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昆明市城鄉居民基本醫保政策
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昆明市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為提高城鄉居民基本醫療保障水平，完善基本醫療保障制度，構建城鄉一體化的醫療保險政策體系，促進(jìn)社會(huì )公平和諧，根據國家有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內以下不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民：
(一)本市戶(hù)籍農村居民;
(二)本市戶(hù)籍的大、中專(zhuān)院校學(xué)生，中、小學(xué)階段的學(xué)生和未入學(xué)的少年兒童以及其他非從業(yè)城鎮居民;
(三)持《云南省昆明市居住證》的非從業(yè)人員及持《云南省昆明市居住證》人員的子女;
(四)國家規定的其他人員。
第三條 城鄉居民基本醫療保險制度，堅持以下基本原則：
(一)廣覆蓋、�；�、多層次、可持續;
(二)以收定支、收支平衡、略有結余;
(三)保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;
(四)權利與義務(wù)相對等，實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合;
(五)市級統籌、分級管理。
第四條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)主管城鄉居民基本醫療保險工作。市發(fā)改、財政、衛生、民政、教育、編辦、藥監、計生、殘聯(lián)、審計等部門(mén)按照各自的工作職責，協(xié)同做好城鄉居民基本醫療保險工作。
社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦工作。
第五條 建立經(jīng)費保障機制，將城鄉居民基本醫療保險工作經(jīng)費列入市、縣兩級財政預算。
第二章基金籌集
第六條 城鄉居民基本醫療保險基金由以下各項構成：
(一)參保個(gè)人繳納的基本醫療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)社會(huì )捐助資金;
(四)城鄉居民基本醫療保險基金利息收入;
(五)其它收入。
第七條 城鄉居民基本醫療保險基金實(shí)行城鄉居民個(gè)人繳納和政府補助相結合的辦法籌集。
(一)城鄉居民基本醫療保險費個(gè)人繳費標準為50元/人·年。
具有本市戶(hù)籍的城鄉低保對象、城鄉重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人、農村五保供養對象，由民政部門(mén)資助參保;農村獨生子女的父母及年齡不滿(mǎn)18周歲的獨生子女、只生育了兩個(gè)女孩且采取了絕育措施的農村夫妻，其個(gè)人繳費部分由財政給予全額補助。
(二)中央和省級財政按原渠道對我市城鎮居民和農村居民進(jìn)行補助。各級財政每人每年共補助256元，其中：中央財政補助156元，地方財政(省、市、縣)補助100元。
第八條 鼓勵鄉鎮、街道集體經(jīng)濟組織為其居民參加醫療保險給予繳費補助。屬于用人單位職工供養直系親屬的城鄉居民，職工所在單位有條件的可給予適當繳費補助。
第九條 符合城鄉居民基本醫療保險參保條件的人員持居民身份證或戶(hù)口簿等有效證件，到鄉鎮(街道)社會(huì )保障服務(wù)事務(wù)所(中心)及其村(社區)社會(huì )保障服務(wù)站或社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保資格認定、登記繳費等手續。學(xué)生、兒童可以所在學(xué)�；蛲杏讬C構為單位參保，其他居民和未入托入學(xué)的兒童可以家庭為單位參保。
第十條 城鄉居民基本醫療保險按自然年度繳費。每年7月1日至12月25日為下一年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費辦理期。其中，享受政府全額補助的，應在此期間辦理下一年度參保手續;其他參保的城鄉居民，應在此期間辦理參保手續，并一次性繳納下一年度基本醫療保險費。2013年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費辦理期為2012年9月1日至12月25日。
第十一條 城鎮居民基本醫療保險和各縣(市)、區新農合累計結余基(資)金，經(jīng)審計后并入城鄉居民基本醫療保險基金。
第三章 醫療保險待遇
第十二條 住院醫療待遇
(一)參保人患病在定點(diǎn)醫療機構診治發(fā)生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，一級及其以下醫療機構(包括基層醫療衛生服務(wù)機構)起付標準為100元，報銷(xiāo)比例為85%;二級醫療機構起付標準為300元，報銷(xiāo)比例為75%;三級醫院起付標準為600元，報銷(xiāo)比例為60%。在一個(gè)自然年度內，最高支付限額為6萬(wàn)元。對連續參保三年以上的參保人，可適當提高支付待遇，具體辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)另行制定。
(二)一個(gè)自然年度內，參保人第二次住院的起付標準為就診醫療機構級別起付標準的.30%，第三次住院不設起付標準。
第十三條 門(mén)診醫療待遇
(一)特殊疾病門(mén)診醫療費
患慢性腎功能衰竭(門(mén)診透析治療)、惡性腫瘤(門(mén)診放、化療)、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥及雙相情感障礙(需住院治療)、癲癇參保人的門(mén)診醫療費，一個(gè)自然年度內按一次住院費用結算，起付標準不參與住院起付標準累計。
(二)普通門(mén)診醫療費
參保人在社區衛生服務(wù)中心(站)、鄉鎮衛生院和村衛生室等基層醫療衛生機構就醫的門(mén)診醫療費及其診療費，由統籌基金支付50%，一個(gè)自然年度內，最高支付限額為400元。
普通門(mén)診醫療費實(shí)行按人頭包干結算，具體結算辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)和市衛生部門(mén)另行制定。
(三)參保人在門(mén)診搶救發(fā)生的門(mén)診醫療費或實(shí)行門(mén)診手術(shù)治療的手術(shù)當次門(mén)診醫療費，按住院醫療費用進(jìn)行結算。
第十四條 生育醫療待遇
符合計劃生育政策規定分娩生育發(fā)生的住院醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍，采取定額補貼的方式進(jìn)行報銷(xiāo)。補貼標準為：順產(chǎn)600元;難產(chǎn)1000元;剖宮產(chǎn)1500元;多胎生育的在以上基礎上每胎增加500元。
第十五條 昆明市戶(hù)籍的新生兒，出生后一年內參保的，其出生后患病所發(fā)生的醫療費由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按規定支付，其父親或母親參加城鄉居民醫療保險的，出生當年也可隨父親或母親享受城鄉居民醫療保險待遇。
第十六條 參保居民發(fā)生無(wú)第三方責任意外傷害的住院醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金按規定的范圍和比例支付。
第四章 就醫管理和醫療費結算
第十七條 城鄉居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理，具體管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險規定執行。按照平等自愿的原則，醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。
第十八條 參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，應出示身份證明材料和市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)制發(fā)的社會(huì )保障卡。出院結算時(shí)無(wú)法核實(shí)身份的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
第十九條 參保居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，個(gè)人應承擔的部分，由個(gè)人與醫療機構結算;統籌基金應支付的部分，由醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構結算。
第二十條 參保人確因病情需要轉昆明地區以外就醫的，須提供三級醫療機構的轉診轉院證明，并報所屬醫療保險經(jīng)辦機構備案，所發(fā)生的住院醫療費由個(gè)人墊付，醫療終結后在60個(gè)工作日內提交相關(guān)住院憑證資料，到所屬醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)，報銷(xiāo)標準統一在三級醫療機構報銷(xiāo)標準的基礎上，個(gè)人自負比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第二十一條 參保人因急診搶救在昆明地區以?xún)确嵌c(diǎn)醫療機構住院，應在住院之日起5個(gè)工作日內向所屬醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續，出院后應在60個(gè)工作日內持相關(guān)住院憑證資料，到所屬醫療保險經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)發(fā)生的醫療費用。
第二十二條 參保人因急診搶救在昆明地區以外醫療機構住院的，應在住院之日起5個(gè)工作日內向所屬醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續，醫療終結后在60個(gè)工作日內提交相關(guān)住院憑證資料，到所屬醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)，報銷(xiāo)標準統一在三級醫療機構報銷(xiāo)標準的基礎上，個(gè)人自負比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第二十三條 城鄉居民基本醫療保險的支付范圍和標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施范圍和標準執行。
第二十四條 云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄中的乙類(lèi)藥品、診療項目中支付部分費用的檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫用材料、因搶救使用基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費，個(gè)人先自付比例按照昆明市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行，其余部分再按城鄉居民基本醫療保險有關(guān)規定執行。
第二十五條 定點(diǎn)醫療機構應認真執行有關(guān)政策規定，嚴格控制出入院標準，自覺(jué)規范醫療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理治療。
第二十六條 定點(diǎn)醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自付項目時(shí)，應事先書(shū)面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點(diǎn)醫療機構應向住院參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認的每日醫療費用明細清單。
第二十七條 在實(shí)行總量控制的原則下，逐步推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等付費方式。建立健全獎懲并重的激勵和約束機制，規范醫療服務(wù)行為。發(fā)揮醫療保險集團購買(mǎi)服務(wù)優(yōu)勢，建立談判機制，推進(jìn)付費制度改革，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
第二十八條 依照本辦法參加基本醫療保險并按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的城鄉居民，享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。中斷繳費的，停止享受本保險待遇和繳費核定。停保后又續保的，中斷期間的醫療保險費不補繳，按新參保人員享受待遇，其參保繳費年限累計計算，中斷繳費期間的醫療費不予報銷(xiāo)。
第二十九條 有下列情況之一的，參保人就醫發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)法律、法規規定的其它情形。
第三十條 醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人無(wú)力全部支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付�；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第五章 組織管理和監督
第三十一條 市人民政府與縣(市)區人民政府、國家級省級開(kāi)發(fā)(度假)園區管委會(huì )及直屬機構建立城鄉居民基本醫療保險工作責任制。各縣(市)區人民政府、國家級省級開(kāi)發(fā)(度假)園區管委會(huì )及直屬機構應當完善工作措施，組織實(shí)施本地區城鄉居民基本醫療保險工作。城鄉居民基本醫療保險參保擴面、費用征繳及日常管理工作實(shí)行目標責任考核，納入縣(市)區人民政府、國家級省級開(kāi)發(fā)(度假)園區管委會(huì )及直屬機構績(jì)效考核范圍。
第三十二條 城鄉居民基本醫療保險實(shí)行計算機網(wǎng)絡(luò )信息化管理，與現有城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險構成一體化的醫療保險信息系統，逐步實(shí)現信息網(wǎng)絡(luò )在城鄉管理服務(wù)機構全覆蓋。建立以市級醫療保險機構為中心，縣(市)區醫療保險經(jīng)辦機構網(wǎng)絡(luò )互通，信息共享，連接街道、鄉(鎮)及其所屬的社區、村委會(huì )服務(wù)平臺、醫療服務(wù)機構和金融機構的網(wǎng)絡(luò )服務(wù)體系。
第三十三條 城鄉居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理,實(shí)行收支兩條線(xiàn)、單獨列帳、獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用,不得擠占挪用,確�；鸢踩�。
第三十四條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)根據國家規定和城鄉居民醫療費用增長(cháng)等因素，在基金收支平衡的情況下，提出調整城鄉居民醫療保險待遇水平的意見(jiàn)，報市政府同意后執行，逐步提高城鄉居民醫療保險待遇水平。
第三十五條 醫療保險經(jīng)辦機構要建立健全內部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構和銀行的收繳對帳制度，加強基金收支管理。人力資源和社會(huì )保障、財政、審計、監察等部門(mén)依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進(jìn)行監督�；鹗罩Ч芾砬闆r應定期向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。
第三十六條 建立城鄉居民基本醫療保險風(fēng)險儲備金。按照不低于城鄉居民基本醫療保險統籌基金年收入1%的標準，逐年建立城鄉居民基本醫療保險風(fēng)險儲備金，并將各縣(市)區新型農村合作醫療風(fēng)險儲備金和城鎮居民基本醫療保險儲備金并入城鄉居民基本醫療保險風(fēng)險儲備金，當風(fēng)險儲備金規模達到當年基金收入總額的10%后不再提取。城鄉居民基本醫療保險風(fēng)險儲備金納入市級財政社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)管理。
風(fēng)險儲備金按規定程序報批動(dòng)用后應及時(shí)補充，以保持應有的規模。
第三十七條 城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、參保人、醫療保險經(jīng)辦機構、基層社會(huì )保障服務(wù)所(中心、站)等單位或個(gè)人違反規定的，依照《中華人民共和國社會(huì )保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)和《勞動(dòng)保障監察條例》(國務(wù)院令第423號)《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(市政府第23號令)等有關(guān)規定予以處罰。
第六章 附 則
第三十八條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫療費，由各級人民政府統籌解決。
第三十九條 建立昆明市城鄉居民大病補充醫療保險制度，具體辦法另行制定。
第四十條 本辦法自2013年1月1日起實(shí)施。
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