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2016唐山整合城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案
今年初，人社部副部長(cháng)游鈞表示，整合城鄉醫保，各省份要在2016年6月底前對推進(jìn)工作做出總體規劃，加強制度頂層設計，明確時(shí)間表與路線(xiàn)圖。
2016唐山整合城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)、《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于做好貫徹落實(shí)〈國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)〉有關(guān)工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕6號)、《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(冀政發(fā)〔2016〕20號)精神，按照河北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作部署電視電話(huà)會(huì )議要求，積極穩妥推進(jìn)我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合和管理體制改革，建立城鄉一體化的醫療保障體系，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目標要求
(一)總體要求。認真落實(shí)中央和省委、市委全面深化改革的決策部署，在現有統籌層次、制度體系、經(jīng)辦方式的基礎上，整合城鄉居民基本醫療保險制度和管理體制，優(yōu)化職能配置和機構設置，實(shí)現制度政策有效銜接、機構人員平穩整合、基金資產(chǎn)安全整合、信息數據有機整合，確保整合期間工作不斷、隊伍不亂，在全市范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫療保險體系持續健康發(fā)展。
(二)基本原則。
--統一體制、完善政策。將新型農村合作醫療行政和經(jīng)辦管理服務(wù)職能整合到人力資源社會(huì )保障部門(mén)。完善相關(guān)制度政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇，實(shí)現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發(fā)展。
--積極穩妥、有序銜接。先整合機構、人員、基金、信息系統等，后整合制度政策。在兩項制度整合過(guò)程中，不得自行調整現有政策和管理體制，保證整合期間政策穩定、管理隊伍穩定、社會(huì )反響穩定，保證參保人員報銷(xiāo)待遇不受影響。
--強化監管、規范運行。整合期間，嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實(shí)工作責任，嚴肅工作紀律，確�；鸢踩椒�運行。
--健全機制、提升效能。健全城鄉居民醫療服務(wù)監控系統，加強監督管理服務(wù)能力建設，規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現精準化、規范化、標準化管理。
(三)目標任務(wù)。2016年完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合工作，實(shí)現管理機構、繳費標準、基金管理等統一。2017年執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，實(shí)現政策標準、支付結算、異地就醫、監督管理、經(jīng)辦服務(wù)的有機統一。
二、工作任務(wù)
(一)完成審計工作。由市、縣兩級人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)分別牽頭組織，委托有資質(zhì)的社會(huì )審計機構完成對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作，做到責任明確、底數清楚。
(二)整合資源和機構。新型農村合作醫療管理職能、機構、編制、資產(chǎn)、資金、文書(shū)檔案、數據資料(含紙質(zhì)和電子文檔)等，一并整合到人力資源社會(huì )保障部門(mén)。資產(chǎn)、資金和檔案的整合工作按照財政、檔案管理部門(mén)有關(guān)規定執行。以本方案印發(fā)時(shí)間為節點(diǎn)，市、縣兩級現從事新型農村合作醫療工作的專(zhuān)職行政人員和新型農村合作醫療經(jīng)辦機構的在編在職人員整合到人力資源社會(huì )保障部門(mén)，借調的在編人員維持現工作崗位不變。各縣(市、區)新型農村合作醫療經(jīng)辦機構編制外人員是否整合由各縣(市、區)人民政府研究決定。
市本級新型農村合作醫療專(zhuān)職行政管理人員整合到市人力資源社會(huì )保障局;市本級及市中心五區(路南、路北、開(kāi)平、古冶、高新)經(jīng)辦機構在編在職人員整合到市醫療保險事業(yè)局。市中心五區人力資源社會(huì )保障局須明確科室負責組織本轄區內城鄉居民參保、政策宣傳及與市級部門(mén)和就業(yè)勞動(dòng)保障服務(wù)所溝通協(xié)調等工作。
市、縣兩級人社部門(mén)分別向機構編制部門(mén)提交專(zhuān)題報告并按程序報批后，市、縣兩級機構編制部門(mén)分別為整合后的行政處室、經(jīng)辦機構核定編制。
(三)整合兩項基金。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金、風(fēng)險金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)統一管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金累計負結余和2016年按權責發(fā)生的各類(lèi)資金缺口，按原隸屬關(guān)系，分別由同級財政部門(mén)列入預算予以補足;城鎮居民基本醫療保險醫�；鸷托滦娃r村合作醫療基金不得調劑使用。建立基金風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控。整合期間，除按規定結算支付城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保人員醫療費用外，不得自行制定出臺政策。
(四)整合信息系統。市、縣兩級政府加大資金投入，建立統一的城鄉居民基本醫療保險信息管理系統。整合原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療數據，建立統一的城鄉居民基本醫療保險數據庫。大力推行社會(huì )保障卡，盡快實(shí)現城鄉居民基本醫療保險參保人員持卡就醫、直接結算。
(五)整合政策制度。
1.參保范圍。城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍外所有戶(hù)籍在我市的城鄉居民，均可參加我市城鄉居民基本醫療保險。港澳臺人員、外籍人員已參加我市城鎮職工基本醫療保險的，其配偶和子女可參加我市城鄉居民基本醫療保險。居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校(以身份證為基本信息)為單位參加城鄉居民基本醫療保險，實(shí)行年繳費制度。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，有困難的可按規定參加城鄉居民基本醫療保險。不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。
2.統籌層次。城鄉居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，先建立統籌基金風(fēng)險調劑金，逐步向基金統收統支過(guò)渡，實(shí)行市級統籌。
3.籌資方式。城鄉居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，有條件的鄉(鎮)、村集體可對農村居民參保給予資金扶持或資助，有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加城鄉居民基本醫療保險給予繳費補助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重，逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。我市個(gè)人(含學(xué)生)執行統一繳費標準。鼓勵居民連續參保，對連續參保符合一定條件的，相應提高醫療保險待遇。
對城鄉居民中五保供養對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人和當地政府批準的其他人員，參加城鄉居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分，由城鄉醫療救助基金和各縣(市、區)財政負擔。
4.保障待遇。執行河北省統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施項目目錄，根據基金運行情況建立待遇水平動(dòng)態(tài)調整機制。政策范圍內統籌基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫療費用支付比例保持在75%左右。適當拉開(kāi)不同級別醫療機構基金支付比例差距。實(shí)施統一的城鄉居民大病保險制度，政策范圍內大病保險住院醫療費用支付比例保持在50%以上。整合前后參保年限合并計算。
5.支付方式。積極推進(jìn)在總額控制基礎上，實(shí)行按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。推進(jìn)建立醫療保險市場(chǎng)化付費機制。通過(guò)與藥品供應商、醫療服務(wù)機構開(kāi)展談判協(xié)商等方式，有效降低藥品、醫用耗材價(jià)格，建立風(fēng)險分擔和激勵約束機制。
(六)整合定點(diǎn)機構。按照“先納入、后統一”原則，將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構(含村衛生室)，整體納入城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)范圍。建立完善定點(diǎn)醫藥機構準入原則和管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。
三、實(shí)施步驟
(一)制定工作方案。2016年7月15日前，各縣(市、區)依據本實(shí)施方案，制定當地整合城鄉居民基本醫療保險制度工作實(shí)施方案，報市領(lǐng)導小組辦公室備案。(責任單位：各縣級人民政府、管委會(huì ))
(二)做好審計工作。2016年7月底前，市、縣兩級完成本級城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作，財政部門(mén)提供資金支持。(責任單位：市、縣兩級人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委，配合單位：市、縣財政局、審計局)
(三)整合資源機構。堅持機構、編制、人員隨業(yè)務(wù)整合的原則，按照市本級及各縣(市、區)7月底前的時(shí)間節點(diǎn)完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療行政和經(jīng)辦管理服務(wù)職能、編制、機構、人員及相關(guān)資產(chǎn)、檔案、信息數據等整合工作。整合過(guò)程中，要加強醫療保險管理體系建設，完善行政管理職能和經(jīng)辦管理機構體系。(責任單位：市、縣兩級編委辦;配合單位：市、縣兩級人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委、財政局)
(四)整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸的要求，盡快完成城鄉居民基本醫療保險信息系統招標采購工作，在完成招標及城鄉居民基本醫療保險政策制定后，抓緊完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理信息系統整合和改造升級工作。在城鄉居民基本醫療保險信息管理系統統一前，為保證參保人員待遇不受影響，信息系統設立過(guò)渡期，過(guò)渡期內原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息系統同時(shí)運行，相應軟件公司應確保整合期間系統運行平穩安全。(責任單位：市人力資源社會(huì )保障局;配合單位：市財政局、市衛生計生委)
(五)整合基本險政策制度。為保持政策連續性和整合工作平穩過(guò)渡，在整合過(guò)程中原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策暫維持雙軌運行，不得自行調整政策。2016年8月底前，全市統一制定出臺城鄉居民基本醫療保險政策。自2016年9月1日起，按統一后的政策組織城鄉居民參保繳費;2017年1月1日起，統一按新政策享受待遇。(責任單位：市人力資源社會(huì )保障局;配合單位：市衛生計生委、市財政局，各縣級人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委、財政局)
(六)整合兩項基金。2016年底前，完成城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金整合工作，建立城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理。(責任單位：市、縣兩級財政局;配合單位：市、縣兩級人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委)
(七)整合大病保險政策制度。2016年底前，完成城鄉居民大病保險招標工作，將整合前的城鎮居民基本醫療保險大病保險和新型農村合作醫療大病保險結余資金統一劃入2017年城鄉居民基本醫療保險大病保險費。(責任單位：市人力資源社會(huì )保障局;配合單位：市財政局、唐山保監分局)
四、組織保障
(一)加強組織領(lǐng)導。市政府成立由市政府主要負責同志任組長(cháng)的整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領(lǐng)導小組，負責研究解決整合工作中的重大問(wèn)題，制定完善重大政策措施，領(lǐng)導推動(dòng)全市組織實(shí)施工作。領(lǐng)導小組下設辦公室和機構編制組，辦公室設在人力資源社會(huì )保障局，辦公室主任由人力資源社會(huì )保障局主要負責同志兼任;機構編制組組長(cháng)由編制部門(mén)主要負責同志兼任。各縣(市、區)參照市里做法成立相應的組織機構，制定好本地實(shí)施方案，解決好組織實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，確保按時(shí)間節點(diǎn)全面完成各項整合任務(wù)。
(二)明確責任分工。各級各單位在市整合城鄉居民基本醫療保險工作領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，各司其職，同頻共振，合力推進(jìn)整合工作。各級人民政府、管委會(huì )(含路北、路南、高新區)負責協(xié)調解決整合后經(jīng)辦機構的辦公場(chǎng)地、設施設備和整合工作經(jīng)費。領(lǐng)導小組辦公室具體負責組織實(shí)施城鄉居民基本醫療保險制度整合工作。機構編制組負責管理和經(jīng)辦職能調整，合理設置機構，配備編制。發(fā)展改革部門(mén)負責將城鄉居民基本醫療保險制度整合工作納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，做好協(xié)調銜接工作。衛生計生部門(mén)負責配合做好新型農村合作醫療職能、編制、機構、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數據、信息系統等整合工作，督促指導醫療機構做好醫療服務(wù)。財政部門(mén)負責人員經(jīng)費及資產(chǎn)整合，基金整合監督和納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，統一補助資金標準，安排參保補助資金，做好管理經(jīng)辦工作經(jīng)費保障，城鄉居民基本醫療保險信息系統招標采購、升級改造經(jīng)費保障和對基金審計給予資金支持。審計部門(mén)負責指導做好城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金的整合審計工作。教育部門(mén)負責學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調工作。民政部門(mén)負責落實(shí)醫療救助人員的醫療救助工作。殘聯(lián)部門(mén)負責重度殘疾人認定工作。保險監管部門(mén)負責對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)機構從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監管。
(三)強化督導調度。各縣(市、區)要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的主要工作，統籌謀劃安排，強化督導調度，確保整合工作順利完成。建立整合工作推進(jìn)情況半月報告制度，各縣(市、區)于每月10日、25日向市人力資源社會(huì )保障局報告工作進(jìn)展情況。
(四)做好輿論引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍，合理引導社會(huì )預期。全面準確解讀有關(guān)政策，積極學(xué)習借鑒各地先進(jìn)經(jīng)驗做法，扎實(shí)穩妥做好各項工作，確保整合工作順利推進(jìn)。
(五)嚴肅整合紀律。各級各單位要嚴明政治紀律，把思想統一到整合城鄉居民基本醫療保險制度工作決策部署上來(lái)。嚴肅組織人事紀律，嚴格執行干部人事檔案管理規定，做到移交和接收工作手續齊全、合法。嚴肅財經(jīng)紀律，完整保存社會(huì )保險基金預算或財務(wù)收支計劃、預算執行情況、決算、財務(wù)報告、會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表以及其他與社會(huì )保險基金管理有關(guān)的文字資料和數據庫，禁止擅自涂改、抽取、偽造、隱匿和銷(xiāo)毀;不得轉移、隱匿社會(huì )保險基金資產(chǎn)，不得改變社�；鸬馁Y產(chǎn)和用途。嚴肅工作紀律，確保整合期間工作不間斷、參保人員服務(wù)不受影響。堅決查處違紀行為，市、縣兩級監察、審計、財政、人社部門(mén)要切實(shí)加強紀律執行情況監督檢查，加強對醫療保險工作人員管理，嚴厲打擊醫療保險違法違規行為。
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