醫療保險制度整合路徑分析論文

　　從公平角度分析，醫療保險制度的城鄉分設給參保者在制度間流動(dòng)造成嚴重障礙。參保者從保障層次高的醫療保險制度向保障層次低的醫療保險制度流動(dòng)容易。例如，農村戶(hù)籍參保者可以在與企業(yè)存在雇傭關(guān)系的前提下參加職工基本醫療保險，待遇支付比例較高;解除勞動(dòng)關(guān)系后，只能參加戶(hù)籍所在地新型農村合作醫療保險，保障水平偏低。受城鄉二元分割、戶(hù)籍制度等因素制約，農村戶(hù)籍的參保人員無(wú)法從低層次的醫療保險制度向高層次的醫療保險制度流動(dòng)，這顯然有損公民權利的橫向公平，有礙公民基本健康權利的實(shí)現。從效率角度分析，兩大醫療保險制度管理部門(mén)分設、機構重疊設置、信息系統重復建設，不但加大了管理成本，造成經(jīng)辦資源的分散、浪費，也給參保者在進(jìn)行參保身份轉換時(shí)帶來(lái)諸多不便。制度間不銜接造成參保者重復參保、政府重復補助、生病時(shí)領(lǐng)取雙重待遇，這顯然不利于基金的安全運行。綜上所述，“三塊兩制”的醫療保險現狀既沒(méi)有實(shí)現制度的公平性，又沒(méi)有提高管理和基金的使用效率，對社會(huì )的和諧發(fā)展造成了一定障礙。

　　部分城市開(kāi)展城鄉醫療保險制度整合的先期探索

　　整合后，醫療保險制度層次有高有低，以統籌層次、制度框架內醫療保險種類(lèi)為出發(fā)點(diǎn)，將制度整合方式歸納為以下兩類(lèi)。

　　1三合一大統一模式

　　2008年，東莞市率先將職工醫保、居民醫保、新農合醫保三項制度整合為一。制度設計打破戶(hù)籍、身份、就業(yè)與非就業(yè)限制，改變了城鄉割裂狀態(tài)，實(shí)現了城鄉醫療保險制度無(wú)縫對接［4］。整合后，醫療保險制度呈現出“籌資規模統一、繳費渠道多元、醫保待遇一致”的特征�；I資比例統一為全市上年度職工月平均工資的3%;住院統籌基金支付比例達80%以上，年度最高支付限額達20萬(wàn)元。東莞市以“循序漸進(jìn)、小步快走”的方式較快地實(shí)現了農村與城市醫保制度一體化，參保覆蓋面進(jìn)一步擴大，基金共濟能力增強，并充分順應了參保者公平、可持續發(fā)展的內在訴求。表2是根據《關(guān)于建立東莞市社會(huì )基本醫療保險制度的通知》(東府［2008］51號)、《關(guān)于調整東莞市社會(huì )基本醫療保險待遇結構及標準的通知》(東社保［2009］86號)、《關(guān)于調整我市基本醫療保險待遇標準的通知》(2011年7月4日發(fā)布)等相關(guān)文件整理。

　　2二合一漸進(jìn)模式

　　2009年，天津市將居民醫保與新農合醫保整合為城鄉居民基本醫療保險，與城鎮職工基本醫療保險制度共同構成了天津市基本醫療保險框架。從有利于城鄉統籌規劃管理的角度出發(fā)，天津市將兩項基金并網(wǎng)結算，由人力資源和社會(huì )保障局統一管理�？紤]到城鄉的現實(shí)差距，城鄉居民基本醫療保險的繳費標準劃為三檔，參保者按選擇的檔次享受對應的報銷(xiāo)待遇(詳見(jiàn)表3)。天津在整合城鄉醫療保險制度時(shí)，按照保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的原則，根據財政狀況、用人單位和個(gè)人經(jīng)濟承受能力確定不同籌資標準。從參保群體來(lái)看，城鎮職工基本醫療保險的參保群體是行政區域內的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮企業(yè)(以下統稱(chēng)用人單位)及其職工和退休人員;城鄉居民基本醫療保險的參保群體是具有本市戶(hù)籍或學(xué)籍的未成年人、在校學(xué)生以及未參加本市城鎮職工基本醫療保險的居民。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可以在兩個(gè)險種間自由選擇�；I資渠道方面，城鎮職工基本醫療保險由單位、個(gè)人共同繳納，城鄉居民基本醫療保險由個(gè)人、財政補貼共同承擔。待遇支付方面，職工醫保和城鄉居民基本醫療保險的參保者均可享受門(mén)(急)診、住院的醫保待遇，但統籌基金的支付標準有所差別，職工醫保參保者待遇支付水平普遍高于城鄉居民醫保(詳見(jiàn)表4)。無(wú)論是東莞的三合一大統一模式，還是天津的二合一漸進(jìn)模式，都是在緊密結合本地經(jīng)濟發(fā)展水平、充分考慮城市化發(fā)展進(jìn)程及原有醫療保險制度的基礎上分階段、分步驟進(jìn)行的，具有示范意義。

　　整合城鄉醫療保險制度的路徑選擇及建議

　　1整合城鄉醫療保險制度的路徑選擇

　　通過(guò)對新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的比較可知，兩者的制度設計同為政府推動(dòng)、財政補助、個(gè)人自愿參保，待遇水平則主要以“�；�本”為主，這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎。有鑒于此，將新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險先行整合為城鄉居民基本醫療保險制度，在此基礎上設定其與職工基本醫療保險的有效銜接途徑，是實(shí)現城鄉醫療保險制度一體化的優(yōu)選之路。

　　2整合城鄉醫療保險制度的建議

　�。�1）加強頂層設計

　　國家應盡快出臺基本醫療保險城鄉統籌和一體化管理的指導意見(jiàn)，對城鄉統籌的基本原則、主要內容、管理主體、實(shí)施步驟等方面予以明確。制度設計以保障的公平性、有效性為出發(fā)點(diǎn)，打破城鄉二元分割結構，逐步縮小城鄉間的保障差距。各級政府在制度整合時(shí)要充分考慮參保者的經(jīng)濟承受能力，并與當地經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。經(jīng)濟發(fā)展較快的地區統籌步子可以邁得大一些;經(jīng)濟基礎薄弱的地區則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區，制度框架下存在職工醫保、居民醫保、農民工醫保、靈活就業(yè)人員醫保、新農合醫保等多個(gè)險種，在設計新制度時(shí)更要深入研究、縝密設計、綜合平衡、穩妥推進(jìn)，使統籌后的醫療保險制度易銜接、可持續。

　�。�2）建立公平、動(dòng)態(tài)的籌資機制

　　籌資的統籌銜接是制度統籌發(fā)展的核心內容。整合后的基本醫療保險制度仍應以“廣覆蓋、�；�本、多層次、可持續”為原則。首先要對城鎮居民和農村居民的繳費標準加以科學(xué)測算，制度對接時(shí)的繳費標準就低不就高，不額外增加參保者的經(jīng)濟負擔。其次要建立“政府主導、穩步增長(cháng)、合理分擔”的籌資機制。明確政府責任，對弱勢群體、困難群體加大補助力度。根據基金運行情況穩步提高基金籌集水平，合理分擔基金籌資比例，避免超出財政支付能力陷入嚴重的發(fā)展困境，出現發(fā)達國家的“福利化”問(wèn)題［6］。

　�。�3）優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平

　　整合城鄉醫療保險制度的最終目的是消除城鄉居民醫療保險待遇的不平等，實(shí)現“病有所醫”。當前參保人群的醫療需求進(jìn)一步釋放，人口老齡化加劇，慢性病患病率增高，基金運行的風(fēng)險點(diǎn)日益增多。因此，要結合籌資水平合理確定給付標準，響應“新醫改”要求，優(yōu)化制度結構，使整合后的待遇標準就高不就低。探索與商業(yè)健康保險公司合作，建立多途徑的補償方式;進(jìn)行總額預付改革，增強醫保在產(chǎn)業(yè)鏈中的話(huà)語(yǔ)權;開(kāi)展門(mén)診統籌，引導參保人員“小病進(jìn)社區”，多管齊下穩步提高城鄉居民的醫保待遇。

　�。�4）理順管理體制，整合信息資源

　　醫療保險制度的整合與發(fā)展必然要求理順經(jīng)辦管理體制。建議把經(jīng)辦管理統一歸口到人力資源和社會(huì )保障部門(mén)，以避免政出多門(mén)，提高經(jīng)辦效率。在信息整合中，建議以相對成熟的城鎮居民基本醫療保險信息系統為依托，對新農合的參保信息進(jìn)行移植，并將信息化管理從城鎮延伸到鄉、鎮、村，實(shí)現數據實(shí)時(shí)交換與資源共享。統一發(fā)行社會(huì )保障卡，為參保者記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生。

　　整合城鄉醫療保險制度是體現制度公平、保障績(jì)效的客觀(guān)要求。在制度整合中，應根據本地社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平，因地制宜地加大探索力度，共同推動(dòng)我國的醫療保險事業(yè)良續發(fā)展。

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