)企事業(yè)單位的職工家屬、子女)全部按行政區劃在戶(hù)籍所在地的縣(市、區)醫療保險經(jīng)辦機構參加城鎮居民基本醫療保險。德陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區轄區內城鎮居民(包括轄區內中小學(xué)校、托幼機構的在校學(xué)生)的醫療保險業(yè)務(wù)由德陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )組織經(jīng)辦管理。
第四條 醫療保險機構經(jīng)辦城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)時(shí)履行下列職責：
一、組織基層勞動(dòng)保障所(站)辦理參保登記手續，負責管理參保人員醫療保險基礎信息和基礎數據;
二、組織征收、管理參保人員繳納的醫療保險費;
三、審核、報銷(xiāo)、支付參保人員的基本醫療保險費;
四、管理城鎮居民基本醫療保險基金收入、支出賬戶(hù)，負責基金財務(wù)會(huì )計和統計工作;
五、開(kāi)展基本醫療保險政策宣傳和醫療保險業(yè)務(wù)咨詢(xún)服務(wù);
六、簽訂定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，并實(shí)施考核和監督管理。
第二章 參保對象和實(shí)施范圍
第五條 本市城鎮戶(hù)籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員，可自愿參加本市城鎮居民基本醫療保險：
一、各類(lèi)托幼機構的幼兒、兒童和各級中學(xué)、小學(xué)、中等專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)校(含技校、職高)的在校學(xué)生(以下統稱(chēng)為在校學(xué)生);
二、學(xué)齡前幼兒、兒童和18周歲以下非在校青少年，以及18周歲以上非從業(yè)城鎮居民(含征地農轉非人員，以下統稱(chēng)為其他城鎮居民);
第六條 本市農村戶(hù)籍的下列人員，可在居住地的鄉鎮、街道社區或所在學(xué)校參加城鎮居民基本醫療保險：
一、在城鎮有固定住房且已定居在城鎮的人員;
二、因親屬在城鎮經(jīng)商務(wù)工而隨親屬在城鎮生活的在校學(xué)生。
按照統籌城鄉發(fā)展的要求，本市農村戶(hù)籍的在校學(xué)生和在城鎮規劃區內定居的農村戶(hù)籍居民可在居住地的鄉鎮或所在學(xué)校自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療保險，但不能重復參保。
第七條 與用人單位形成了勞動(dòng)關(guān)系或有固定工作單位和固定職業(yè)的下列人員，屬于城鎮職工基本醫療保險或農民工住院醫療保險范圍，不屬于城鎮居民基本醫療保險范圍：
一、各級黨政機關(guān)、社會(huì )團體、各類(lèi)企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)組織等用人單位的正式員工及與其形成勞動(dòng)關(guān)系的各類(lèi)編外聘用人員、勞務(wù)工、農民工和人事代理人員等;
二、城鎮個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主及其雇工;
三、應參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員。
應參加城鎮職工基本醫療保險，但因家庭困難而無(wú)力繳納城鎮職工基本醫療保險費的城鎮靈活就業(yè)人員，以及城鎮個(gè)體勞動(dòng)者退休后領(lǐng)取基本養老金的人員，也可選擇參加城鎮居民基本醫療保險。
個(gè)體經(jīng)營(yíng)歇業(yè)人員或被用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的失業(yè)人員，可在歇業(yè)或失業(yè)后選擇參加城鎮居民基本醫療保險或繼續參加城鎮職工基本醫療保險。
選擇參加城鎮居民基本醫療保險的，原參加城鎮職工基本醫療保險的連續繳費年限予以保留，以后繼續參加城鎮職工基本醫療保險時(shí)，原參保年限可連續計算。
第三章 參保登記和繳費辦法
第八條 城鎮居民基本醫療保險的參保原則是：在校學(xué)生由所在學(xué)校統一組織參保，以學(xué)生報到注冊登記辦理參保登記手續;其他城鎮居民由戶(hù)籍所在地的鄉鎮勞動(dòng)保障所或街道社區勞動(dòng)保障站組織家庭成員全員參保，憑戶(hù)口簿辦理參保登記手續。家庭成員不能或不愿全員參保的，暫緩辦理參保登記。
本條所指家庭成員全員參保，系指戶(hù)口簿上登記的應在戶(hù)籍所在地的鄉鎮或社區登記參加城鎮居民醫療保險的全部家庭成員，不包括應在學(xué)校登記參保的在校學(xué)生和應參加城鎮職工基本醫療保險的其他家庭成員。
第九條 辦理城鎮居民參保的登記機構是：在校學(xué)生為所在學(xué)校、托幼機構;其他城鎮居民和征地農轉非人員為戶(hù)籍所在地的鄉鎮勞動(dòng)保障所或街道社區勞動(dòng)保障站。
第十條 城鎮居民(包括在校學(xué)生)基本醫療保險的有效期限按自然年度計算，從每年的1月1日起至12月31日止。即醫療保險費按年一次性預先申報繳納，在保險有效期內發(fā)生的住院醫療費用按規定給予報銷(xiāo)。
城鎮居民辦理參保登記、次年復審和申報繳納下一年度醫療保險費的時(shí)間是：在校學(xué)生為每年的8月1日至9月30日止;其他城鎮居民為每年的9月1日起至12月25日止。在規定時(shí)間內未辦理參保登記和申報繳費的，原則上只能在下年度辦理。
本市城鎮居民基本醫療保險從2008年7月1日起正式啟動(dòng)實(shí)施，凡辦理了參保登記并申報繳納了2008年7至12月醫療保險費的城鎮居民，可從7月1日起享受本市城鎮居民基本醫療保險待遇。為減少申報繳費手續，參保人員2009年的醫療保險費也可以在繳納2008年醫療保險費的同時(shí)一并繳納。
第十一條 辦理參保登記時(shí)，在校學(xué)生由所在學(xué)校填報《德陽(yáng)市在校學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險基礎資料登記表》，其他城鎮居民由本人填寫(xiě)《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險參保登記和繳費申報表》，并同時(shí)提供以下資料和證件(初次參保的，登記機構需查驗相關(guān)證件的原件)：
一、1寸近期免冠彩照2張;
二、戶(hù)口簿復印件1份(在校學(xué)生除外);
三、居民身份證復印件1份(未辦理身份證的16周歲以下青少年兒童除外，但應提供準確的居民身份證號碼);
四、享受城市低保的人員應提供《德陽(yáng)市城鎮居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復印件;
五、殘疾人員應提供《中華人民共和國殘疾人證》復印件;
六、無(wú)工作單位的優(yōu)撫對象(僅限烈屬、公亡和病故軍人遺屬，下同)、見(jiàn)義勇為犧牲人員的供養直系親屬、“三無(wú)人員”(無(wú)生活來(lái)源、無(wú)供養親屬、無(wú)勞動(dòng)能力，下同)應提供民政部門(mén)和政法委的有效證明;
七、征地農轉非人員以戶(hù)籍登記為準，無(wú)登記記載的應提供土地征用部門(mén)的有效證明;
八、低收入家庭60周歲以上老年人，應按照民政部門(mén)的規定辦理認定手續后，提供相關(guān)認定材料。
第十二條 城鎮居民辦理參保登記后，從次年起，應在每年9月1日至11月30日期間到所在登記機構進(jìn)行一次年度復審。若登記情況和財政補貼條件無(wú)變化的，復審時(shí)只填報《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險參保登記和繳費申報表》，不再提供第十一條規定的證件資料;若登記內容發(fā)生以下變化的，應填報《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險變更登記和繳費申報表》，向登記機構申請變更登記：
一、家庭成員享受政府補助的條件發(fā)生變化;
二、家庭某成員參保后從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)或重新找到工作而就業(yè);
三、學(xué)生升學(xué)、轉學(xué)或畢業(yè)后考入全日制大專(zhuān)以上學(xué)校讀書(shū);
四、家庭新增或新轉入成員;
五、家庭某成員病故去世。
第十三條 城鎮居民辦理參保登記和年度復審后，登記機構應在登記期的每月25日前，將參保人員的個(gè)人信息錄入城鎮居民基本醫療保險登記業(yè)務(wù)管理系統，并按規定傳輸到同級醫療保險經(jīng)辦機構。具體操作程序是：
一、查驗、審核登記資料和證件，確認身份和繳費補助標準;
二、向參保人開(kāi)具《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險繳費通知書(shū)》;
三、參保人員接繳費通知后，按照通知要求在登記期內到指定銀行的營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納醫療保險費，繳費后將銀行開(kāi)具的收款憑據返回一聯(lián)給登記機構;
四、在登記業(yè)務(wù)管理系統錄入、審核登記信息并確認繳費;
五、向同級醫療保險經(jīng)辦機構整理、匯總并報送登記資料、繳費憑據及《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險參�；A資料登記表》;
六、向同級醫療保險機構申請制發(fā)新參保登記人員的《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險證》并組織發(fā)放;對年度復審人員加蓋年度復審印章或收回《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險證》。
第十四條 城鎮居民在規定的時(shí)間內辦理了參保登記并申報繳納了應由個(gè)人繳納的醫療保險費或申報辦理了政府全額補助手續后，可從繳費的次年1月1日起至下年的12月31日止按本細則相關(guān)規定享受醫療保險待遇。
第十五條 年度復審或年度繳費期滿(mǎn)后，參保人員未在規定的時(shí)限內續繳下一年度醫療保險費的，視為中斷參保繳費。中斷參保繳費后，下一年度內停止享受醫療保險待遇;中斷繳費后重新參保繳費的，從次年的7月1日起至12月31日止享受醫療保險待遇。
第十六條 本細則頒布實(shí)施當年內應參保而未參保的城鎮居民，以及今后新出生、新轉入的城鎮居民未及時(shí)在規定的參保登記期內辦理參保登記和申報繳費的，視為中斷參保繳費，以后再參保繳費時(shí)，一律按第十五條的規定實(shí)行6個(gè)月免責期。
第四章 基金籌集和繳費補助
第十七條 城鎮居民基本醫療保險基金，按照“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則籌集，主要來(lái)源如下：
一、參保人員繳納的醫療保險費;
二、各級財政的補助資金;
三、從其它渠道籌集的資金;
四、基金利息收入。
第十八條 按照社會(huì )保險權利與義務(wù)相對應的原則，城鎮居民基本醫療保險以個(gè)人繳費為主、財政補助為輔的辦法引導參保;特殊困難人員以政府補助個(gè)人繳費的辦法扶持參保。
本市城鎮居民基本醫療保險基金籌資標準，原則上根據本市經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮居民醫療保障需求按年確定，每年6月公布。2008(7月至12月)的籌資標準是：
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，每人45元;
二、18周歲(含)以上城鎮居民，每人145元。
第十九條 城鎮居民基本醫療保險費按照基金籌資標準由參保居民個(gè)人繳納一部分，政府補助一部分。
2008年度(7月至12月)參保居民個(gè)人繳費標準和財政補助標準如下(同時(shí)具備兩項以上政府補助的城鎮居民，享受其中最高的一項補助)：
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，個(gè)人繳費7.5元，財政補助37.5元。其中：低保家庭學(xué)生、重度(一、二級)殘疾學(xué)生、無(wú)生活來(lái)源的18周歲以下孤兒個(gè)人不繳費，財政補助45元。
二、18周歲以上非從業(yè)城鎮居民個(gè)人繳納100元，財政補貼45元。
三、下列人員按以下標準繳費和補助：
(一)一般殘疾人員個(gè)人繳納85元，財政補助60元;
(二)城鎮低保家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人個(gè)人繳費50元，財政補助95元;
(三)無(wú)工作單位的優(yōu)撫對象和見(jiàn)義勇為犧牲人員的直系供養親屬個(gè)人繳納30元，財政補助115元;
(四)“三無(wú)人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人個(gè)人不繳費，財政補助145元;
(五)征地農轉非人員不繳費，除政府補助外，個(gè)人應繳納的醫療保險費由土地征用部門(mén)在土地出讓收益中給予補助。
第二十條 政府補助資金多渠道籌集，除中央、省財政專(zhuān)項補助外，其余的由地方政府承擔，納入地方財政預算安排。
第二十一條 城鎮居民基本醫療保險基金執行社會(huì )保險基金財務(wù)會(huì )計制度，納入財政專(zhuān)戶(hù)實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，分別核算，自求平衡，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
各級醫療保險機構經(jīng)辦城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費，納入同級財政預算保證，不得從醫療保險基金中提取�；鹗罩С霈F支出風(fēng)險時(shí)，同級勞動(dòng)保障部門(mén)和財政部門(mén)應及時(shí)提出處理意見(jiàn)，報政府審定解決。
第二十二條 旌陽(yáng)區、羅江縣、德陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區建立城鎮居民基本醫療保險調劑基金，條件成熟后實(shí)行全收全支的市級統籌模式。市級調劑金由相關(guān)縣(市、區)暫按參保人員籌資額的10%提取，上解市社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)管理。上解計劃由市醫療保險局制定，報市勞動(dòng)保障部門(mén)和市財政部門(mén)審定后下達相關(guān)縣(區)。各縣(區)按計劃應上解的調劑金應于每年的4月前一次性上繳德陽(yáng)市社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)。
城鎮居民基本醫療保險調劑基金使用管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局、市財政局另行制定。
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險費的繳納標準和政府補助標準，根據全市社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展、醫療保障水平、收支積累情況和基金承受能力，由市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)適時(shí)提出調整方案，報市政府批準后頒布執行。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十四條 保險有效期內，參保人員生病在定點(diǎn)機構住院發(fā)生的醫療費用，按照城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍規定，扣除應由個(gè)人支付(包括自費和部分自費)的藥品費用、檢查診療費用和服務(wù)設施費用后，在基本醫療保險基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按定點(diǎn)醫院等級相對應的報銷(xiāo)比例給予報銷(xiāo)支付：
一、社區衛生服務(wù)機構65%;
二、一級醫院60%;
三、二級醫院55%;
四、三級醫院50%;
五、經(jīng)批準轉市外醫院45%。
本細則實(shí)施后，在規定時(shí)限內即時(shí)參保，并按規定連續繳費的，從第2年起，按連續繳費年限每增加1年，增加報銷(xiāo)支付比例0.5個(gè)百分點(diǎn)，但最高累計報銷(xiāo)比例不超過(guò)80%。中斷繳費1年以上重新參保，或發(fā)生了住院費用報銷(xiāo)的，報銷(xiāo)比例回到基礎比例重新累計計算。
第二十五條 城鎮居民基本醫療保險不建立門(mén)診醫療個(gè)人賬戶(hù)，但參保人員患下列疾病在特殊疾病定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療發(fā)生的醫療費用，符合報銷(xiāo)范圍的，可按第二十四條規定的住院費用報銷(xiāo)標準給予補助，每年負擔一次二級醫院的起付金額：
一、患惡性腫瘤(含白血病)的門(mén)診放療、化療;
二、慢性腎功能衰竭門(mén)診血液、腹膜透析;
三、器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療。
參保人員患再生障礙性貧血、精神分裂癥、重度精神抑郁癥、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、血友病，在特殊疾病定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療發(fā)生的醫療費用，符合報銷(xiāo)范圍的給予補助50% ，每月最高補助金額100元。參保人員在住院期間不享受特殊疾病門(mén)診醫療補助。
第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設施，在國家和省政府沒(méi)有規定以前，暫按城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設施標準執行。其中：
一、由國家確定的甲類(lèi)城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、全部支付費用的診療項目和服務(wù)設施，納入城鎮居民醫療保險基金報銷(xiāo)支付范圍;
二、由四川省確定的乙類(lèi)城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、部分支付費用的診療項目和服務(wù)設施，個(gè)人自付費用的比例暫確定為20%，以后可根據基金支付能力適時(shí)調整。
三、使用不屬于城鎮職工基本醫療保險甲、乙類(lèi)范圍的藥品、診療項目和服務(wù)設施，不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，由個(gè)人全額自付費用。
第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金支付住院醫療費用的起付金額和最高支付限額暫按以下標準執行。
一、起付標準根據定點(diǎn)醫療機構等級確定：
(一)社區衛生服務(wù)機構200元;
(二)一級醫院400元;
(三)二級醫院600元;
(四)三級醫院900元;
(五)經(jīng)批準轉外地醫院1400元。
參保人員當年內多次住院的起付金額依次降低100元，但起付標準最低不能低于200元，社區衛生服務(wù)機構不能低于100元。
二、在一個(gè)保險年度內，醫療保險基金的最高支付限額為40000元(包括門(mén)診特殊疾病補助報銷(xiāo)的費用)。
第二十八條 城鎮居民基本醫療保險社區衛生服務(wù)機構是指取得本市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格、并與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂了收治參保病人住院服務(wù)協(xié)議的醫療機構。未與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂收治住院病人服務(wù)協(xié)議的社區衛生服務(wù)機構不能收治參保病人住院治療。設在醫院的社區衛生服務(wù)機構收治參保病人住院，執行社區服務(wù)機構收費標準的，按社區衛生服務(wù)機構的起付標準和報銷(xiāo)比例執行。
第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金住院費用起付標準、最高支付限額和費用報銷(xiāo)比例，以及乙類(lèi)藥品、部分支付費用診療項目和服務(wù)設施的自付比例，可根據醫療保障水平、基金支付能力和經(jīng)濟發(fā)展情況，由市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)提出意見(jiàn)，報市政府批準后適時(shí)調整。
第六章 住院管理和醫療費結算報銷(xiāo)辦法
第三十條 凡與本市各級醫療保險經(jīng)辦機構簽訂了醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫療機構，為本市城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構。參保人員需要住院治病時(shí)，可持《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險證》在選定的定點(diǎn)醫療機構辦理住院手續和住院費用結算手續。
第三十一條 醫療保險經(jīng)辦機構應按照城鎮職工基本醫療保險的規定對城鎮居民基本醫療保險參保人員的就醫進(jìn)行管理，嚴格執行雙向轉診制度，條件成熟時(shí)，適時(shí)實(shí)施城鎮居民基本醫療社區醫療機構首診制度。
醫療保險機構要加強對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議采取醫療費用總額控制、單病種費用包干、病種費用最高限價(jià)、人均住院費用、人均住院天數等考核指標，規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用不合理支出。
第三十二條 城鎮居民基本醫療保險參保人員在本市發(fā)生的住院醫療費用，除城鎮職工基本醫療保險規定的應由本人到醫療保險機構結算報銷(xiāo)費用的病種外，其它一律實(shí)行定點(diǎn)醫療機構與醫療保險機構聯(lián)網(wǎng)直接結算辦法。參保人員入院時(shí)，應預先支付一定額度的住院醫療費用，出院時(shí)按規定應由個(gè)人負擔的部分，由個(gè)人向醫院支付結清;按規定應由基金報銷(xiāo)支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構參照城鎮職工基本醫療保險住院費用結算辦法按月向醫療保險機構申報結算。
醫療保險機構對定點(diǎn)醫院審核撥付醫療費，按照應撥付額的10%作為暫扣款，根據年度考核結果，按照協(xié)議全額支付、部分支付或不予支付。
第三十三條 參保人員因病需要轉市外定點(diǎn)醫療機構住院治療的，須經(jīng)所在地醫療保險經(jīng)辦機構指定的二級以上綜合性醫院提出建議，并報醫療保險經(jīng)辦機構批準(危重急癥搶救除外)，所發(fā)生的住院醫療費用先由本人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票和醫療費用明細清單和復式處方，到醫療保險機構按規定標準審核報銷(xiāo)。
第三十四條 參保人員在外地患危重急癥疾病，可就近在當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院，并在5個(gè)工作日內向醫療保險機構申報備案。發(fā)生的住院醫療費先由個(gè)人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票原件、醫療費用明細清單和復式處方，到醫療保險機構按照本市同等醫院、同類(lèi)疾病住院費用標準審核報銷(xiāo)。
第三十五條 下列情形所發(fā)生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付和結算：
一、未報經(jīng)批準不在本市定點(diǎn)醫療機構首診住院治療或未經(jīng)批準轉市外定點(diǎn)醫療機構住院治療，以及在非定點(diǎn)醫療機構住院治療發(fā)生的醫療費用;
二、因打架斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、吸毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其他責任事故引發(fā)的醫療費用;
三、掛床住院、不符合住院標準或住院治療后醫院認為應當出院而拒絕出院發(fā)生的費用;
四、慢性疾病療養費用和康復理療費用;
五、健康療養、美容、矯形發(fā)生的醫療費用;
六、在港、澳、臺地區以及國外發(fā)生的醫療費用;
七、使用未納入國家基本醫療服務(wù)范圍的臨床科研項目和新技術(shù)、新材料費用;
八、未納入物價(jià)政策管理范圍的診療項目、服務(wù)設施費用;
九、已經(jīng)參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療保險后發(fā)生的'醫療費用;
十、不屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設施標準的醫療費用。
第七章 門(mén)診特殊疾病醫療管理和補充醫療保險
第三十六條 參保人員患特殊疾病在門(mén)診治療的，可以憑定點(diǎn)醫院的檢查化驗報告單，填報《門(mén)診特殊疾病醫療補助申請表》，通過(guò)所在鄉鎮勞動(dòng)保障所或街道社區勞動(dòng)保障站向醫療保險經(jīng)辦機構提出特殊疾病門(mén)診醫療補助申請。經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審查認定符合補助條件的，從批準的次月起享受門(mén)診特殊疾病醫療補助。
參保人員提供認定特殊疾病的資料不確定或需要通過(guò)檢查確認的特殊疾病，由醫療保險機構在每年的4月、9月定期組織到指定醫院檢查，經(jīng)專(zhuān)家確認后享受門(mén)診特殊病醫療補助。
第三十七條 門(mén)診特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)醫療、定點(diǎn)購藥。特殊疾病定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店由醫療保險經(jīng)辦機構在符合條件的基本醫療保險定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店中擇優(yōu)確定后向社會(huì )公布。經(jīng)批準享受門(mén)診特殊疾病醫療補助的參保人員，應在其中就近選擇1個(gè)醫院或1個(gè)藥店作為自己特殊疾病的門(mén)診醫院和購藥藥店，報同級醫療保險機構備案。選擇的定點(diǎn)醫院或藥店滿(mǎn)1年后，需要更換的可以重選。
第三十八條 門(mén)診特殊疾病醫療費用補助報銷(xiāo)辦法。享受門(mén)診特殊疾病醫療補助的參保人員在選定的特殊疾病定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫療、定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的費用：凡不屬于治療本人特殊疾病的用藥和診療項目、服務(wù)設施費用，超過(guò)門(mén)診特殊疾病補助標準的費用，由個(gè)人自行與醫院、藥店支付結清;屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用，由定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店按月向醫療保險機構申請審核結算。
特殊疾病定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店向醫療保險機構結算特殊疾病門(mén)診醫療補助費用時(shí)，需提供有效發(fā)票、參保人員簽字的明細清單、復式處方和《德陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險特殊疾病門(mén)診醫療補助費用結算申請表》。
第三十九條 為解決特殊醫療需求，化解高額醫療風(fēng)險，本市城鎮居民基本醫療保險啟動(dòng)后，將逐步建立補充醫療保險、商業(yè)醫療保險和社會(huì )醫療救助等多層次醫療保障體系。為鼓勵參保人員參加補充醫療保險，政府可根據財政承受能力對參加補充醫療保險的城鎮居民給予適當補助，以進(jìn)一步化解可能出現的高額醫療費用風(fēng)險。
城鎮居民補充醫療保險辦法由市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)另行制定，報市政府批準后發(fā)布執行。
第八章 罰 則
第四十條 各級醫療保險經(jīng)辦機構應按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，加強對定點(diǎn)醫療機構的管理，嚴格執行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴肅查處違反服務(wù)協(xié)議和違反基本醫療保險政策規定的行為。對違反服務(wù)協(xié)議或不履行協(xié)議承諾的定點(diǎn)醫療機構，各級醫療保險經(jīng)辦機構可隨時(shí)終止執行服務(wù)協(xié)議，直至取消其定點(diǎn)資格。
第四十一條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，違反醫療保險政策規定，采取“掛床”和冒名頂替住院、濫用或串換診療項目和藥品、亂收費、出假病歷、開(kāi)虛假發(fā)票和虛假證明等手段騙取醫療保險基金的，醫療保險經(jīng)辦機構應按照社會(huì )保險基金管理規定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議拒絕支付費用，并視情節輕重給予批評教育或處以1-5倍罰款、暫�；蚪K止執行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，直至取消定點(diǎn)資格，構成犯罪的移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第四十二條 參保人員冒名頂替住院、掛床住院，或要求定點(diǎn)醫療機構采取串換藥品、診療項目等手段騙取醫療保險基金的，醫療保險經(jīng)辦機構要追回其非法所得，并視情節輕重對當事醫療機構和參保人員依法予以查處，構成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責任。
第四十三條 醫療保險行政主管部門(mén)和醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守、損害參保人員合法權益或造成醫療保險基金流失的，視情節輕重依法給予行政處分，構成犯罪的依法追究刑事責任。
第四十四條 鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障所(站)及其工作人員徇私舞弊，未按規定條件認定得特殊困難對象，損害參保人員合法權益，造成國家財政資金或醫療保險基金流失的，視情節輕重追究單位和經(jīng)辦人員的責任，構成犯罪的依法追究刑事責任。
第九章 附 則
第四十五條 各級中小學(xué)校、托幼機構和鄉鎮(街道社區)勞動(dòng)保障所(站)擔負著(zhù)城鎮居民基本醫療保險入戶(hù)宣傳政策、組織居民參保、承辦登記繳費、確認補助身份、負責信息錄入、整理傳輸資料、協(xié)助就醫管理等基礎工作。
為確保城鎮居民基本醫療保險組織實(shí)施工作落到實(shí)處，各縣(市、區)應按照購買(mǎi)服務(wù)的原則，對組織承辦在校學(xué)生參保業(yè)務(wù)的，按每人每年1元的標準給予專(zhuān)項工作經(jīng)費補助;對組織承辦城鎮居民參保業(yè)務(wù)的，新參保人員按每人每年8至10元、續保人員每人每年3至5元的標準給予專(zhuān)項工作經(jīng)費補助。
第四十六條 本實(shí)施細則由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)c《暫行辦法》一并施行。
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