基本醫療保險審核
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摘要：基本醫療保險是個(gè)新的領(lǐng)域，政策性強，問(wèn)題復雜，在財務(wù)上理論和實(shí)踐都在不斷總結、不斷創(chuàng )新。湖南省醫保局經(jīng)過(guò)實(shí)踐與探討，強調了醫院強化財務(wù)審核的重要作用，并通過(guò)完善財務(wù)審核流程，規范財務(wù)審核行為來(lái)提高醫院財務(wù)審核的質(zhì)量，進(jìn)而處理好醫療保險在財務(wù)工作上的難點(diǎn)和重點(diǎn)。
關(guān)鍵詞：醫療保險；財務(wù)審核；實(shí)踐
近十年來(lái)，我國基本醫療保險制度已經(jīng)從試點(diǎn)改革發(fā)展為全面實(shí)施。其中，醫療保險的財務(wù)監督問(wèn)題尤其突出。對此，湖南省醫保局根據湖南醫療保險發(fā)展情況進(jìn)行了深入的研究和探討
一、基本醫療保險征繳環(huán)節財務(wù)審核的實(shí)踐與探討
�。ㄒ唬┱骼U環(huán)節應征基金流失的主要形式和原因
1.企業(yè)工資基數未能準確上報
我國基本醫療保險費用的繳納單位必須如實(shí)上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個(gè)體利益的驅使，少報員工基本工資基數，有些單位還出現瞞報工資基數的現象。
2.“單基數”的繳納形式
所謂單基數繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊在職人員進(jìn)行醫療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫療保險待遇。這就導致有些單位可能出現利用參與保險的機會(huì )帶動(dòng)企業(yè)內部所有退休人員享受醫保待遇的問(wèn)題。
3.“斷保期”可能發(fā)生
企業(yè)在改革發(fā)展過(guò)程中會(huì )出現人員的'變動(dòng)，這就導致企業(yè)可能出現斷保期，進(jìn)而資金就會(huì )出現流失現象
�。ǘ┱骼U環(huán)節完善政策，強化財務(wù)審核，提高征繳率
1.相關(guān)部門(mén)強化基本工資審核
企業(yè)醫療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會(huì )少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫療保險財務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。相關(guān)部門(mén)可以針對此問(wèn)題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節，才能保證醫療保險后續工作的順利進(jìn)行。
2.加強宣傳工作
相關(guān)部門(mén)需要在了解醫療保險的基礎上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫療保險的資金來(lái)源，同時(shí)擴大了醫保范圍，讓更多人享受到醫保的待遇。
3.企業(yè)需要完善醫保繳費政策
企業(yè)征繳醫保工作人員及相關(guān)的財務(wù)工作人員必須面對當前社會(huì )的新變化，積極引導企業(yè)職工以保繳費，提高醫�；鸬恼骼U率。
二、基本醫療保險支出環(huán)節財務(wù)審核的實(shí)踐與探討
�。ㄒ唬� 加強計算機信息的開(kāi)發(fā)與維護，確保會(huì )計信息的質(zhì)量、安全和完整
湖南省醫保局自啟動(dòng)以來(lái)，針對醫�；鸬臅�(huì )計核算已經(jīng)全面實(shí)現電算化，由此既保證會(huì )計工作的有效性和準確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個(gè)目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò )體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統當中，疾病的分類(lèi)也在該系統當中，由此所有醫�；鸷怂愕幕A工作都可以通過(guò)計算機來(lái)完成。其次，我局實(shí)施會(huì )計電算化以來(lái)，會(huì )計核算相關(guān)軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。
�。ǘ� 住院醫療費支付過(guò)程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動(dòng)保障部門(mén)的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規定包括以下規范：《定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》、《定點(diǎn)醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財務(wù)審核的過(guò)程中必須要把握好以下幾點(diǎn)：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實(shí)性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進(jìn)行結算審核，確保無(wú)誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實(shí)性、有效性。
三、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實(shí)現基金管理目標
隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點(diǎn)醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會(huì )的和諧發(fā)展，同時(shí)增加了醫保風(fēng)險。這對當前我國醫�；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊�。
首先，相關(guān)管理部門(mén)必須強化醫保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個(gè)環(huán)節，讓財務(wù)監督切實(shí)發(fā)揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時(shí)候，醫保財務(wù)審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。
四、總結
醫療保險關(guān)系到每一個(gè)人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報企業(yè)在職員工的醫保情況，還要積極為員工參與醫療保險工作做好服務(wù)。醫保局需要妥善處理醫�；�，加強對醫�；鸬膶徍�，全面提高醫�；鸬氖褂眯�，相關(guān)部門(mén)要做好醫�；鸬膶徍吮O督工作。此外，醫保局需要經(jīng)常進(jìn)行醫保宣傳工作讓醫保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。
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