湖南大病救助政策2017
湖南大病救助政策具體如何呢?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)資訊吧!
1.大病保險補償標準
根據規定，對參保人員一個(gè)自然年度內個(gè)人負擔的合規醫療費用累計超過(guò)大病保險起付線(xiàn)以上費用，原則上分四段累計補償：3萬(wàn)元(含)以?xún)炔糠謭箐N(xiāo)50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報銷(xiāo)60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報銷(xiāo)70%，15萬(wàn)元以上部分報銷(xiāo)80%，年度累計補償金額最高可達到20萬(wàn)元。
2.大病保險到哪里申請補償?
根據規定，大病保險承辦機構要加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在省、市、縣級城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構服務(wù)大廳設立大病保險服務(wù)窗口，配備專(zhuān)職工作人員，制定統一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。
3.大病保險補償開(kāi)始時(shí)間
2015年1月1日至城鄉居民大病保險補償政策正式啟動(dòng)前出院，已在城鄉居民醫保報銷(xiāo)醫療費用且符合大病補償政策的，由經(jīng)辦機構進(jìn)行追補;大病保險政策啟動(dòng)后出院的，實(shí)行即時(shí)結報。
4.大病保險補償范圍
凡符合《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準同意已納入城鄉居民基本醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施支付標準》的費用，均可納入城鄉居民大病保險報銷(xiāo)。
五大舉措推進(jìn)大病保險全覆蓋
此次會(huì )議要求，湖南省將大力開(kāi)展以下五大舉措，用以推進(jìn)全省大病保險的覆蓋。
1.完善要籌資機制：大病保險資金從城鄉居民基本醫�；鹬袆澇�，不再額外向城鎮居民、農村居民個(gè)人收取費用，不增加城鄉居民的負擔。初步測算，2015年全省可籌資14.2億元，明年可達到16.5億元。
2.要提高保障水平：經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后，個(gè)人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償，支付比例達到50%以上;補償起付線(xiàn)原則不高于本地區上年度城鄉居民人均可支配收入，低保困難群眾起付線(xiàn)降低50%。
3.規范經(jīng)辦服務(wù)：由省招標選定5家入圍承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構，各市州從入圍的商業(yè)保險機構中通過(guò)政府招標選定1-2家承辦大病保險業(yè)務(wù)。承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%~5%;商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余全額返還基本醫�；�;因政策調整原因出現虧損時(shí)，由商業(yè)保險機構和基本醫�；鸢幢壤謸�。
4.加強制度銜接：在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現大病患者應保盡保;對于經(jīng)城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難的，要落實(shí)醫療救助政策。
5.嚴格監督管理：強化大病保險資金管理，確保資金安全和償付能力，加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管，強化診療規范和臨床路徑，控制不合理醫療費用。
延伸閱讀：
湖南省城鄉居民大病保險實(shí)施方案
城鄉居民大病保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"大病保險")是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。2013年我省大病保險試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，各試點(diǎn)地區積極探索，取得了明顯成效，緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。為筑牢全民基本醫療保障網(wǎng)底，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、基本原則和主要目標
(一)基本原則。
1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著(zhù)力維護人民群眾健康權益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。
2、堅持城鄉統籌、政策聯(lián)動(dòng)。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務(wù)規范、統一信息平臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。
3、堅持政府主導、專(zhuān)業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監督管理等方面職責的同時(shí)，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4、堅持穩步推進(jìn)、持續實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平和社會(huì )負擔能力等相適應。強化社會(huì )互助共濟，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實(shí)現大病保險穩健運行和可持續發(fā)展。
(二)主要目標。
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉居民基本醫療保險(以下統稱(chēng)城鄉居民基本醫保)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著(zhù)提升。
二、籌資機制
(一)統籌層次。大病保險實(shí)行市州級統籌，統一政策、統一組織實(shí)施。已經(jīng)啟動(dòng)大病保險試點(diǎn)的縣市區，承辦合同期滿(mǎn)后全部實(shí)行市州級統籌。
(二)籌資標準。各市州結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫療費用情況、基本醫�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。在大病保險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民基本醫�；鸹I資標準的5%左右。
(三)籌資方式。由各市州依照當年大病保險籌資標準向縣市區下達大病保險資金上解任務(wù)，各縣市區應將上解大病保險資金及時(shí)繳入市州財政設立的大病保險資金賬戶(hù)。
三、保障水平
(一)保障范圍。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫療費用，經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后，個(gè)人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。
高額醫療費用以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)市州統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。
合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準同意已納入城鄉居民基本醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施支付標準》的費用。省人力資源社會(huì )保障和衛生計生部門(mén)可根據國家有關(guān)政策和我省大病保險基金運行情況，適時(shí)調整合規醫療費用范圍。
(二)補償標準。各市州應確定城鄉統一的大病保險補償起付線(xiàn)，原則上起付線(xiàn)標準不高于本地區統計部門(mén)公布的上年度城鄉居民人均可支配收入，低保困難群眾大病保險補償起付線(xiàn)降低50%。對參保人員一個(gè)自然年度內個(gè)人負擔的合規醫療費用累計超過(guò)大病保險起付線(xiàn)以上費用原則上分四段累計補償：3萬(wàn)元(含)以?xún)炔糠謭箐N(xiāo)50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報銷(xiāo)60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報銷(xiāo)70%，15萬(wàn)元以上部分報銷(xiāo)80%，年度累計補償金額不超過(guò)20萬(wàn)元。未按相關(guān)政策分級轉診的應降低支付比例。隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，省人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)會(huì )同省財政部門(mén)適時(shí)提高支付比例和補償封頂線(xiàn)，切實(shí)有效地減輕大病患者個(gè)人醫療費用負擔。
四、制度銜接
強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現大病患者應保盡保。推動(dòng)實(shí)現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過(guò)渡。
建立大病信息通報制度和基本醫保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構、民政部門(mén)的信息共享機制，及時(shí)掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯(lián)動(dòng)。對于經(jīng)城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見(jiàn)重大疾病的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
五、承辦服務(wù)
(一)招標承辦。省醫改辦牽頭組織省人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、發(fā)改、湖南保監等部門(mén)(單位)共同制定招標文件，并通過(guò)政府招標的方式，從符合保險監管部門(mén)基本準入條件且自愿參加投標的'商業(yè)保險機構中，確定5家入圍承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構，簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議，并向社會(huì )公示。各市州從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構中通過(guò)政府招標選定1-2家承辦本地區大病保險業(yè)務(wù)。按照國家規定，免征商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入營(yíng)業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監管費及保險保障金等。
(二)合同管理。省醫改辦牽頭組織省人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、發(fā)改、湖南保監等部門(mén)(單位)研究制定全省統一的合同范本。各市州人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)分別與選定的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
(三)動(dòng)態(tài)調整。大病保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余應全額返還基本醫�；�。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由商業(yè)保險機構和城鄉居民基本醫�；鸢�30%、70%的比例分擔;非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。因發(fā)生區域性重大疾病等不可預見(jiàn)的因素，出現大病保險費用超支的，由省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳商保險承辦機構提出具體解決方案。
(四)規范服務(wù)。商業(yè)保險機構要規范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在省、市、縣級城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構服務(wù)大廳設立大病保險服務(wù)窗口，配備專(zhuān)職工作人員，制定統一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，提供"一站式"即時(shí)結算服務(wù);要發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，推動(dòng)大病保險異地即時(shí)結算;要切實(shí)加強內部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六、監督管理
(一)加強大病保險運行的監管。相關(guān)部門(mén)要各負其責，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權益。人力資源社會(huì )保障、衛生計生等部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監管部門(mén)要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫�；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。審計部門(mén)要按規定進(jìn)行嚴格審計。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規范醫療服務(wù)行為。衛生計生部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要與人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。
(三)主動(dòng)接受社會(huì )監督。商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會(huì )公開(kāi)。各相關(guān)部門(mén)和機構要完善舉報、投訴、咨詢(xún)等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪(fǎng)受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。
七、組織實(shí)施
(一)加強組織領(lǐng)導。建立健全由省醫改辦牽頭，人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、民政、發(fā)改、保險監管等單位共同參與的大病保險協(xié)調推進(jìn)工作機制，加強協(xié)作，密切配合。各市州人民政府是實(shí)施大病保險工作的責任主體，要統籌協(xié)調，明確工作進(jìn)度，制定具體方案和工作計劃，精心組織實(shí)施。
(二)加強督導檢查。人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要支持和指導大病保險制度實(shí)施工作，制定考核評價(jià)指標體系，建立督導、考核、評估機制。要密切跟蹤各地工作進(jìn)展，研究實(shí)施中出現的新情況新問(wèn)題，及時(shí)總結推廣好的經(jīng)驗做法。
(三)加強政策宣傳。各地要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時(shí)，合理引導社會(huì )預期，為全面開(kāi)展大病保險工作營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。
本方案從發(fā)布之日起施行。在本方案發(fā)布之前，已經(jīng)開(kāi)展大病保險但合同未到期的地區，可繼續執行原方案，合同到期后實(shí)施本方案。
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