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甘肅省整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施細則
整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)制度，建立全省統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)，是醫改的一項重要任務(wù)，是實(shí)現城鄉居民公平享有醫療保障的重要舉措，是實(shí)現醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵環(huán)節。以下是甘肅省整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施細則
甘肅省整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施細則
整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)制度，建立全省統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)，是醫改的一項重要任務(wù)，是實(shí)現城鄉居民公平享有醫療保障的重要舉措，是實(shí)現醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵環(huán)節。根據《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)精神,結合實(shí)際，提出以下意見(jiàn)：
一、目標任務(wù)
2016年底前整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立城鄉居民醫保制度，逐步實(shí)現全省各統籌地區城鄉居民醫保統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理的“六統一”管理。
二、理順管理體制
(一)職責劃分。全省城鄉居民醫保相關(guān)制度政策由省醫改領(lǐng)導小組牽頭，省醫改辦負責，會(huì )同人社、衛生計生、財政、發(fā)改等有關(guān)部門(mén)共同制定，建立健全統一規范的參保登記、基金籌集、基金管理、基金支出、基金安全、異地轉移接續、異地就醫結報等制度，逐步建立統一的城鄉居民醫保信息系統。城鄉居民醫�；鸸芾砗蜆I(yè)務(wù)經(jīng)辦由省人社廳負責。
(二)人員劃分。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將各級人社和衛生計生部門(mén)占行政編制、具有公務(wù)員身份的現有城鎮居民醫保、新農合管理經(jīng)辦隊伍中負責政策制定的編制、人員統一劃轉到同級醫改辦，承擔城鄉居民醫保政策制定、醫療服務(wù)監管、醫藥醫保聯(lián)動(dòng)機制建設等醫改工作任務(wù);將各級衛生計生部門(mén)現有新農合管理經(jīng)辦隊伍中負責具體經(jīng)辦的編制、人員統一劃轉到人社部門(mén)(具體方案另行制定)。允許國家確定的公立醫院綜合改革試點(diǎn)市在機構設置、職能調整等方面進(jìn)行探索。
(三)管辦分開(kāi)。完善城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)體系，創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量，參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，積極開(kāi)展管辦分開(kāi)試點(diǎn)，取得經(jīng)驗后全省推開(kāi)。具體方案和時(shí)間表由省醫改辦牽頭，會(huì )同人社、衛生計生、財政、保監等有關(guān)部門(mén)另行制定。
三、整合基本醫保政策
(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，全省范圍內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、國家和我省規定的其他人員均可參加城鄉居民醫保。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
城鄉居民醫保制度整合后，各地要確保參保率穩中有升，借助信息化等手段進(jìn)一步嚴格參保身份核查，從根本上杜絕重復參�，F象。
(二)統一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的.籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，根據國家要求、經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，統一調整城鄉居民醫保政府補助和繳費標準。省、市、縣級財政要將城鄉居民醫保政府補助納入年度預算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。對城鄉最低生活保障對象、特困供養人員參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，通過(guò)城鄉醫療救助等渠道予以資助。
(三)統一保障待遇。各統籌地區要遵循“就高不就低”和保障適度、收支平衡的原則，科學(xué)測算、合理設定城鄉居民醫保起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額等保障待遇政策。統籌地區政策范圍內住院費用基金報銷(xiāo)比例原則上保持在75%左右，實(shí)際報銷(xiāo)比例達到60%左右。規范實(shí)施門(mén)診統籌制度，對在基層醫療衛生機構發(fā)生的符合規定的醫療費用，支付比例原則上不低于50%。積極做好整合前后的政策過(guò)渡和銜接，穩定保障水平，均衡城鄉保障待遇。
(四)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循“就寬不就窄”和臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，制定全省統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄，做到有增有減、有控有擴、種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。具體目錄由省醫改領(lǐng)導小組牽頭，省醫改辦會(huì )同衛生計生、人社、財政、發(fā)改等有關(guān)部門(mén)于2016年11月底前制定完成。
(五)統一定點(diǎn)管理。由省醫改領(lǐng)導小組牽頭，省醫改辦會(huì )同衛生計生、人社、財政、發(fā)改等有關(guān)部門(mén)共同研究，于2016年11月底前制定全省統一城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。
(六)統一基金管理。將城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金合并，統稱(chēng)為城鄉居民醫�；�，由各級政府負責籌集。城鄉居民醫�；饑栏駡绦小渡鐣�(huì )保障基金財務(wù)制度》，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理�；鹗杖虢y一納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，各級人社部門(mén)設立統一的支出專(zhuān)戶(hù)，用于基金的支出核算。結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全城鄉居民醫�；疬\行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
各地政府要在整合前完成對城鎮居民醫保和新農合基金的全面審計，對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行全面整改，審計出現基金缺口由統籌地區政府負責解決。
四、提升服務(wù)效能
(一)提高統籌層次。按照市級統籌、分級管理的原則，圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點(diǎn)，逐步推行城鄉居民醫�；鹗兄菁壗y籌。暫不具備基金市州級統籌條件的地區，可先建立市州級調劑金制度，2018年底全部實(shí)現基金市州級統籌。做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)。根據統籌地區內各縣(市、區)的經(jīng)濟發(fā)展和醫療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。在條件具備時(shí)穩步推行省級統籌。
(二)規范支付政策�？偨Y各地醫保支付方式改革經(jīng)驗和好的做法，統籌推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，規范城鄉居民醫保支付政策，提高基金績(jì)效和管理效率。強化城鄉居民醫保制度與分級診療、多點(diǎn)執業(yè)、支付方式改革、藥品采購、醫療服務(wù)監管、醫生簽約服務(wù)等醫改政策的銜接，利用醫�；鸬母軛U作用協(xié)同推動(dòng)醫療、醫藥領(lǐng)域改革不斷深入。具體方案由省醫改領(lǐng)導小組牽頭，省醫改辦會(huì )同衛生計生、人社、財政等部門(mén)共同制定。各市州按照省級指導意見(jiàn)，結合本地實(shí)際情況，制定具體實(shí)施意見(jiàn)。
(三)完善信息系統。甘肅省城鄉居民醫保管理信息系統建成之前，依托省衛生計生委現有的新農合省級平臺開(kāi)展城鄉居民醫保信息化管理工作，將原城鎮居民醫保信息數據并入新農合省級平臺，向各級醫改辦、人社、衛生計生部門(mén)開(kāi)放系統端口，并賦予相應的管理和使用權限�，F有農村居民持有的新農合卡和城鎮居民持有的社�？ɡ^續使用。
甘肅省城鄉居民醫保管理信息系統建成之后，原新農合信息數據全部移交人社部門(mén)。加快推動(dòng)省級城鄉居民醫保管理信息系統與國家級信息系統對接，建立跨省就醫費用核查、結報工作機制，實(shí)現省外就醫即時(shí)結報。
(四)加強醫療服務(wù)監管。完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控作用。做好城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享，承擔醫保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構要利用信息化手段，實(shí)現醫療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。醫改辦會(huì )同衛生計生、人社部門(mén)指導或授權承擔醫保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構通過(guò)駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫療監督作用，規范醫療服務(wù)行為。
(五)加強基金監督。由省醫改領(lǐng)導小組牽頭，省醫改辦會(huì )同人社、衛生計生、財政等部門(mén)共同研究制定城鄉居民醫�；鸨O督管理辦法。各級醫改領(lǐng)導小組牽頭成立由政府部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫療機構、參保居民、專(zhuān)家等參加的城鄉居民醫�；鸨O督委員會(huì )，負責對基金的籌集、運行、使用和管理進(jìn)行監督檢查，定期向社會(huì )公布基金收支使用情況。財政、審計部門(mén)要按照各自職責，對城鄉居民醫�；鸬氖罩�、管理和運營(yíng)情況實(shí)施監督。
五、保障措施
(一)明確工作進(jìn)度。各市州要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要意義，在醫改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，組織成立整合城鄉居民醫保制度工作小組，切實(shí)加強城鄉居民醫保整合工作組織領(lǐng)導和規劃部署，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機制，細化責任分工，確保各項政策措施及時(shí)落實(shí)到位。各市州要結合實(shí)際，于2016年11月30日前出臺城鄉居民醫保制度整合工作實(shí)施方案并報省醫改辦審核，于2017年1月1日起全面實(shí)施。
(二)加強部門(mén)聯(lián)動(dòng)。各地醫改領(lǐng)導小組牽頭，醫改辦會(huì )同人社、衛生計生部門(mén)完善相關(guān)政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門(mén)要完善基金財務(wù)會(huì )計制度，會(huì )同人社、衛生計生等相關(guān)部門(mén)做好基金監管工作;保險監管部門(mén)要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管;發(fā)展改革部門(mén)要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃;編制管理部門(mén)要在醫改辦職能強化和城鄉居民醫保經(jīng)辦資源、管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;宣傳部門(mén)要會(huì )同醫改辦、人社、衛生計生部門(mén)加強宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期。
(三)加強監督考核。省醫改領(lǐng)導小組負責對整合工作的統籌協(xié)調，推動(dòng)制定配套政策并督促落實(shí)。省上各有關(guān)部門(mén)要完善聯(lián)合工作機制，加強督導檢查。各市州要加強對整合工作的評估，建立工作調度和定期通報制度，協(xié)調解決整合工作和新制度運行中出現的新情況、新問(wèn)題，重大問(wèn)題及時(shí)向省醫改領(lǐng)導小組報告。
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