關(guān)于不參加本校代收代繳的城鄉居民醫療保險承諾書(shū)的格式

　　所在學(xué)院：

　　學(xué)生姓名：

　　身份證號：

　　年 級：

　　專(zhuān) 業(yè)：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　學(xué)院已向我傳達和解釋了相關(guān)醫保政策，本人不同意參加本次本校統一代收代繳的城鄉居民醫療保險，一切醫療費用自負，且家長(cháng)已同意。

　　不同意的原因如下（請選擇)：

　　□已參加城鎮居民醫療保險（需向學(xué)校提交城鎮居民醫療保險卡（正反面）復印件）；

　　□已參加農村合作醫療或公費家屬醫療（需向學(xué)校提交相關(guān)證明）；

　　□屬低保、低收入或重度殘疾學(xué)生（以家庭為單位回街道民政部門(mén)辦理，辦理后需向學(xué)校提交城鎮居民醫療保險卡（正反面）復印件）。

　　□家庭經(jīng)濟特別困難

　　□其他原因________________________________________（以上無(wú)勾選，此處必填），并已知悉如果未參保繳費，不能享受我市居民醫療保險待遇。

　　學(xué)生簽名：

　　學(xué)生家長(cháng)簽名：

　　年月日（此表請A4雙面打�。�

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