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解讀整合城鄉居民基本醫療保險制度
日前，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
《意見(jiàn)》要求，各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖。各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。
《意見(jiàn)》明確提出，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
《意見(jiàn)》提出，城鄉居民醫�；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理�；皙毩⒑怂�、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
為什么要整合?
2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業(yè)人口分別建立了新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度。制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對于健全全民基本醫保體系、滿(mǎn)足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。
近年來(lái)，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )快速發(fā)展，兩項制度城鄉分割的負面作用開(kāi)始顯現，存在著(zhù)重復參保、重復投入、待遇不夠等問(wèn)題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，黨中央、國務(wù)院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
整合經(jīng)辦機構
《意見(jiàn)》指出，有條件的地方可充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦資源，整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統，規范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
通過(guò)完善管理運行機制、提升服務(wù)手段、改進(jìn)管理辦法，進(jìn)一步提升管理效率和服務(wù)水平。同時(shí)，鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進(jìn)展如何?實(shí)施效果如何?
目前，已經(jīng)有8個(gè)省份以及部分其他省份的市、縣建立了城鄉統一的居民醫保制度�？傮w來(lái)看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風(fēng)險能力。
各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過(guò)渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。
整合經(jīng)辦管理資源，實(shí)行一體化經(jīng)辦服務(wù)。通過(guò)完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問(wèn)題，做好制度銜接和實(shí)現平穩過(guò)渡。
總體來(lái)看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風(fēng)險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補貼、重復建設。
但由于缺乏頂層設計和系統推動(dòng)，醫保制度與醫療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展有待進(jìn)一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進(jìn)一步改進(jìn)。
完善支付方式
《意見(jiàn)》指出，要系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式，建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
整合|“六統一”
從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點(diǎn)是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異并總結各地實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，提出了“六統一”的政策整合要求。
統一覆蓋范圍
這次醫保改革涉及到哪些人?
城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
這意味著(zhù)城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。
統一籌資政策
堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。合理確定城鄉統一的籌資標準，完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，改善籌資分擔結構。
城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大地區，可采取差別繳費的辦法逐步過(guò)渡。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。
統一保障待遇
逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
統一醫保目錄
各省根據國家有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務(wù)項目目錄。
統一定點(diǎn)管理
統一城鄉醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，健全考評機制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準入退出。對社會(huì )辦醫采取一視同仁的政策。
統一基金管理
執行統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進(jìn)付費總額控制，健全基金運行風(fēng)險預警機制，合理控制基金結余，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫負擔。
整合制度的影響
整合制度對城鄉居民參保繳費和保障待遇等會(huì )有什么影響?
通過(guò)整合城鄉居民醫保制度，實(shí)現制度政策“六統一”，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務(wù)效能，城鄉居民將獲得更多實(shí)惠。
1、制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。
2、保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時(shí)適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。
3、服務(wù)更加規范。通過(guò)統一定點(diǎn)管理、整合醫�；�、整合經(jīng)辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續更加方便。
值得注意的是，因制度整合工作是一項復雜的系統工程，各地在推進(jìn)相關(guān)工作時(shí)，要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩過(guò)渡，避免因個(gè)別特殊保障政策的調整而導致參保人員待遇的暫時(shí)性下降。
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