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內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險制度
內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險制度具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
內蒙古自治區人民政府關(guān)于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)
內政發(fā)〔2016〕122號
各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：
為了有效整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)制度和新型農村牧區合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)制度，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進(jìn)社會(huì )公平正義，增進(jìn)人民福祉，推動(dòng)醫療保險事業(yè)可持續發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)和《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》，結合我區實(shí)際，現就建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出如下意見(jiàn)。
一、基本原則和目標任務(wù)
(一)基本原則。
堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續，促進(jìn)醫療保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;堅持籌資待遇相關(guān)聯(lián)、權利義務(wù)相對等，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng);堅持基本醫保、大病保險、醫療救助、商業(yè)健康保險等制度有效銜接;堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保醫�；鸢踩椒�運行;堅持總體規劃、統籌城鄉、整合資源、提高效率，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
(二)目標任務(wù)。
整合城鎮居民醫保和新農合資源,建立統一的城鄉居民基本醫療保險管理體系，實(shí)現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統一”，建立起符合區情、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的城鄉居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。2017年1月1日，各統籌地區實(shí)行統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
二、參保范圍和統籌層次
(一)參保范圍。
在自治區行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村牧區居民、城鎮非從業(yè)居民、各類(lèi)全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、國家和自治區規定的其他人員，應參加統籌地區城鄉居民基本醫療保險。參保人員不得同時(shí)參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。
建立自治區內異地參保制度，在區內非戶(hù)籍地取得自治區居住證的城鄉居民，可自愿選擇戶(hù)籍所在地或居住地參保，享受與居住地參保人員相同的醫療保險待遇。參保地盟市、旗縣(市、區)財政應比照本地參保人員標準給予補助。在戶(hù)籍地已參保的人員可通過(guò)辦理醫保關(guān)系轉移接續手續實(shí)現在居住地參保。
(二)統籌層次。
城鄉居民基本醫療保險實(shí)行盟市級統籌，以盟市為單位統一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務(wù)監管、經(jīng)辦流程和信息管理。積極探索自治區級統籌。
三、基金籌集
在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。
(一)基金征繳。
城鄉居民基本醫療保險基金按照個(gè)人繳費、政府補助相結合為主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統籌區域內統一籌資、待遇支付標準，建立正常調整機制�？梢詡�(gè)人、家庭或學(xué)校(幼兒園)為單位參保繳費。城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期，實(shí)行年預繳費制度，每年9月至次年2月為繳費期，收繳下年度個(gè)人參保費用。
地稅部門(mén)負責城鄉居民基本醫療保險費的征繳工作，具體征繳辦法由地稅部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。蘇木鄉鎮人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會(huì )、居民委員會(huì )協(xié)助地稅部門(mén)做好轄區城鄉居民醫療保險費代收代繳工作�；鶎觿趧�(dòng)保障站(所)、蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室協(xié)助開(kāi)展政策宣傳、咨詢(xún)查詢(xún)等服務(wù)。鼓勵有條件的地區實(shí)行社會(huì )保障卡代扣的繳費模式。
(二)財政補助。
自治區財政補助標準和轉移支付方式由自治區人民政府根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況適時(shí)調整。各級人民政府要將城鄉居民基本醫療保險補助資金納入年度財政預算安排，并按照國家和自治區有關(guān)規定確保財政補助資金及時(shí)足額撥付到位并轉入基金專(zhuān)戶(hù)。
在國家規定的財政補助資金中，除中央財政補助外，自治區按各地財力分類(lèi)分檔給予補助。2016年自治區補助基數為一類(lèi)地區43元、二類(lèi)地區60元、三類(lèi)地區77元，以后每年在此基礎上，對當年增加部分，一類(lèi)地區補助30%、二類(lèi)地區補助50%、三類(lèi)地區補助70%，其余部分由盟市、旗縣(市、區)財政分級承擔。地區財力分類(lèi)，按自治區財政專(zhuān)項轉移支付地區分類(lèi)確定。
(三)個(gè)人繳費。
逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的動(dòng)態(tài)調整機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。統一城鄉居民基本醫療保險制度后，具備條件的統籌地區可統一確定個(gè)人繳費檔次。暫不具備條件的可分別確定兩個(gè)繳費檔次，實(shí)行不同的待遇水平。城鎮居民原則上應選擇標準高的檔次繳費，農村牧區居民可自愿選擇其中一個(gè)檔次繳費，2至3年內實(shí)現繳費標準和待遇水平的全部統一。
享受最低生活保障的居民、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉居民基本醫療保險所需個(gè)人繳費部分，由地方人民政府予以補貼，補貼標準按照原政策執行。符合政策規定的建檔立卡貧困人口，參加城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費部分，由財政給予補貼。特困人員、納入特困人員救助供養范圍的兒童參保費用，由地方人民政府給予全額資助。
(四)新生兒參保。
新生兒父母任意一方參加自治區內基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒出生前在父母任意一方參保地辦理參保登記手續，即視同新生兒參加城鄉居民基本醫療保險，免繳當年參保費用，發(fā)生的醫療費用可通過(guò)登記地城鄉居民基本醫療保險基金予以報銷(xiāo)，次年以新生兒本人身份繳費參保。
四、醫療保險待遇
各地區要確保城鄉居民基本醫療保險總體待遇水平不降低，并逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展相適應的醫療保險待遇動(dòng)態(tài)調整機制，逐步提高城鄉居民醫療保險保障水平。大力推廣應用蒙醫藥中醫藥和蒙醫中醫適宜技術(shù)，并向蒙醫中醫傾斜政策。
(一)門(mén)診統籌。
各地區要逐步建立城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌制度，門(mén)診統籌包括普通門(mén)診和門(mén)診特慢病等。根據基金總量合理確定門(mén)診就醫人數占比、起付標準、支付比例以及最高支付限額等指標。普通門(mén)診支付比例不低于50%。蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室、城市社區衛生服務(wù)中心(站)可作為門(mén)診統籌協(xié)議管理醫療機構，為參保居民提供門(mén)診就醫服務(wù)。
(二)住院保障。
各統籌地區政策范圍內住院醫療費用平均支付比例保持在75%左右，最高支付限額要達到當地城鎮居民人均可支配收入的6倍以上。合理控制目錄外費用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例的差距，建立待遇水平與繳費標準相銜接的動(dòng)態(tài)調整機制。將參保城鄉居民生育醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍，享受分娩財政補助政策的，其財政補助后剩余生育醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金按規定報銷(xiāo)。積極推行分級診療管理，適當拉開(kāi)不同層級醫療機構住院統籌基金起付標準和支付比例差距，實(shí)行向上轉診提高自付比例，提高幅度一般不低于5%，引導城鄉居民在基層醫療機構就醫就診。
(三)大病保險。
各地區要按照《內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的實(shí)施意見(jiàn)》(內政辦發(fā)〔2015〕102號)規定，突出“保大病”原則，加強與商業(yè)保險公司的合作，通過(guò)政府交易平臺選擇商業(yè)保險公司，建立健全城鄉居民統一的大病保險制度，逐步提高籌資標準和待遇水平，大病保險待遇向困難患者和大病患者傾斜。引導和鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)與基本醫療保險、大病保險相銜接的商業(yè)保險產(chǎn)品，參與經(jīng)辦意外傷害醫療保險等業(yè)務(wù)，共同構建多層次保障體系，切實(shí)減輕參保居民的大病醫療費用負擔。
(四)健康扶貧。
落實(shí)國家和自治區健康扶貧工程有關(guān)政策，對符合健康扶貧工程相關(guān)政策規定的人員在住院報銷(xiāo)、門(mén)診統籌和大病保險等方面實(shí)行政策傾斜。在做好最低生活保障家庭成員、特困人員醫療救助的基礎上，逐步將低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者納入醫療救助和重特大疾病醫療救助范圍。最低生活保障家庭成員和特困人員，在協(xié)議管理的醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用，經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類(lèi)商業(yè)補充醫療保險報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔的'費用在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助。
五、醫保管理和經(jīng)辦服務(wù)
(一)統一基本醫療保險目錄。
城鄉居民基本醫療保險實(shí)行全區統一的基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準，由自治區人力資源社會(huì )保障廳依據國家規定會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定，并建立動(dòng)態(tài)調整機制。
(二)醫保關(guān)系轉移接續。
進(jìn)一步完善基本醫療保險關(guān)系轉移接續辦法，做好管理服務(wù)工作，實(shí)現不同醫保制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接，保障參保居民跨統籌地區或跨制度轉移基本醫保關(guān)系的合法權益�；踞t療保險關(guān)系轉移接續具體辦法由統籌地區制定。加快推進(jìn)和完善區內異地就醫直接結算，依托國家異地就醫直接結算平臺，2017年底前建立跨省異地就醫直接結算機制。
(三)醫保服務(wù)機構管理。
各統籌地區要根據城鄉居民基本醫療保險管理服務(wù)的實(shí)際和參保人員就醫需要，合理確定本統籌地區協(xié)議管理的醫藥服務(wù)機構，不斷完善協(xié)議管理，加強日常監督檢查，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，全面推進(jìn)智能監控管理，做到寬進(jìn)、嚴管、劣退。建立城鄉居民基本醫療保險信用等級評定制度，納入協(xié)議管理的醫藥機構、醫保執業(yè)醫師、醫保經(jīng)辦機構和參保居民應規范參與城鄉居民基本醫療保險管理和服務(wù)，自覺(jué)履行誠信義務(wù)。
(四)推進(jìn)付費方式改革。
各地區、各有關(guān)部門(mén)要按照全區醫藥衛生體制改革統一部署，推進(jìn)分級診療、簽約服務(wù)、日間手術(shù)、臨床路徑等醫改政策的落實(shí)。全面推行總額預算付費管理下的按病種(病組)付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式改革，完善醫療機構補償機制，引導醫療機構主動(dòng)控制成本，規范診療行為。鼓勵經(jīng)辦機構與協(xié)議管理的醫療機構開(kāi)展談判協(xié)商，建立風(fēng)險分擔和激勵約束機制，充分調動(dòng)醫療機構和醫務(wù)人員合理控制醫療費用的積極性。
(五)加強信息化建設。
按照“標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸”的原則，整合城鄉居民基本醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )和數據資源，逐步建立全區統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統，加快建立覆蓋全區各盟市、旗縣(市、區)、蘇木鄉鎮(街道辦事處)、嘎查村(社區)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，做好城鄉居民基本醫療保險信息系統與醫療救助、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)補充醫療保險、協(xié)議管理的醫藥機構等信息管理平臺的互聯(lián)互通，逐步實(shí)現“一站式”信息交換和直接結算。全面開(kāi)展第二代社會(huì )保障卡制發(fā)和應用工作，已經(jīng)發(fā)放的居民健康卡可以與社會(huì )保障卡并行使用，逐步與社會(huì )保障卡互通融合。
六、基金管理和監督
(一)統一基金管理。
將城鎮居民醫保和新農合基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，基金管理執行國家統一的財務(wù)制度、會(huì )計制度和預決算管理制度。城鄉居民基本醫療保險基金用于參保城鄉居民住院、門(mén)診統籌和購買(mǎi)大病保險等支出，不得用于支出經(jīng)辦機構工作經(jīng)費等�；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，獨立核算，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。各級人民政府要加大對經(jīng)辦機構的經(jīng)費保障力度，由政府另行安排資金的公共衛生服務(wù)項目、特殊人群福利待遇等，不得從城鄉居民基本醫療保險基金中支付。
(二)提高基金使用效率。
城鄉居民基本醫療保險基金預算和決算按國務(wù)院社�；痤A算管理相關(guān)文件規定程序編制、審批。合理控制基金結余率，當年結余原則上控制在當年基金收入總額的15%以?xún)�。要在完善醫�；鹂傤~預算管理的基礎上，合理分配基金支出結構，扣除必要的結余，門(mén)診支出基金所占比例控制在當年基金支出的15%以?xún)取?/p>
(三)加強基金監督。
建立風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控。各盟行政公署、市人民政府要制定基金監督辦法，成立由政府部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、協(xié)議管理機構、參保居民、專(zhuān)家等參加的城鄉居民基本醫療保險基金監督委員會(huì )，對基金的籌集、運行、使用和管理進(jìn)行監督。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要對基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況進(jìn)行檢查，定期向社會(huì )公布基金收支使用情況。各級財政、審計部門(mén)要按照各自職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況進(jìn)行監督。
七、組織領(lǐng)導
建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是全面深化改革的重要內容，各級人民政府要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，周密部署，明確責任，抓好落實(shí)，確保工作平穩、有序推進(jìn)。各有關(guān)部門(mén)要從全局出發(fā)，各司其責，通力合作，確保新制度平穩運行。進(jìn)一步完善聯(lián)合工作機制，建立工作調度和定期通報制度，協(xié)調解決新制度建立與運行中出現的新情況、新問(wèn)題，重大問(wèn)題及時(shí)向自治區人民政府報告。
各地區、各有關(guān)部門(mén)要積極推動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”，充分發(fā)揮醫保在醫療、醫藥資源合理配置與科學(xué)使用中的杠桿作用，逐步建立起權責一致、共同促進(jìn)的管理體制。自治區人力資源社會(huì )保障廳負責管理全區城鄉居民基本醫療保險工作。統一基本醫療保險行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構職能，各盟市、旗縣(市、區)人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責本地區城鄉居民基本醫療保險的具體管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，要整合現有城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦資源，加強經(jīng)辦機構建設，完善內外部監督制約機制，加強業(yè)務(wù)培訓和績(jì)效考核，合理配置資源，優(yōu)化隊伍結構，提升業(yè)務(wù)技能，實(shí)現精細化管理，為群眾提供規范、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。各級衛生計生行政部門(mén)要加強對醫療機構的管理工作，進(jìn)一步規范醫務(wù)人員診療行為，重點(diǎn)加強對用藥、耗材、大型醫學(xué)檢查等行為的監管。強化醫療機構內控制度，提高內部運行效率，建立醫療機構和醫務(wù)人員規范診療行為的內在激勵機制，有效控制醫療費用不合理過(guò)快增長(cháng)。
各地區、各有關(guān)部門(mén)要利用各種宣傳媒體加強正面宣傳和輿論引導，注重宣傳建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的重要意義，及時(shí)準確解讀政策，積極回應公眾關(guān)注，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造良好氛圍。
各統籌地區應依據本意見(jiàn)制定具體實(shí)施細則。原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村牧區合作醫療制度與本意見(jiàn)規定不一致的，以本意見(jiàn)為準。
2016年11月1日
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