職工醫療保險問(wèn)答
通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發(fā)生醫療費后與醫療保險經(jīng)辦機構給予一定的經(jīng)濟補償,以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風(fēng)險。以下是小編為您整理的有關(guān)職工醫療保險問(wèn)答，希望對大家有所幫助。
職工醫療保險問(wèn)答1
近日，位于江蘇常州武進(jìn)區的一家公司員工向爆料稱(chēng)，該公司的多名員工被曝染上肺結核病。有公司員工擔心，肺結核病是否會(huì )進(jìn)一步傳染、擴散。網(wǎng)友爆料稱(chēng)，該公司對此消息進(jìn)行了封鎖，不允許員工對外傳播。
11月17日，常州市武進(jìn)區衛計局通告稱(chēng)，11月3日他們得知此情況后便已經(jīng)開(kāi)展調查，并進(jìn)行相關(guān)防控措施。目前，確診病例已由定點(diǎn)醫院進(jìn)行治療，并對該企業(yè)17450名員工進(jìn)行體檢。但武進(jìn)區衛計局并未公布“確診病例”的具體人數。那么，類(lèi)似于在公司發(fā)病，能否算在職工基本醫療保險范疇？應該如何索賠呢？下面來(lái)看下關(guān)于職工基本醫療保險十問(wèn)十答：
1.職工基本醫療保險有哪些待遇？
答：職工基本醫療保險包括住院統籌、門(mén)診統籌和醫保個(gè)人賬戶(hù)三項待遇。
2.住院統籌基金起付標準是多少？
答：年度內住院統籌基金起付標準為800元，第二次起付標準為600元，第三次起不設起付標準。
3.住院統籌和大病補充醫療保險的報銷(xiāo)比例怎樣？
答：政策范圍內的住院醫療費用起付標準以上至6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)部分，報銷(xiāo)84%；6萬(wàn)元以上至21萬(wàn)元部分，報銷(xiāo)87%。退休人員報銷(xiāo)比例相應各增加5個(gè)百分點(diǎn)。21萬(wàn)元以上部分由大病補充醫療保險基金支付，不分在職退休人員，均按90%報銷(xiāo)。
4.住院統籌和大病補充醫療保險的最高支付限額(封頂線(xiàn))為多少？
答：職工醫保住院統籌基金年度累計最高支付限額為21萬(wàn)元；21萬(wàn)元以上部分由大病補充醫療保險資金支付，大病補充醫療保險資金年度累計最高支付限額為30萬(wàn)元。
5.住院統籌的轉院自理比例怎樣？
答：經(jīng)縣社保局核準，轉衢州市外住院的醫療費用先由個(gè)人適當負擔，轉市外省內定點(diǎn)醫療機構的，自負5%；轉省內非定點(diǎn)醫療機構的，自負10%；轉省外醫療機構的，自負15%。
6.在定點(diǎn)零售藥店購藥的費用可列入門(mén)診統籌報銷(xiāo)嗎？
答：定點(diǎn)零售藥店購藥費用不列入門(mén)診統籌報銷(xiāo)范圍。
7.參保人員如何就醫報銷(xiāo)？
答：參保人員應持本人社會(huì )保障卡在省內聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫院(市外省內的需加帶《衢州市基本醫療保險異地就醫專(zhuān)用證歷本》)刷卡就醫，其發(fā)生的醫療費用可當場(chǎng)享受報銷(xiāo)待遇。因各種因素不能刷卡但已經(jīng)社保備案的住院醫療費用，可憑相關(guān)資料到社保窗口辦理報銷(xiāo)手續；正常情況下未刷卡的普通門(mén)急診醫療費用不能報銷(xiāo)。
8.門(mén)診統籌起付標準、封頂線(xiàn)和報銷(xiāo)比例分別是多少？
答：年度起付標準為300元，封頂線(xiàn)為3000元。在聯(lián)網(wǎng)醫院的門(mén)診醫療費用，報銷(xiāo)50%，退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn)，在執行國家基本藥物制度并實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售的市內基層定點(diǎn)醫院再增加5個(gè)百分點(diǎn)。
9.醫保個(gè)人賬戶(hù)建賬標準如何？
答：由社保局建立和管理醫保個(gè)人賬戶(hù)的，劃入標準為：在職人員為繳費工資的3%，退休人員為3.5%和4%(滿(mǎn)70周歲)。
10.特殊病種門(mén)診管理有哪些規定？
答：特殊病種門(mén)診就是參保人員患有需長(cháng)期門(mén)診治療且費用較大的規定病種，符合規定的特殊病種門(mén)診醫療費用按住院標準給予報銷(xiāo)。
特殊病種門(mén)診有以下八種：
�、賽盒阅[瘤的治療；
�、诼阅I功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
�、燮鞴僖浦驳目古女愔委�；
�、苄呐K手術(shù)后抗凝治療；
�、菹到y性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者)；
�、拊偕系K性貧血；
�、咧匦跃窦膊�；
�、喾谓Y核。
11.參保人員如何辦理轉外就醫手續？
答：參保人員因轉診或突發(fā)疾病需到衢州市外醫療機構住院治療，應在轉診前或突發(fā)疾病住院2個(gè)工作日內向縣社保局申報備案。
職工醫療保險問(wèn)答2
1、問(wèn)：什么是封頂線(xiàn)、起付線(xiàn)?
答：封頂線(xiàn)是指醫�；鹚苤Ц兜尼t療費用上限，也就是醫�；鹬Ц斗秶摹胺忭斁�(xiàn)”;“起付線(xiàn)”是指統籌基金的起付標準，是指參保人員住院治療必須支付一定數額的醫療費用，才能進(jìn)入統籌基金報銷(xiāo)范圍，即俗稱(chēng)的“門(mén)檻費”。它的具體標準是：三級醫院600元、二級醫院400元、一級醫院200元，第二次及以后住院減半收取，下個(gè)參保年度再從頭開(kāi)始。
2、問(wèn)：醫�；颊咴陂T(mén)診開(kāi)藥量是多少?出院帶藥量是多少?
答：按合肥市醫保中心醫保服務(wù)協(xié)議，門(mén)診常見(jiàn)病處方不超過(guò)5天給藥劑量，急性疾病處方不超過(guò)3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過(guò)14天給藥劑量，門(mén)診特殊病處方不超過(guò)30天給藥劑量。
參保人員出院時(shí)，醫院提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，急性病不超過(guò)7天量，慢性病不超過(guò)15天量，品種數不超過(guò)4個(gè)。不得帶檢查和治療項目出院。出院帶藥的品種和數量必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
3、問(wèn)：職工醫保個(gè)人賬戶(hù)資金在定點(diǎn)零售藥店可用于購買(mǎi)哪些商品?
答：可用于購買(mǎi)藥品(批準文號為國藥準字、有進(jìn)口注冊證號和醫藥產(chǎn)品注冊證號)、中藥飲片和醫療器械【器械注冊證號為國食藥監器械(準、進(jìn)、許)、各省食藥監械(準)和各市食藥監械(準)的'產(chǎn)品】。
4、問(wèn)：合肥市職工醫保如何報銷(xiāo)?報銷(xiāo)比例是多少?
答:合肥市職工在醫保定點(diǎn)醫療機構住院直接持社�？ㄅc醫院結算。在醫保報銷(xiāo)范圍內，一個(gè)年度內，參保人員住院醫療費在起付標準以上部分由醫�；鸷蛡�(gè)人分擔，基金最高支付限額30萬(wàn)元，其中統籌基金支付6萬(wàn)元，醫療救助基金支付24萬(wàn)元。超過(guò)該限額之后的費用，醫�；饘⒉辉僦Ц�。統籌基金個(gè)人承擔比例分別為三級醫院10%、二級醫院8%、一級醫院6%，退休人員及工作年限滿(mǎn)三十年以上的在職職工個(gè)人承擔比例減半，醫療救助基金個(gè)人承擔比例為4%。
5、問(wèn)：社�？▉G失該如何補辦?
答：社�？ㄒ坏﹣G失，請立即撥打12333電話(huà)掛失，在三天內攜帶個(gè)人身份證前往合肥市人力資源和社會(huì )保障局就業(yè)服務(wù)中心一樓(地址：合肥市金寨路和廬江路交口，老勞動(dòng)局一樓)繳費并登記，最后在規定時(shí)間內取卡。
6、問(wèn)：參保人員違反醫保政策如何處理?
答：參保人員騙取城鎮職工基本醫療保險待遇的，市醫療保險經(jīng)辦機構應當責令退回騙取的城鎮職工基本醫療保險基金，并由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時(shí)視情節輕重暫停該參保人員十二個(gè)月以上二十四個(gè)月以下的城鎮職工基本醫療保險待遇，暫停期間發(fā)生的醫療費用由本人承擔。構成犯罪的，依法追究法律責任。
7、問(wèn)：參保人員在失業(yè)期間住院了，可享受醫保嗎?
答：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險給予交納醫療保險，個(gè)人不需要繳納基本醫療保險費用，所以生病住院可享受基本醫療保險待遇。
8、問(wèn)：有參保人員根據政策理解，職工醫保住院費用個(gè)人承擔的比例分別為三級醫院百分之十、二級醫院百分之八、一級醫院百分之六;退休人員及工作年限滿(mǎn)三十年以上的在職職工，個(gè)人承擔比例減半;居民醫保個(gè)人承擔的比例分別為三級醫院百分之四十、二級醫院百分之三十、一級醫院百分之二十。但最終在出院結算費用時(shí)為何并未達到這個(gè)標準呢?
答：實(shí)際上醫保個(gè)人負擔的費用由四部分組成。除上述費用外，還有統籌基金起付標準的費用(即門(mén)檻費);醫保范圍以外的費用(即自費費用);醫保范圍以?xún)鹊囊翌?lèi)藥品、診療項目和醫用材料自負比例費用三部分費用。因此參保人員實(shí)際報銷(xiāo)比例低于詢(xún)問(wèn)中的數值。據統計，目前我市職工醫保平均個(gè)人負擔比例約為29%，居民約為49%。
基于這種情況，建議參保人員在住院時(shí)可根據自身經(jīng)濟情況，合理的向醫生說(shuō)明和建議使用甲類(lèi)藥品或自負比例低的藥品和材料，這樣報銷(xiāo)的費用就會(huì )增加，自負費用隨之降低。
9、問(wèn)：醫�；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為多少?如何進(jìn)入大病救助?進(jìn)入大病救助后的報銷(xiāo)比例為多少?
答：職工醫保：一個(gè)自然年度內，參保人員住院、門(mén)診特殊病累計基金最高支付限額為30萬(wàn)元。其中統籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元，大病救助基金最高支付限額為24萬(wàn)元。0—6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)為統籌基金支付，在基本醫療保險范圍內基金支付，按醫院級別分別為：三級醫院90%、二級醫院92%、一級醫院94%;退休人員及工作年限滿(mǎn)三十年以上的在職職工個(gè)人承擔比例減半。6—30萬(wàn)元為大病救助基金支付，在基本醫療保險范圍內基金支付96%。
10、問(wèn)：職工醫�；颊咴陂T(mén)診就診時(shí)醫療費用數額較大，能不能報銷(xiāo)?
答：不能報銷(xiāo)�；颊咴谄胀ㄩT(mén)診就診的醫療費用可以由患者社�？▋鹊膫�(gè)人賬戶(hù)支付，沒(méi)有個(gè)人帳戶(hù)或個(gè)人賬戶(hù)金額不足的，由個(gè)人現金支付。
11、問(wèn)：基本醫療保險不支付哪些費用?
答：(一)因工負傷的;(二)女職工生育的;(三)在境外就醫的;(四)發(fā)生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的;(五)應當由公共衛生負擔的。
12、問(wèn):職工醫保有沒(méi)有二次報銷(xiāo)?
答：目前居民醫保開(kāi)展了二次報銷(xiāo)，職工醫保暫時(shí)沒(méi)有。但從2009年開(kāi)始職工醫保針對退休人員和重病患者有醫療救助政策。如：退休人員在一個(gè)自然年度內住院個(gè)人支付的醫保范圍內的醫療費用，超過(guò)個(gè)人年養老金25%以上的部分可以按照85%給予救助，年最高救助限額3000元。
13、問(wèn)：為什么住院時(shí)社�？〞�(huì )顯示凍結狀態(tài)?
答：職工醫保是按月享受待遇，用人單位和職工當月履行繳費義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工不按時(shí)足額繳費的，職工個(gè)人不能享受基本醫療保險待遇，社�？〞�(huì )顯示凍結狀態(tài)。期間發(fā)生的職工醫療費用由用人單位比照基本醫療保險政策承擔;用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應當按照規定補繳，補繳期間不享受基本醫療保險待遇。
14、問(wèn)：外地的參保職工，現在人在合肥，在合肥發(fā)生的醫療費用怎么報銷(xiāo)，是在合肥直接報銷(xiāo)嗎?
答：不是在合肥直接報銷(xiāo)，這種情況可以咨詢(xún)參保地的醫保經(jīng)辦機構。目前國內大部分醫保經(jīng)辦機構的異地就醫方式為可以在異地選擇3家定點(diǎn)醫療機構，由當地的醫保經(jīng)辦機構蓋章確認后交回參保地醫保經(jīng)辦機構備案處理。如：北京的參保職工現在居住或工作在合肥，在北京市辦理異地備案手續后，費用由患者先自費再回北京市醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
15、問(wèn)：住院時(shí)沒(méi)有拿社�？�，現在自費出院了，能按醫保報銷(xiāo)嗎?
答：這種情況不符合社�？ㄊ褂靡幎�，不能報銷(xiāo)。按照合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法(合肥市人民政府令第157號)第二十一條的規定，參保人員應持本人社會(huì )保障卡到本市定點(diǎn)醫療機構就醫，可以享受基本醫療保險待遇。社會(huì )保障卡是驗證參保身份的憑據，參保人員就醫時(shí)應主動(dòng)出示，配合定點(diǎn)醫院辦理實(shí)時(shí)結算手續，如未能持卡結算，則不能享受醫保待遇。
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一、為什么要出臺《關(guān)于職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》？
答：出臺《關(guān)于職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），主要是為貫徹《社會(huì )保險法》和《天津市基本醫療保險規定》（政府令），結合三嚴三實(shí)專(zhuān)題教育活動(dòng)，圍繞當前醫保工作中還存在的政策不夠完善、審批不夠規范、政策與經(jīng)辦銜接不夠緊密的問(wèn)題，進(jìn)一步完善職工醫保制度，規范參保繳費及待遇管理，簡(jiǎn)化辦事流程，依法行政，維護參保人員的醫療保險權益。
二、《通知》明確了哪些方面的內容？
答：《通知》主要明確了單位職工及個(gè)人參保人員醫療保險參保繳費與待遇、單位參保繳費模式及變更、中斷繳費與補繳費、補繳費加收利息與滯納金、補繳醫療保險繳費年限、退休人員醫保待遇以及醫療保險個(gè)人賬戶(hù)處理等方面內容。
三、用人單位及其職工如何按規定參加醫療保險？
答：《通知》規定各類(lèi)用人單位及其職工應依法參加職工基本醫保，按時(shí)足額繳納醫療保險費和大額醫療救助費。職工就醫發(fā)生的醫療費用，分別由基本醫�；�、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷(xiāo)。
其中，新參保的單位及其職工應按統賬結合模式（單位繳費比例11%、職工繳費比例2%）參保繳費，自參保繳費之月起，職工就醫發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)，并建立醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。
四、用人單位已經(jīng)按統賬結合模式參加基本醫保，能否變更按大病統籌模式參保？如何辦理？
答：《通知》明確已經(jīng)按統賬結合模式參保繳費的單位，因連續兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)虧損，繼續按統賬結合模式參保繳費確有困難的，經(jīng)職工代表大會(huì )或職工大會(huì )討論通過(guò)，可以按下列程序變更為按大病統籌模式（單位繳費比例8%、職工個(gè)人不繳費）參保繳費：
1．申請。用人單位應向參保所在區縣人力社保部門(mén)提出申請，填報《用人單位由統賬結合模式變更按大病統籌模式參加基本醫療保險申請表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請表》），并提供職工代表大會(huì )或職工大會(huì )決議、前兩個(gè)年度會(huì )計報表（資產(chǎn)負債表、損益表，加蓋單位公章。下同）、職工和退休人員名冊。
2．核實(shí)。區縣人力社保部門(mén)收到申請材料后5個(gè)工作日內對相關(guān)材料和情況進(jìn)行核實(shí)，并在《申請表》中簽署意見(jiàn)。
3．變更。區縣社保經(jīng)辦機構依據經(jīng)區縣人力社保部門(mén)核實(shí)的《申請表》、職工代表大會(huì )或職工大會(huì )決議、會(huì )計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員按規定享受相應的醫療保險待遇，不建立醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。
明確用人單位需按照規定程序辦理由統賬結合模式變更按大病統籌模式參保，主要是為了規范參保管理，避免有實(shí)際繳費能力的用人單位隨意選擇或變更按大病統籌模式參保，侵害職工利益。
五、用人單位已經(jīng)按大病統籌模式參加基本醫保，能否變更按統賬結合模式參保？如何辦理？
答：《通知》規定已經(jīng)按大病統籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統賬結合模式參保繳費，應為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫療保險費，區縣經(jīng)辦機構應及時(shí)予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員按規定享受相應的醫療保險待遇，并建立醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。
為退休人員一次性繳納個(gè)人賬戶(hù)所需醫療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數×480元+70周歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元）×5年。
六、靈活就業(yè)人員如何辦理個(gè)人參加醫療保險？
答：《通知》明確按照個(gè)人參保的規定參加職工基本養老保險的無(wú)雇工個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（簡(jiǎn)稱(chēng)“個(gè)人參保人員”），可一并按大病統籌模式（個(gè)人繳費比例8%）參加職工基本醫保，按時(shí)足額繳納醫療保險費和大額醫療救助費。自連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月起，本人就醫發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)，不建立醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。
其中：與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)人員，在終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后兩個(gè)月內參加基本醫保的，自參保繳費之月起，本人就醫發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)；因當年度連續繳費未滿(mǎn)六個(gè)月，不具備醫療費用報銷(xiāo)條件的，個(gè)人不再繳納當年度大額醫療救助費。
七、參保人員中斷繳納醫療保險費的，中斷繳費期間的醫療保險費能否補繳？補繳后中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用能否報銷(xiāo)？
答：《通知》明確單位職工或個(gè)人參保人員中斷繳納醫療保險費的，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳納基本養老保險費的基礎上補繳。其中：
1．單位職工連續中斷繳費不超過(guò)三個(gè)月，以及個(gè)人參保人員連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后中斷繳費不超過(guò)六個(gè)月，并且當年中斷繳納的醫療保險費在次年3月份（含）以前辦理補繳的，中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。
舉例說(shuō)明：（1）某單位2014年8月份-10月份中斷繳費（未超過(guò)三個(gè)月），如果在2014年11月份-2015年3月份某月辦理了補繳，該單位職工中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫療費用可按規定報銷(xiāo)；如果在2015年4月份及以后某月補繳，職工中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫療費用不予報銷(xiāo)。如果該單位連續中斷繳費超過(guò)三個(gè)月（例如2014年8月份-11月份中斷繳費），其職工中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。
�。�2）某個(gè)人參保人員2014年2月份參保，連續參保繳費至7月份（滿(mǎn)六個(gè)月），如果該參保人員從2014年8月份起中斷繳費至2015年1月份（未超過(guò)六個(gè)月），并在2015年2月份恢復繳費，同時(shí)在當月或2015年3月份辦理了補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫療費用可按規定報銷(xiāo)；如果在2015年4月份及以后月份補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫療費用不予報銷(xiāo)。
2．個(gè)人參保人員連續繳費未滿(mǎn)六個(gè)月中斷繳費，且在中斷繳費起六個(gè)月內恢復繳費并及時(shí)足額補繳的，視為連續繳費。自連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月起，發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。
舉例說(shuō)明：某個(gè)人參保人員2014年2月份參保，連續參保繳費至6月份（未滿(mǎn)六個(gè)月），如果該參保人員從2014年7月份起中斷繳費至2014年12月份（未超過(guò)六個(gè)月），并在2015年1月份恢復繳費，同時(shí)在當月及時(shí)辦理了補繳，其2014年2月份至2015年1月份期間視為連續繳費，其2014年8月份至12月份（自2014年2月份連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月起）發(fā)生的墊付醫療費用可按規定報銷(xiāo)；如果該參保人員未在2015年1月份恢復繳費月及時(shí)辦理補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫療費用不予報銷(xiāo)。
3．個(gè)人參保人員連續中斷繳費超過(guò)六個(gè)月，自恢復繳費之月起連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)，中斷繳費期間的醫療保險費可不再補繳。
舉例說(shuō)明：某個(gè)人參保人員從2014年7月份起中斷繳費至2015年1月份（超過(guò)六個(gè)月），如果在2015年2月份恢復并連續繳費，其應自2015年8月份起享受醫療保險待遇。同時(shí)，2014年7月份至2015年1月份中斷繳費期間的醫療保險費可不再補繳。
八、參保人員能否向前補繳醫療保險費？如何補繳？
答：《通知》明確參加本市職工基本養老保險并按規定向前補繳養老保險費的人員，可一并向前補繳醫療保險費。補繳醫療保險費的起始時(shí)間，單位職工不早于2001年11月份，個(gè)人參保人員不早于2003年7月份。補繳費期間發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險基金不支付。其中，個(gè)人參保人員向前連續補繳五年及以上的，自參保繳費之月起發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。
此項政策規定主要是為了滿(mǎn)足按相關(guān)政策參加職工基本養老保險并可以向前補繳養老保險費的人員，向前補繳醫療保險費和及時(shí)享受醫療保險待遇的需求，也是為了滿(mǎn)足其在辦理退休時(shí)能夠達到規定繳費年限和退休后享受醫保待遇的需求。
九、參保人員補繳醫療保險費的標準是什么？
答：《通知》規定單位職工或個(gè)人參保人員補繳醫療保險費，應當對應所屬年月規定的基數標準，并遵循下列規定：
1．按照統賬結合模式參保繳費的單位及其職工，補繳2014年12月份（含）以前的醫療保險費，按單位10%、職工2%的繳費比例辦理。其中，公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以后的醫療保險費，統一按單位11%、職工2%的繳費比例辦理。職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，按照補繳所屬年月個(gè)人繳費基數和應計入標準予以補計。
2．按照大病統籌模式參保繳費的單位及其職工或個(gè)人參保人員，補繳2014年12月份（含）以前的醫療保險費，按7.3%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以后的醫療保險費，按8%的繳費比例辦理。
十、參保人員補繳中斷繳費期間的醫療保險費或向前補繳醫療保險費，是否計算為醫療保險繳費年限？
答：《通知》明確單位職工或個(gè)人參保人員補繳中斷繳費期間的醫療保險費或向前補繳醫療保險費，其補繳醫療保險費的年限，作為其在辦理退休時(shí)計算醫療保險實(shí)際繳費年限和退休后醫保待遇的依據。
十一、參保人員補繳醫療保險費是否需要加收利息或滯納金？
答：為貫徹落實(shí)《社會(huì )保險法》，《通知》明確用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的醫療保險費，按照《天津市社會(huì )保險費征繳若干規定》（津政發(fā)〔2004〕59號）第十九條的規定加收利息。其中，應計入個(gè)人賬戶(hù)部分的利息，計入個(gè)人賬戶(hù)；補繳2011年7月份（含）以后的醫療保險費，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金，并納入醫療保險統籌基金。
個(gè)人參保人員補繳醫療保險費，按規定加收利息。
十二、參保人員從外省市跨統籌轉入基本養老保險關(guān)系，能否在本市補繳其在外省市參加基本養老保險期間的醫療保險費？
答：《通知》規定跨統籌轉入職工基本養老保險關(guān)系的人員，其在外省市繳納基本養老保險費期間的醫療保險費不補繳。
十三、參保人員退休后享受醫療保險待遇的條件和繳費年限是如何規定的？
答：《通知》規定單位職工或個(gè)人參保人員達到法定退休年齡時(shí)，累計繳納醫療保險費年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實(shí)際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，但應按規定繳納當年度大額醫療救助費。發(fā)生的醫療費用，分別由基本醫�；�、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷(xiāo)。
按統賬結合模式參保繳費的，退休人員建立個(gè)人賬戶(hù)；按大病統籌模式參保繳費的，退休人員不建立個(gè)人賬戶(hù)。
十四、參保人員醫療保險繳費年限不足如何辦理補繳？
答：《通知》明確單位職工或個(gè)人參保人員不足規定醫療保險繳費年限的，可在辦理退休手續時(shí)，按照當年繳費標準及所差年限，一次性補足單位及個(gè)人應繳納的醫療保險費。對于已經(jīng)辦理退休手續的人員，不足上述繳費年限的，可以按規定一次性補足所差年限，自補足之月起發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。其中：?jiǎn)挝煌诵萑藛T補足所差年限，按照辦理補繳時(shí)單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數辦理；個(gè)人參保退休人員補足所差年限，按照辦理補繳時(shí)個(gè)人參保規定的當年繳費基數辦理。
十五、用人單位中斷或終止繳納醫療保險費，退休人員可否繼續享受醫療保險待遇？
答：《通知》明確單位及其職工因故中斷繳納醫療保險費期間，退休人員發(fā)生的醫療費用繼續按規定報銷(xiāo)，但不建立個(gè)人賬戶(hù)；已經(jīng)實(shí)施破產(chǎn)、撤銷(xiāo)或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動(dòng)合同導致無(wú)在職職工繼續參保繳費的單位，退休人員發(fā)生的醫療費用繼續按規定報銷(xiāo)，不建立個(gè)人賬戶(hù)�！锻ㄖ愤�明確終止前按統賬結合模式參保的單位，可按照本通知規定，在為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫療保險費后，退休人員繼續建立個(gè)人賬戶(hù)。
此項政策規定主要是為了簡(jiǎn)政放權，簡(jiǎn)化審批，實(shí)現退休人員享受醫療保險待遇與單位繳費自然脫鉤，切實(shí)保障退休人員的醫療保險權益，并滿(mǎn)足終止前按統賬結合模式參保的單位退休人員繼續建立個(gè)人賬戶(hù)的需求。
十六、未參保集體企業(yè)退休人員能否參加職工醫保？
答：《通知》規定按照市人力社保局《關(guān)于未參保集體企業(yè)退休人員參加城鎮企業(yè)職工基本養老保險有關(guān)問(wèn)題的通知》（津人社局發(fā)〔2011〕87號）參加基本養老保險的人員，應按規定參加居民基本醫保。
十七、參保人員終止職工社會(huì )保險關(guān)系，其醫療保險個(gè)人賬戶(hù)余額如何處理？
答：《通知》明確參保人員因各種原因終止職工社會(huì )保險關(guān)系，其醫療保險個(gè)人賬戶(hù)余額可一次性與個(gè)人結清。
十八、《通知》從什么時(shí)間開(kāi)始執行？
答：自2015年12月1日起執行，至2020年11月30日廢止。
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