廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法細則
最近，廣西壯族自治區人社廳出臺《廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》，進(jìn)一步規范定點(diǎn)醫療機構的準入和退出機制，促進(jìn)醫療衛生資源優(yōu)化配置�！掇k法》將于2017年7月1日起施行。
《辦法》規定，具備一定條件的綜合醫院、衛生院、社區衛生服務(wù)機構均可按規定申請為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構。定點(diǎn)醫療機構要嚴格執行相關(guān)管理規定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、依法收費。二、三級定點(diǎn)醫療機構基本醫療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成藥備藥率應達到50%以上，確保滿(mǎn)足參保人員的就醫購藥需求。
為避免醫療費用不合理增長(cháng)，《辦法》規定，使用自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價(jià)乙類(lèi)藥品、特殊檢查特殊治療項目，經(jīng)治醫生應當書(shū)面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用，否則參保人員可拒付相關(guān)費用。
《辦法》規定，在一個(gè)自然年度內，定點(diǎn)醫療機構存在違規或不合理醫療費占比超過(guò)10%，由非醫保醫師為參保人員開(kāi)具處方等使用醫�；鸾Y算，拒絕、推諉病人住院等情形之一的，將停止醫療保險服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改。
根據《辦法》，若出現年內停止醫療保險服務(wù)協(xié)議兩次及以上，冒名住院、偽造醫學(xué)文書(shū)、虛報醫療費用、轉嫁收費等手段騙取醫療保險基金等情形之一的，將終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會(huì )公布，兩年內不得再申請定點(diǎn)醫療機構。
關(guān)于印發(fā)廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知
桂人社發(fā)〔2017〕8號
各市人力資源和社會(huì )保障局、自治區社會(huì )保險事業(yè)局：
現將《廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》印發(fā)你們，請認真貫徹執行。
廣西壯族自治區人力資源和社會(huì )保障廳
2017年2月28日
廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法
第一條 為加強和規范廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《勞動(dòng)和社會(huì )保障部衛生部國家中醫藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)及《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理的指導意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號)以及《廣西壯族自治區人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2017〕1號)的有關(guān)規定，結合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于廣西區域內基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理。
本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫療機構，是指自愿為基本醫療保險參保人員提供醫療服務(wù)，并與各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構簽訂定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議的醫療機構。
第三條 確定定點(diǎn)醫療機構的原則：方便參保人員就醫并便于管理;兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫與西醫，注重發(fā)揮社區衛生服務(wù)機構的作用;促進(jìn)醫療衛生資源的優(yōu)化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務(wù)成本，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 取得《醫療機構執業(yè)許可證》的以下醫療機構，可以申請基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構：
(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院;
(二)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門(mén)診部、民族醫門(mén)診部;
(四)高等院校、各類(lèi)學(xué)校衛生所、醫務(wù)室;
(五)專(zhuān)科疾病防治院(所、站);
(六)社區衛生服務(wù)機構、村衛生室;
(七)軍隊(武警部隊)主管部門(mén)批準有資格開(kāi)展對外有償服務(wù)的部隊醫療機構;
(八)符合國家、自治區有關(guān)規定的其他醫療機構。
第五條 申請定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議應具備以下條件：
(一)取得《醫療機構執業(yè)許可證》(民營(yíng)醫療機構須同時(shí)取得《營(yíng)業(yè)執照》)并經(jīng)營(yíng)滿(mǎn)6個(gè)月以上;
(二)遵守《中華人民共和國社會(huì )保險法》和國家、自治區有關(guān)的法律、法規和政策，建立完善的醫療服務(wù)管理規章制度;
(三)建立與基本醫療保險管理服務(wù)相適應的內部管理制度;
(四)無(wú)勞動(dòng)用工、社會(huì )保險、衛生、物價(jià)、食品藥品監督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監督、衛生、物價(jià)和工商行政管理部門(mén)監督檢查合格;
(五)按照《醫療機構執業(yè)許可證》核準的服務(wù)范圍執業(yè);
(六)醫療服務(wù)場(chǎng)所使用面積和人員配備符合衛生計生部門(mén)的規定要求。從提交申請材料之日起，醫療服務(wù)場(chǎng)所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在3 年以上;
(七)醫務(wù)人員必須具有符合規定的執業(yè)資格證;
(八)依法與本單位員工建立勞動(dòng)關(guān)系、簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì )保險并按時(shí)足額繳納社會(huì )保險費。
第六條 符合本辦法第五條規定條件并愿意承擔基本醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)的醫療機構，應向所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供以下材料：
(一)書(shū)面申請;
(二)《醫療機構執業(yè)許可證》原件及復印件;
(三)《營(yíng)業(yè)執照》原件及復印件;
(四)《收費許可證》原件及復印件;
(五)法定代表人身份證原件及復印件;
(六)醫療機構等級證明材料;
(七)就醫管理和醫療質(zhì)量控制管理等內部管理制度;
(八)營(yíng)業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統建設、價(jià)格收費、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫療服務(wù)診療項目、各科室服務(wù)范圍及特色和專(zhuān)長(cháng)，門(mén)診診療人次、門(mén)診次均費用、住院人次人數、每百人門(mén)診住院人次、次均住院費用、平均住院天數、平均床日費用等方面的材料。營(yíng)業(yè)時(shí)間超過(guò)1年以上的按年度提供;
(九)人員花名冊并附職稱(chēng)證明和執業(yè)資格證書(shū)材料;
(十)依法繳納社會(huì )保險費的證明材料(可由社會(huì )保險經(jīng)辦機構直接查詢(xún));
(十一)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權證明或租賃合同;
(十二)申請定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書(shū)或介紹信及本人身份證復印件;
(十三)軍隊(武警部隊)的醫療機構，提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復印件。
第七條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應制定多方參與的評估規則和醫療機構申請協(xié)議管理的程序，對申請材料符合要求的醫療機構，可每半年組織評審1次，也可通過(guò)委托第三方評價(jià)的方式開(kāi)展評估。
社會(huì )保險經(jīng)辦機構組織有關(guān)管理人員3-7人，對申請定點(diǎn)的醫療機構進(jìn)行核查，核查人員根據定點(diǎn)醫療機構準入評估表格內容，進(jìn)行量化評分。醫療機構綜合評分≧85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議;綜合評分﹤85分以下的，允許6個(gè)月的整改期，期滿(mǎn)后可重新申報。
第八條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構可根據參保人群的數量、分布、醫療服務(wù)需求及醫療機構量化評分結果，與具備定點(diǎn)醫療機構條件的醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構”標牌。
第九條 定點(diǎn)醫療機構變更名稱(chēng)、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉讓時(shí)或私營(yíng)醫療機構變更法定代表人的，應當在取得新《醫療機構執業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》之日起30日內持相關(guān)證明材料及變更申請到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核備案，并辦理相關(guān)變更手續;未按規定辦理變更手續的，停止服務(wù)協(xié)議。
定點(diǎn)醫療機構變更等級或歇業(yè)的，應在其行業(yè)行政主管部門(mén)審核同意后30日內持新《醫療機構執業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》等相關(guān)證明材料及定點(diǎn)醫療機構等級材料或歇業(yè)申請到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核備案;未按規定辦理變更等級或歇業(yè)審核備案手續的，停止服務(wù)協(xié)議。
第十條 定點(diǎn)醫療機構應當遵守以下藥品目錄管理規定：
(一)社會(huì )保險經(jīng)辦機構在與定點(diǎn)醫療機構簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》)范圍，向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供本定點(diǎn)醫藥機構基本醫療保險用品目錄明細，并錄入醫療保險信息系統進(jìn)行分類(lèi)結算管理，未經(jīng)申報的藥品基本醫療保險不予支付。定點(diǎn)醫療機構年內有增減藥品或變更藥品規格的，應向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進(jìn)行分類(lèi)結算管理。
(二)應當按照《藥品目錄》中規定的藥品名稱(chēng)、劑型、適應癥，合理用藥，對癥治療。
(三)二、三級定點(diǎn)醫療機構基本醫療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成藥備藥率應達到50%以上。藥占比達到衛生計生行政部門(mén)規定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內容。
(四)使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應癥和限二線(xiàn)用藥范圍的'費用，基本醫療保險不予支付。
(五)定點(diǎn)醫療機構在治療中，應分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴格管理。
第十一條 定點(diǎn)醫療機構應當遵守以下基本醫療保險醫療服務(wù)項目管理規定：
(一)社會(huì )保險經(jīng)辦機構在與定點(diǎn)醫療機構簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務(wù)項目》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫療服務(wù)項目》)范圍，向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供本定點(diǎn)醫療機構《醫療服務(wù)項目》明細，并錄入醫療保險信息系統進(jìn)行分類(lèi)結算管理，未申報的醫療服務(wù)項目基本醫療保險不予支付。定點(diǎn)醫療機構年內有增減醫療服務(wù)項目的，應向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進(jìn)行分類(lèi)結算管理。
(二)嚴格按照衛生計生行政部門(mén)規定的醫療診治技術(shù)規范進(jìn)行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點(diǎn)醫療機構特殊檢查項目部位陽(yáng)性率應分別達到≧50%、≧60%。
(三)參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上(含200元)、800元以下的醫療服務(wù)項目，到定點(diǎn)醫療機構醫保辦(科)審批;單價(jià)800元以上(含800元)的醫療服務(wù)項目，先由定點(diǎn)醫療機構醫保辦(科)審核，再報社會(huì )保險經(jīng)辦機構同意。
(四)定點(diǎn)醫療機構在治療中，應分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴格管理。
第十二條 定點(diǎn)醫療機構還應當遵守以下規定：
(一)堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執行《藥品目錄》和《醫療服務(wù)項目》規定。
(二)嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，對特殊檢查、特殊治療及轉院治療，按規定辦理手續。
(三)加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。
(四)嚴格執行物價(jià)管理部門(mén)制定的收費標準規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其它名義分解收費項目。
(五)嚴格掌握各種診療項目使用的適應癥和禁忌癥。參保人員1天內接受物理治療、中醫治療和民族醫治療的醫療服務(wù)項目，原則上不得超過(guò)4項。
(六)控制乙、丙類(lèi)醫藥費(包括乙類(lèi)藥品和乙、丙類(lèi)醫療服務(wù)項目)在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點(diǎn)醫療機構甲類(lèi)醫藥費使用比例應分別達到60%、75%、85%以上。
(七)使用自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價(jià)乙類(lèi)藥品、特殊檢查特殊治療項目，經(jīng)治醫生應當書(shū)面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費用。
第十三條 定點(diǎn)醫療機構有義務(wù)向就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫療機構購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第十四條 定點(diǎn)醫療機構應對參保人員的醫療費用單獨建賬，建立定點(diǎn)醫療機構信息管理系統與社會(huì )保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實(shí)現參保人員醫療費用信息的實(shí)時(shí)傳送、實(shí)時(shí)審核。按要求向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。
第十五條 定點(diǎn)醫療機構應建立健全基本醫療保險管理制度，配備醫療保險專(zhuān)(兼)職管理人員，配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構共同做好各項管理工作，定期接受社會(huì )保險經(jīng)辦機構組織的醫療保險政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓。
第十六條 人力資源和社會(huì )保障部門(mén)依法對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督檢查，違反法律法規的，行政部門(mén)依法處理;違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議處理。
第十七條 在一個(gè)自然年度內，定點(diǎn)醫療機構發(fā)生以下情形之一，停止醫療保險服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改:
(一)社會(huì )保險經(jīng)辦機構隨機抽查定點(diǎn)醫療機構病歷樣本總費用中存在違規或不合理醫療費占比超過(guò)10%的;
(二)特殊檢查陽(yáng)性率低于規定的;
(三)超出《醫療機構執業(yè)許可證》執業(yè)范圍提供醫療服務(wù)或醫師超范圍執業(yè)的;
(四)由非醫保醫師為參保人員開(kāi)具處方、檢查單、醫囑并使用醫�；鸾Y算的;
(五)無(wú)故未及時(shí)傳輸醫療保險相關(guān)信息，或傳輸的數據不真實(shí)、不準確或不完整的;
(六)存在分解住院、掛床住院的;
(七)拒絕、推諉病人住院的;
(八)醫療保險收費系統未能專(zhuān)機專(zhuān)用的;
(九)未經(jīng)申請，擅自改變收費系統終端設備使用地點(diǎn)的;
(十)年度考核不合格的;
(十一)其他違反基本醫療保險規定的行為，造成醫療保險基金損失的。
第十八條 定點(diǎn)醫療機構發(fā)生以下情形之一的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會(huì )公布：
(一)有第十七條情形之一的，且年內停止醫療保險服務(wù)協(xié)議2次及以上的;
(二)虛報醫療費用以減免應由個(gè)人自付、自費的醫療費用或以提供現金、實(shí)物等經(jīng)濟手段誘導參保人員住院的;
(三)因醫療質(zhì)量、醫療安全問(wèn)題出現嚴重違規行為受到處罰的;
(四)將科(診)室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租(包)科(診)室或分支機構提供社會(huì )保障卡刷卡服務(wù)的;
(五)冒名住院、偽造醫學(xué)文書(shū)、虛報醫療費用、轉嫁收費等手段騙取醫療保險基金的;
(六)利用醫保專(zhuān)用讀卡器、計算機及線(xiàn)路為非定點(diǎn)醫療機構提供網(wǎng)絡(luò )接入或代非定點(diǎn)醫療機構套用醫療保險基金進(jìn)行醫療費用結算的;
(七)被衛生計生行政部門(mén)注銷(xiāo)或吊銷(xiāo)診療科目、醫療機構執業(yè)許可證，或有效證件未通過(guò)年度校驗仍提供醫療服務(wù)的;
(八)使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準制劑的;
(九)不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會(huì )保障部門(mén)依法進(jìn)行監管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的;
(十)違反基本醫療保險規定的其他行為，在社會(huì )上造成重大不良影響，造成醫療保險基金嚴重損失的;
(十一)連續2年年度考核不合格的。
第十九條 醫療機構自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起， 2年內不得申請定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議。
第二十條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行年度考核，考核內容原則上包括日�？己�、年度考核、滿(mǎn)意度測評。年度考核結果作為醫療費用結算、付費總額控制指標、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據。
第二十一條 本辦法自2017年7月1日起施行。原有關(guān)基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理文件同時(shí)廢止。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。
本辦法由廣西壯族自治區人力資源和社會(huì )保障廳負責解釋。
附件：廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構準入評估表
【廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法細則】相關(guān)文章：
北京醫療保險定點(diǎn)醫療機構12-02
煙臺基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構費用結算辦理時(shí)限03-17
煙臺基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構費用結算辦理流程03-16
醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)約定書(shū)范本11-18
城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)模板11-18
吉林市民辦醫療機構管理暫行辦法06-06
《浙江嘉興市職工基本醫療保險暫行辦法》11-30
青海印城鄉居民基本醫療保險救助細則11-24
東莞市基本醫療保險定額結算辦法淺析細則11-16