淺談我國基本醫療保險受益資格研究
目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時(shí)，附加了一個(gè)基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個(gè)人賬戶(hù)上的資金，就沒(méi)有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業(yè)和個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會(huì )弱勢群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。
一、 基本醫療保險制度受益資格條件的規定
我國絕大多數�。ㄊ�、區）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿(mǎn)25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿(mǎn)20年，其退休時(shí)才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進(jìn)一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實(shí)施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿(mǎn)25年，女滿(mǎn)20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領(lǐng)取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫療保險費不滿(mǎn)前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規定，本文的理解如下：
1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動(dòng)者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿(mǎn)15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿(mǎn)15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障�，F在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個(gè)人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見(jiàn)，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。
2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會(huì )喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿(mǎn)25年，女不滿(mǎn)20年的，一次性結清基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。
3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來(lái)將有一些享受退休金的退休人員，不會(huì )獲得基本醫療保險制度的保障�；踞t療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。
二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析
制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。
1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。
�。�1）可以防止個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒(méi)有履行基本醫療保險繳費義務(wù)的個(gè)人，可以在即將退休時(shí)，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時(shí)間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障�？梢�(jiàn)，基本醫療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個(gè)人逆向選擇行為發(fā)生的作用。
�。�2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會(huì )不履行依法繳納基本醫療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會(huì )在有即將退休的職工時(shí)，繳納基本醫療保險費；在企業(yè)沒(méi)有即將退休的職工時(shí)，不繳納基本醫療保險費。這樣會(huì )使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會(huì )影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。
�。�3）可以實(shí)現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個(gè)職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長(cháng)期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來(lái)說(shuō)，是不公平的。為了實(shí)現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。
�。�4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來(lái)將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會(huì )減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。
2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。
�。�1）基本醫療保險受益資格條件規定得過(guò)于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過(guò)長(cháng)，條件過(guò)于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時(shí)，可能會(huì )達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會(huì )成為無(wú)法獲得基本醫療保險制度保障的社會(huì )群體。其理由主要有以下四個(gè)方面：
第一，勞動(dòng)者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動(dòng)市場(chǎng)處于勞動(dòng)力供給嚴重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動(dòng)者在勞動(dòng)市場(chǎng)上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動(dòng)市場(chǎng)處于強勢地位，勞動(dòng)者時(shí)刻面臨著(zhù)被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動(dòng)者失業(yè)后，就會(huì )失去繳納基本醫療保險費的依托——企業(yè)，就會(huì )不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，其未來(lái)喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。
第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫療保險費。在買(mǎi)方勞動(dòng)市場(chǎng)條件下，一方面是勞動(dòng)者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會(huì )保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動(dòng)和社會(huì )保障局公布的資料顯示，在過(guò)去4年對9 680戶(hù)繳費單位進(jìn)行的專(zhuān)項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會(huì )保險費問(wèn)題。北京市勞動(dòng)和社會(huì )保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會(huì )保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會(huì )保險手續，而以各種理由不給臨時(shí)工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會(huì )保險費。一些勞動(dòng)者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會(huì )失去來(lái)之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動(dòng)者退休后自然無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障。
第三，政府執法監察的力度不強。勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)執法、監察的不到位，導致一些勞動(dòng)者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫療保險費，也會(huì )喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)不進(jìn)一步加強執法、監察的力度，未來(lái)喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會(huì )占很大比例。這對于勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，也是不公平的。反過(guò)來(lái)，政府對于勞動(dòng)者權益保護的不利，客觀(guān)上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動(dòng)者的合法權益。
第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿(mǎn)60周歲，女工人滿(mǎn)50周歲，女干部滿(mǎn)55周歲[2]。隨著(zhù)我國教育制度的延長(cháng)，勞動(dòng)者實(shí)際就業(yè)的平均勞動(dòng)年齡大約為20歲。這也就是說(shuō)，即使個(gè)人在勞動(dòng)年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實(shí)際上意味著(zhù)個(gè)人在勞動(dòng)年齡內需要用大約50%—70%的時(shí)間履行繳納基本醫療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，是難以達到的。
�。�2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實(shí)現制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿(mǎn)25年、女性滿(mǎn)20年的受益資格條件的限制，無(wú)疑會(huì )使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時(shí)，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個(gè)人生命周期理論，個(gè)人醫療消費的80%是在退休后的時(shí)間里花費的�？梢�(jiàn)，社會(huì )群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。
�。�3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個(gè)人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個(gè)人來(lái)說(shuō)，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時(shí)，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個(gè)人累計繳費年限不滿(mǎn)20年的女性職工或者不滿(mǎn)25年的男性職工，其退休時(shí)，只能一次性結清個(gè)人賬戶(hù)的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個(gè)人來(lái)說(shuō)，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來(lái)說(shuō)，他們同其他勞動(dòng)者一樣，長(cháng)期履行了繳費義務(wù)，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，是不公平的�？梢灶A期，未來(lái)會(huì )有許多勞動(dòng)者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障。
�。�4）苛刻的受益條件，會(huì )促使勞動(dòng)者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動(dòng)者群體來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費，預期個(gè)人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會(huì )主動(dòng)放棄繳納基本醫療保險費，就會(huì )造成基本醫療保險基金的損失。勞動(dòng)者失業(yè)后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著(zhù)這些人年老以后，就不需要花錢(qián)看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無(wú)法支付昂貴的醫療費用時(shí)，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來(lái)幾個(gè)子女供養1個(gè)老人的人口結構，正在逐步向1個(gè)子女供養幾個(gè)老人的人口結構轉化。在這種情況下，個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過(guò)家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的`負擔并沒(méi)有減輕。
三、基本醫療保險受益資格規定的改進(jìn)措施
基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進(jìn)基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時(shí)間降低為累計繳費滿(mǎn)15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時(shí)間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動(dòng)者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實(shí)現全民保障的長(cháng)遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個(gè)方面：
1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動(dòng)者可以接受的。這一受益資格的時(shí)間限制，大約相當于勞動(dòng)年齡的1/3—1/4，是勞動(dòng)者可以接受的，也是勞動(dòng)者較容易達到的，可以激勵勞動(dòng)者積極履行繳費義務(wù)，。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動(dòng)者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來(lái)源�；踞t療保險統籌基金的來(lái)源是企業(yè)繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業(yè)依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來(lái)源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。
3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實(shí)現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個(gè)人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個(gè)人因擔心繳費年限過(guò)長(cháng)、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務(wù)。
四、基本醫療保險受益資格實(shí)施的制度建設
降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著(zhù)這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動(dòng)和社會(huì )保障行政管理部門(mén)采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：
1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個(gè)人愿意繳納基本醫療保險費，也無(wú)法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動(dòng)和社會(huì )保障管理部門(mén)進(jìn)一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動(dòng)者的合法權益。
2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著(zhù)勞動(dòng)者就業(yè)難度的加大，許多勞動(dòng)者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動(dòng)者到非公有制企業(yè)勞動(dòng)、就業(yè)，即使履行了勞動(dòng)的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動(dòng)者同樣面臨著(zhù)喪失基本醫療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業(yè)參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動(dòng)者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動(dòng)者履行了20年或25年的勞動(dòng)義務(wù)，而沒(méi)有依法繳納基本醫療保險費，也無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障。
3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個(gè)人缺乏有效的繳費渠道，如果個(gè)人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒(méi)有繳費的渠道。這就意味著(zhù)，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會(huì )群體來(lái)說(shuō)，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來(lái)就沒(méi)有工資收入，再無(wú)法獲得基本醫療保險制度的保障，會(huì )進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會(huì )進(jìn)一步擴大社會(huì )的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個(gè)人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫療保險費。勞動(dòng)和社會(huì )保障行政管理部門(mén)應該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng )新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，代理個(gè)人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個(gè)人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。
4．規范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。在買(mǎi)方市場(chǎng)條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會(huì )處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業(yè)單方解除勞動(dòng)合同的行為，規范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。
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