南京市整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施方案

　　把城鄉居民醫保制度整合納入城市醫保體系發(fā)展和綜合醫改重要內容，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業(yè)健康保險等銜接。市、區統籌規劃，同步推進(jìn)。以下是yjbys社保欄目準備的南京市整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施方案，歡迎參考借鑒!

　　南京市整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施方案

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)、《省政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(蘇政發(fā)〔2016〕178號)，做好我市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、目標任務(wù)

　　按照全覆蓋、�；�本、多層次、可持續的方針，堅持統籌兼顧和協(xié)調聯(lián)動(dòng)，整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鎮居民醫保”)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”)制度。提高統籌層次，實(shí)現保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。

　　二、基本原則

　　(一)統籌規劃，協(xié)調發(fā)展。把城鄉居民醫保制度整合納入我市醫保體系發(fā)展和綜合醫改重要內容，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業(yè)健康保險等銜接。市、區統籌規劃，同步推進(jìn)。

　　(二)立足基本，保障公平。準確定位、科學(xué)設計，立足我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并縮小城鄉差距，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

　　(三)同步實(shí)施、平穩推進(jìn)。堅持理順城鄉居民醫保管理體制與提高統籌層次同步，完善城鄉居民基本醫保制度與整合大病保險制度同步，建立統一的信息系統與優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)同步，扎實(shí)推進(jìn)整合工作。整合過(guò)程中，加強制度銜接，確保工作順暢接續，保持政策穩定，確保城鄉居民醫保待遇不受影響，確保醫�；�金安全和制度運行平穩。

　　(四)創(chuàng )新機制、提升效能。堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制，繼續推進(jìn)支付方式改革，提升醫�；�金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。

　　三、整合基本制度政策

　　(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括市區現有城鎮居民醫保和棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“各區”)新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋我市除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。以全民參保登記工作為抓手，進(jìn)一步完善參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。

　　(二)統一籌資政策。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，結合我市實(shí)際及基金收支平衡需要，逐步過(guò)渡到同一籌資標準，建立穩定可持續、動(dòng)態(tài)調整的籌資機制。合理確定籌資標準以及個(gè)人與政府分擔比例，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。

　　城鄉居民醫保實(shí)行年度繳費制度。在寧全日制大專(zhuān)院校在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以所在街道、行政村為單位，統一辦理參保登記和個(gè)人保費代征工作。對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入參保人員個(gè)人繳費部分，按規定補助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷繳費和續保方式。

　　(三)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則，做好醫保待遇政策銜接。進(jìn)一步完善門(mén)診政策，主要保障城鄉居民在基層定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務(wù)費等，基金支付比例原則上不低于50%。逐步統一城鄉居民醫保住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金平均支付比例在75%左右。嚴格控制目錄外藥品和醫用材料的'使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。合理確定過(guò)渡期內不同繳費檔次的待遇標準。同步整合城鄉居民大病保險，有效減輕參保人員大病醫療費用負擔。推動(dòng)兒童先心病等22類(lèi)重大疾病保障向按病種付費平穩過(guò)渡，與大病保險有效銜接。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿(mǎn)足城鄉居民多層次醫療保障需求。

　　(四)統一醫保目錄。按照國家和省相關(guān)規定，執行統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務(wù)設施等基本醫療保險三個(gè)目錄。按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，確定我市城鄉居民醫保目錄支付政策。

　　(五)統一定點(diǎn)管理。統一城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構管理辦法，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫療機構，統一納入城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構管理，實(shí)行定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議管理。統一醫療機構定點(diǎn)的標準、流程，建立動(dòng)態(tài)的準入退出機制，強化事中、事后監管，規范醫療機構服務(wù)行為，提高基本醫療保險服務(wù)水平。

　　(六)統一基金管理。合并城鎮居民醫�；�金和新農合基金，設立城鄉居民醫�；�金。合并前的基金收、支、余及債權、債務(wù)等情況，應經(jīng)審計部門(mén)專(zhuān)項審計確認，基金審計有缺口或債權、債務(wù)的，由同級財政彌補和清償到位。城鄉居民醫�；�金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制基金當年結余率和累計結余率�；�金當年結余率控制在10%以?xún)�。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控�；�金管理層級按照城鄉居民醫保制度統籌層次，統一調整。

　　四、整合管理體制

　　(一)統一行政管理。整合各級城鎮居民醫保和新農合管理職責。統一基本醫療保險行政管理職能，由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)承擔。市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好城鄉居民醫保的統籌規劃、政策制定、綜合協(xié)調、監督檢查等工作;各區人力資源和社會(huì )保障部門(mén)按照統一的城鄉居民醫保制度和政策措施，做好組織實(shí)施工作。

　　(二)整合經(jīng)辦機構。整合現有城鎮居民醫保和新農合經(jīng)辦資源。按照“編隨事走，人隨編走”的原則，將衛生計生部門(mén)負責管理的各級新農合的機構、編制、人員、經(jīng)費和信息系統等，整體移交同級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)。統一經(jīng)辦流程，規范經(jīng)辦標準，為城鄉居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績(jì)效考核。

　　(三)建立醫保管理會(huì )商機制。發(fā)揮多部門(mén)優(yōu)勢，由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)牽頭，衛生計生、財政、物價(jià)等部門(mén)參與，建立會(huì )商機制，共同研究城鄉居民醫�；�金支付和醫保服務(wù)目錄、醫療服務(wù)監管等，聯(lián)動(dòng)制定相關(guān)政策措施，協(xié)調解決矛盾問(wèn)題。

　　五、提升經(jīng)辦服務(wù)效能

　　(一)深化醫保支付方式改革。系統推進(jìn)總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。全面推進(jìn)醫療機構實(shí)施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點(diǎn)醫療機構的覆蓋面。到2017年底，實(shí)行按病種付費的病種不少于100個(gè)。

　　完善醫保經(jīng)辦機構與醫療機構等談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，合理確定年度總額控制指標、醫藥費用付費方式、支付標準及結算時(shí)間等。加強醫保支付政策與醫藥價(jià)格調整和藥品供應保障制度建設等銜接，制定合理的醫療服務(wù)和藥品支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用。

　　積極發(fā)揮醫保政策調節作用，通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及家庭醫生團隊開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化支付政策等措施，促進(jìn)分級診療制度建設，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。積極探索基層首診與按人頭付費相結合，促進(jìn)疾病預防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫療衛生機構的就診比例達60%以上，支付給基層醫療衛生機構的醫�；�金達當年籌資總額的30%以上。

　　(二)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。借助移動(dòng)互聯(lián)、大數據等信息技術(shù)，強化電子社保的應用，簡(jiǎn)化和優(yōu)化服務(wù)流程。研究探索城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續辦法，保障權益隨參保居民流動(dòng)轉移。繼續做好省內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算工作，逐步實(shí)現跨省異地就醫人員住院醫療費用直接結算。完善政府投入機制，保障經(jīng)辦機構正常管理和運行。

　　建立健全城鄉居民醫保服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，拓展基層人力資源和社會(huì )保障服務(wù)平臺的基本醫療保險服務(wù)功能，各區社會(huì )保險經(jīng)辦機構要加強對基層服務(wù)平臺的指導和人員培訓，做好城鄉居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的人員配備機制。

　　創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，在確�；�金安全和有效監管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與醫療保險經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。推進(jìn)商業(yè)保險公司承辦城鄉居民大病保險，整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)的，大病保險合同期內，由商業(yè)保險公司繼續承辦，各區經(jīng)辦機構要加強業(yè)務(wù)指導和監管;合同到期后，各區按統一政策規定實(shí)施大病保險制度。

　　(三)完善信息系統。建立統一的參保人員信息庫，完成參保人員的基礎信息采集、建檔、制發(fā)《社會(huì )保障卡》工作。整合現有城鎮居民醫保和新農合信息系統，建立覆蓋城鄉統一的醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )。依據國家、行業(yè)標準，統一信息系統建設標準和醫療服務(wù)項目、藥品、疾病名稱(chēng)與編碼等標準�；�于政府信息資源共享交換平臺，統一各類(lèi)醫保、大病保險、居民健康、醫療救助信息系統與醫療機構的網(wǎng)絡(luò )、數據對接，實(shí)現業(yè)務(wù)協(xié)同與信息共享，強化信息安全與患者信息隱私保護。

　　(四)強化醫療服務(wù)監管。完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控作用。推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理診療、合理檢查、合理用藥。衛生計生行政部門(mén)要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為。

　　六、組織實(shí)施

　　(一)加強組織領(lǐng)導。整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉居民切身利益，涉及面廣，各級政府、各部門(mén)要加強領(lǐng)導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。市政府成立由分管副市長(cháng)任組長(cháng)，編辦、發(fā)改、財政、人社、衛計、民政、物價(jià)、教育、社保中心，以及棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳七區分管區長(cháng)為成員的整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領(lǐng)導小組，統籌協(xié)調、指導督促整合工作，領(lǐng)導小組辦公室設在市人力資源和社會(huì )保障局。各區要建立相應的工作領(lǐng)導機制，加強對整合工作的組織領(lǐng)導。要認真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問(wèn)題，將城鄉居民醫保制度整合工作納入政府績(jì)效考核和督查重點(diǎn)內容，加強督查考核，確保整合工作順利開(kāi)展。

　　(二)明確工作進(jìn)度。2017年6月底前，完成對城鎮居民醫保和新農合審計工作，完成工作職能調整和經(jīng)辦機構整合;2018年建立統一的城鄉居民醫保制度。要嚴明工作紀律和財經(jīng)紀律，切實(shí)做好相關(guān)職能、機構、人員、基金、資產(chǎn)等整合和移交工作，確�；�金安全、確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫、結算不受影響。各區在實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度前，除按國家和省、市規定調整政策之外，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

　　(三)強化責任分工。各區政府、各部門(mén)要落實(shí)主體責任，按照市統一要求，細化工作方案，強化保障措施，確保整合工作平穩推進(jìn)。市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)作為領(lǐng)導小組辦公室，負責整合工作的組織實(shí)施，對各區執行情況進(jìn)行指導、監督，各級人社部門(mén)負責做好新農合職能、機構、編制、人員、信息系統等接收工作;衛計部門(mén)負責做好新農合職能、機構、編制、人員、信息系統等移交工作，協(xié)同人社部門(mén)做好制度整合前后銜接工作，督促醫療機構規范醫療服務(wù)行為;編制部門(mén)負責做好管理和經(jīng)辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合后管理和基本工作需要，合理設置機構、配備編制;財政部門(mén)負責做好新農合基金移交監督和納入財政專(zhuān)戶(hù)管理工作，安排城鄉居民醫保財政補助資金，統一補助渠道，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費;民政部門(mén)負責做好困難參保人員身份核實(shí)和醫療救助與基本醫療保險、大病保險銜接工作;審計部門(mén)負責做好城鄉居民醫�；�金審計監督工作;物價(jià)部門(mén)負責做好醫藥價(jià)格監管，配合做好城鄉居民醫保制度整合相關(guān)工作;教育部門(mén)負責做好有關(guān)大專(zhuān)院校學(xué)生參保繳費督促和指導工作，協(xié)助做好學(xué)生參保的組織、宣傳工作;市社保中心負責做好城鄉居民參保數據確認、待遇支付管理、醫療服務(wù)監督、醫療費用結算、定點(diǎn)機構協(xié)議管理等工作，統一規范經(jīng)辦流程，指導各區做好經(jīng)辦服務(wù)。在全市統一的城鄉居民醫保制度和信息系統建立前，各區政府完成行政職能和經(jīng)辦機構移交后，要保持原從事城鎮居民醫保與新農合經(jīng)辦服務(wù)和信息系統工作人員的穩定，負責繼續做好相關(guān)管理服務(wù)和信息系統的運行維護工作。

　　(四)做好宣傳引導。加強正面宣傳和輿論導向，準確解讀政策，及時(shí)解答和回應社會(huì )關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，合理引導社會(huì )預期，營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合良好氛圍，保障整合各項工作平穩有序進(jìn)行。

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