關(guān)于醫療保險住院費用控制辦法研究的參考范文
【摘 要】控制醫療保險住院費用不僅是商業(yè)健康保險必須要解決的一個(gè)重要問(wèn)題，也是社保系統改革創(chuàng )新的主要內容。醫療費用是醫療保險的核心，醫療保險住院費用控制的核心問(wèn)題是醫療住院費用的控制。本文根據我國醫療保險住院費用控制不斷增長(cháng)的趨勢和狀況進(jìn)行詳細的分析，建立和諧的醫患關(guān)系，深化醫療、衛生體制，建立并完善醫院的衛生服務(wù)和醫療信息制度，切實(shí)的解決“看病貴，看病難”的問(wèn)題。
關(guān)鍵詞 醫療保險；醫療制度；醫療費用；控制
隨著(zhù)改革開(kāi)放的不斷發(fā)展，我國的城市和農村都發(fā)展了很大的變化，雖然經(jīng)濟飛速的發(fā)展和進(jìn)步，但是人們卻出現了“看病貴，看病難”的現象。
1 醫療保險住院費用的概述和變動(dòng)狀況的分析
1.1 醫療保險住院費用基本概況
雖然醫療服務(wù)的層次很多，但是大部分都是健康維護者的消費。價(jià)格的變動(dòng)對醫療需要的變動(dòng)和調節非常不靈活。醫療服務(wù)存在著(zhù)各種問(wèn)題，像：需求缺少彈性、消費比較被動(dòng)、供應方占據主導、壟斷性較強等等。
市場(chǎng)的供給小于需求量，醫療服務(wù)成為了賣(mài)方的專(zhuān)屬市場(chǎng)。所以從這點(diǎn)來(lái)看，醫療費用在未來(lái)一段時(shí)間里將會(huì )長(cháng)期的增長(cháng)下去。1.2 每日住院床費的構成分析
作為醫療保護基金支付的重要部分，住院醫療費用具有不可忽視的作用和意義。住院費用直接通過(guò)每日住院床費反應出來(lái)。每日住院床費的計算標準為：患者的醫療發(fā)生費用減去患者所用超的費用，再除以患者的住院天數。從公式來(lái)看，現在許多醫保機構沒(méi)有采取有力的措施對每日住院床費的各個(gè)指標進(jìn)行適當的調節和約束；從醫院的制度上來(lái)看，醫院的各種付費手段都存在有很大的不足，主要是金額超標。超標的數額主要是由每年各個(gè)醫院的協(xié)議指標與實(shí)際的醫療費用的差值所決定的，并且每年都有固定的協(xié)議指標。所以每日住院床費與醫療費用的實(shí)際消費金額成正比。由此來(lái)看，每日住院床費問(wèn)題的實(shí)質(zhì)就是醫療費用實(shí)際發(fā)生情況的控制。
2 有關(guān)醫療住院費用控制的可行性分析
2.1 從負擔方面對醫療住院費用控制進(jìn)行分析
從現階段的醫保統計指標的體系來(lái)看，醫療費用主要可以分成：大額救助、拒付金額、個(gè)人實(shí)際的負擔金額、統籌金額支付。目前大額支付主要是由商業(yè)保險公司進(jìn)行相應的賠償和支付，相關(guān)的支付制度是：五點(diǎn)五萬(wàn)到二十五萬(wàn)的支付百分之八十，患者個(gè)人承擔其費用的百分之二十。所以一部分的醫療費用是因為相關(guān)的政策才與統籌的費用分離開(kāi)，但是按照實(shí)際來(lái)進(jìn)行分析的話(huà)，對費用的控制應該和統籌費用相一致。對醫療機構的行為進(jìn)行監督和檢查就是所謂的拒付，對一些違規行為可以通過(guò)拒付進(jìn)行相應的懲罰和教育。近些年醫療保險能夠得到穩定的發(fā)展，拒付制度起到了很大的作用。個(gè)人實(shí)際的負擔金額主要包括：大額救助之上的費用和個(gè)人負擔部分、患者自費、增負費用、基金統籌之外的個(gè)人負擔費用、起負線(xiàn)。
其中大額救助之上的費用和個(gè)人負擔的部分、起負線(xiàn)統籌基金之外的個(gè)人負擔費用都是相關(guān)政策中具體規定的比例�；颊邔︶t療的實(shí)際需求直接影響患者的費用和自費的增負情況，醫保辦理機構不能對其進(jìn)行強行的干預，所以這部分醫療費用要依靠相關(guān)的政策進(jìn)行引導和調節。對基金統籌的支付，大概占到總費用的二分之一，這些基金是費用控制的核心和重點(diǎn)。醫療保險政策影響著(zhù)基金的控制，醫學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展、對患者的過(guò)度診療、不同診療方法和新型材料的出現等各種因素給基金統籌帶來(lái)了很大的壓力。
2.2 從醫療住院費用用途方面來(lái)進(jìn)行分析目前，隨著(zhù)社會(huì )的進(jìn)步，科技的發(fā)展，醫療技術(shù)越來(lái)越發(fā)達，新型藥、先進(jìn)的醫用材料、新型的治療技術(shù)不斷涌現，使得醫生和病人們擁有更多的選擇機會(huì )和選擇余地，但是同時(shí)也在整體上將醫療費用提升了。醫生為了減少病人的痛苦，降低風(fēng)險，獲得更好的療效，積極的將各種新技術(shù)應用到治療中，無(wú)形中給醫療費用增加了很大的壓力。從費用的結構和比例來(lái)看，增長(cháng)速度最快的就是材料費用，其次就是檢查費和藥品費。
不管是哪個(gè)部分的增長(cháng)，其絕對量都出現了很大幅度的增長(cháng)。從實(shí)際來(lái)看，經(jīng)辦政策和醫保規定沒(méi)有跟上醫療技術(shù)的飛速更新和變化，尤其是醫用材料沒(méi)能得到更好的建立，很難區分過(guò)度檢查和合理檢查等各種情況的出現為醫保的審核和支付帶來(lái)了很大的挑戰。
2.3 醫療環(huán)境和衛生條件的影響
我國的醫療環(huán)境和衛生條件以及不完善的體制導致了醫療成本和醫療費用的不斷升高。醫療費用的高低取決于藥品與醫療衛生服務(wù)市場(chǎng)的運轉情況。醫院的收支和藥品的銷(xiāo)售狀況緊密聯(lián)系，所以很容易造成一些醫院為了自身的利益和發(fā)展，為患者開(kāi)高價(jià)格的藥品或是多開(kāi)藥。由于缺乏健全的藥品制度，導致藥物市場(chǎng)出現不規范的生產(chǎn)和流通、不公平的市場(chǎng)競爭等各種造成藥品價(jià)格過(guò)高的現象。所以要想減少醫保費用的支出就要完善醫療衛生條件和醫療體制。
3 控制醫療住院費用的措施
自從開(kāi)始啟動(dòng)醫保之后，醫保結算中心嚴肅進(jìn)行監控，對各種指標進(jìn)行嚴格的控制，對醫療末端審核進(jìn)行強化，不斷完善各種政策。雖然針對醫療費用的控制做出了很大的努力，但是對于不斷上漲的醫療費用，還需要采取進(jìn)一步的措施。
3.1 建立健全醫療管理體制，完善各種管理體系
雖然當前針對項目預付和總額付費的結算形式都有相關(guān)的協(xié)議進(jìn)行管理和約束，通過(guò)限制統籌支付金額能夠提高對醫療費用的控制和管理。但是它很易對醫院的主動(dòng)性和積極性產(chǎn)生影響，導致醫院的服務(wù)質(zhì)量下降甚至出現推諉患者的現象，直接影響到醫保水平。所以要逐漸的建立健全相應的管制制度和體系，以“指標制度”為主要管理方式和手段，形成規范的醫療管理體制。當前，醫院與經(jīng)辦機構所簽訂的`合同中包括：人次人數比、平均住院日、床日費用、次均統籌支付、統籌總額支付、結算人次等，這些都是對基金支付的約束，并且在此基礎上要不斷的進(jìn)行指標的完善。
3.2 適應醫療技術(shù)的飛速發(fā)展，不斷完善醫保經(jīng)辦的標準
隨著(zhù)醫療技術(shù)的快速發(fā)展和進(jìn)步，醫用材料、新型藥品、手術(shù)方式的更新速度也在不斷的加快。但是醫療保險的“三目”更新速度很慢，跟不上時(shí)代的進(jìn)步。所以要提高“三目”的更新速度，建立醫療部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生主管部門(mén)的聯(lián)系機制。完善醫療材料的目錄管理，為參差不齊的、價(jià)格雜亂的、龐大的醫用材料的解決提供可靠的保障，并且規范醫用材料的使用情況。
3.3 簡(jiǎn)化結算流程，將單病種的結算范圍擴大
應該加大對單病種的結算范圍，針對一些不能列入單病種付費行列的，應該積極的實(shí)施以單元進(jìn)行付費的方式。要細化單病種的結算方式，限定各種費用的比例，針對一些沒(méi)有什么效果的藥品和不必要的檢查要盡量的減少，并不斷提高醫院的服務(wù)質(zhì)量和水平。
良好的控制醫保費用，不僅能夠解決群眾“看病貴、看病難”等各種現實(shí)問(wèn)題，還能夠有效的促進(jìn)醫保制度的發(fā)展。醫保費用的控制影響方面有很多：醫患關(guān)系、醫療信息不對稱(chēng)、高科技醫療技術(shù)的應用等等都是直接的影響原因。費用的控制是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，不僅需要醫療部門(mén)的有效配合，還需要有完善的制度進(jìn)行約束。
醫療保險住院費用的控制對于人民群眾具有非�，F實(shí)的價(jià)值和意義，控制好醫療保險住院費用能夠解決群眾最基本、最關(guān)注的問(wèn)題，促進(jìn)經(jīng)濟的發(fā)展和社會(huì )的和諧。
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