新型農村合作醫療保險相關(guān)說(shuō)明
親愛(ài)的朋友，歡迎您參加新型農村合作醫療，為了讓您了解、掌握2016年新型農村合作醫療有關(guān)規定，現告知如下：
一、參合對象和籌資標準：
凡是啟東市居民，除已參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、異地新型農村合作醫療的居民外，其余居民均可參加戶(hù)口所在地的新型農村合作醫療。凡是在每年規定籌資時(shí)間結束后出生的嬰兒，在該享受新型農村合作醫療補償年度內，如其父母雙方均參加新型農村合作醫療的，可享受住院醫藥費補償，否則不可。凡是在每年規定籌資時(shí)間結束后從部隊回鄉的復員退伍軍人和轉業(yè)士官及其他外出人員，如要求參加新型農村合作醫療的，由其親屬或委托他人在規定籌資時(shí)間內代為交納。
2016年度的籌資標準為人均700元，其中參合者自繳140元，政府補助560元。
二、籌資時(shí)間：
參合者在2015年10月30日至11月30日上午11點(diǎn)30分到戶(hù)口所在地村委會(huì )主動(dòng)繳納參合資金，每人交納140元，逾期作自動(dòng)放棄，不再辦理。參合年度為2016年1月1日至12月31日，中途不得參加或退出。
三、門(mén)診醫藥費補償標準及結報程序：
普通門(mén)診醫藥費用：符合補償范圍的門(mén)診醫藥費用，按70%予以補償，每人每日封頂40元。每人每年累計補償限額為140元，普通門(mén)診當年累計結余部分結轉下年使用。參合者在全市門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就診，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )刷卡實(shí)時(shí)結報。
大額門(mén)診醫藥費用：參合者在使用完普通門(mén)診累計補償金額后，全年發(fā)生的未結報門(mén)診醫藥費（市外醫院按50%納入），起付線(xiàn)為2000元，超過(guò)起付線(xiàn)的門(mén)診醫藥費按25%予以補償，全年累計補償限額為2000元。由各鎮鄉年終統一辦理結報。
特殊疾病門(mén)診醫藥費用：參合者因治療特殊疾病在醫療機構發(fā)生的全年未結報門(mén)診醫藥費，啟東市內基層醫院按45%予以補償，啟東市級醫院按35%予以補償，轉診到市外定點(diǎn)醫院按30%予以補償，非轉診到市外醫院按15%予以補償。特殊疾病種類(lèi)：惡性腫瘤（使用抗腫瘤藥物、放療）、 尿毒癥（血透、腹透）、 重癥糖尿�。ㄊ褂靡葝u素）、 白血病、 結核�。ㄖ委熕幤罚�、慢肝（治療藥品）、 紅斑狼瘡、 再生障礙性貧血、器官移植后續治療、血友病、重癥肌無(wú)力、運動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神�。ㄊ褂镁癫∷幤罚�。
四、住院醫藥費結報程序及時(shí)限：
在本市定點(diǎn)醫院就診入院時(shí)，參合者必須帶上本人身份證、新型農村合作醫療卡辦理住院手續。出院時(shí)，由所在醫院按補償有關(guān)規定給予實(shí)時(shí)結報。在市外一級以上醫院發(fā)生的住院醫藥費用，參合者出院后將新型農村合作醫療卡、身份證、轉院轉診單、務(wù)工或探親證明和所住醫院出具的醫藥費用清單、出院小結、醫藥費發(fā)票原件等材料交鎮鄉（園區）財政所（局）初審，由市合管辦審核結報。補償時(shí)限：下年度1月30日之前。逾期作自動(dòng)放棄，不予報銷(xiāo)�？缒甓鹊尼t藥費轉下年度結報。
五、住院醫藥費補償標準：
每次住院符合補償范圍醫藥費用按下列標準補償：
在啟東市內基層醫院治療的，起付線(xiàn)100元，起付線(xiàn)以上按95%補償�？祻推趶膯|市級醫院回基層醫院繼續治療，辦理轉診手續后，在基層醫院發(fā)生的住院醫藥費無(wú)起付線(xiàn)，按100%補償。
經(jīng)雙向轉診（或診斷為急危重癥）在啟東市級醫院治療的，起付線(xiàn)400元，起付線(xiàn)以上按75%補償。未經(jīng)雙向轉診（或未診斷為急危重癥）在啟東市級醫院治療的，起付線(xiàn)800元，起付線(xiàn)以上按55%補償。
轉診到啟東市外定點(diǎn)醫院治療的，起付線(xiàn)600元，起付線(xiàn)以上按60%補償。到啟東市外一級以上非定點(diǎn)醫院和未經(jīng)轉診到啟東市外定點(diǎn)醫院治療的，起付線(xiàn)1200元，起付線(xiàn)以上按38.5%補償。
每次住院符合補償范圍醫藥費用不超過(guò)起付線(xiàn)的不予補償。每人每年累計最高補償限額25萬(wàn)元。
六、不符合補償范圍的醫藥費用：
不符合補償范圍的醫藥費用：
�。�1）自購藥品費。
�。�2）超出《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄》的藥品費用。
�。�3）掛號費、門(mén)診病歷工本費、出診費、中藥煎藥費、救護車(chē)費、陪客床位費、包床費、特護費、會(huì )診費、空調（含取暖）費、電視費、電話(huà)費、個(gè)人生活料理費、護工費等。
�。�4）非基本醫療（指特需門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診、床位費超過(guò)35元/日、醫學(xué)美容、家庭病床等）的費用。
�。�5）打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務(wù)過(guò)程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農藥中毒、職業(yè)中毒、醫療事故、違法違紀和他人原因引發(fā)的醫藥費用。
�。�6）流引產(chǎn)。
�。�7）各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預防性診療項目及藥品費用。
�。�8）進(jìn)行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買(mǎi)器官或組織的費用。
�。�9）未經(jīng)物價(jià)和衛生部門(mén)批準的醫療服務(wù)、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發(fā)生的一切費用。
�。�10）有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫藥費用。
�。�11）已獲得城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險補償以及其他基本醫療保險補償的。
�。�12）境外發(fā)生的醫藥費用。
�。�13）新型農村合作醫療其他規定的。
七、大病保險標準：
在一個(gè)年度內，參合人員因病住院發(fā)生的符合新農合補償范圍的醫藥費用，減去新農合和民政救助已補償金額為大病保險合規可補償費用。大病保險合規可補償費用超過(guò)10000元以上，分段設定補償比例，本市醫療機構大病保險補償標準：10萬(wàn)元以下按60%補償；10萬(wàn)元以上部分按80%補償，各段補償額累加得出大病保險總補償額。經(jīng)轉院到啟東市外定點(diǎn)醫療機構就診的按本市定點(diǎn)醫療機構大病保險補償標準的80%補償。未經(jīng)轉院到啟東市外醫院就診的按本市定點(diǎn)醫療機構大病保險補償標準40%補償。打工（探親）參照轉院到啟東市外定點(diǎn)醫療機構的標準執行。大病保險補償最高限額每人每年16萬(wàn)元。大病保險補償與新農合補償同步結算，其補償時(shí)限同新農合住院醫藥費用補償時(shí)限一致。
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暑假期間，我在村集體衛生室做了關(guān)于新型農村合作醫療的電腦錄入員的工作�？吹轿疫^(guò)近幾年來(lái)關(guān)于農民保障制度所做的一些成就我決定利用工作之便對我農村合作醫療的現狀進(jìn)行調查。我簡(jiǎn)單做了新型農村合作醫療群眾調查問(wèn)卷，查閱了關(guān)于新農合的知識，分析了農民對醫療保障的主要看法�？傮w了解如下：
一： 歷史弊端
由于受經(jīng)濟條件的制約，在農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見(jiàn)慣，目前因病致困返貧現象嚴重，農村需住院而未住者達到41%;西部因病致貧者達300500萬(wàn)。農村的貧困戶(hù)中70%是因病導致的。自1985年以來(lái)，雖然農村居民收入也在不斷增長(cháng)，但增長(cháng)幅度明顯小于城鎮居民。剔除物價(jià)因素，19851993年農村居民收入年均實(shí)際增長(cháng)3.1%，而同期城鎮居民收入年均實(shí)際增長(cháng)4.5%，國內生產(chǎn)總值年增長(cháng)速度為9%。1988年以后，農村居民實(shí)際收入增長(cháng)基本處于停滯狀態(tài)，19891993年農村居民收入年均實(shí)際增長(cháng)僅為1.4%。但與此同時(shí)，農民醫療支出大幅上升。以安徽省為例，XX年前三季，農村人均醫療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中醫療衛生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年壓療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，10年間增長(cháng)了2.52倍，而10年間農民純收入增長(cháng)也僅是2.52倍。
而且在全國的保障制度中，農民被排擠在保障體系之外。農村社會(huì )保障始終處于我國社會(huì )保障體系的邊緣，有相當部分社會(huì )保障的內容將整個(gè)農村人口排擠在保障體系以外。我國農村的經(jīng)濟發(fā)展水平仍然非常低下，多數農村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮社會(huì )保險改革進(jìn)度而言，農村社會(huì )保險僅局限于部分富裕地區試點(diǎn)階段，家庭保障仍是農村社會(huì )保障的主體。 以醫療保險為例，我國當前進(jìn)行的醫療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫保，而只是城鎮職工的醫療保險改革，目前是解決公費醫療負擔過(guò)重問(wèn)題，保障基本醫療服務(wù)。而農村合作醫療制度雖然曾在農村被廣泛實(shí)踐過(guò)，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。
二：關(guān)于新型農村合作醫療
新型農村合作醫療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加， 個(gè)人，集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個(gè)人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
新型農村合作醫療是由我國農民自己創(chuàng )造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務(wù)、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的`作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農村合作醫療制度從XX年起在全國部分縣（市）試點(diǎn)，預計到2017年逐步實(shí)現基本覆蓋全國農村居民。根據中共中央、國務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的實(shí)施意見(jiàn)有關(guān)精神，農民大病統籌工作改稱(chēng)為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實(shí)行個(gè)人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。歸納起來(lái)是籌資提高，政府補助多，農民受益面大，為患大病的農民建立了保障，最高給付額達到XX0元。
三：建設新農合的意義
經(jīng)過(guò)二十多年的改革開(kāi)放，中國農村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟有了長(cháng)足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟的發(fā)展并沒(méi)有給農民在看病問(wèn)題上帶來(lái)太多的實(shí)惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫療資源，其80%都集中在城市。從1998年到XX年農民人均收入年均增長(cháng)2.48%，但醫療衛生支出年均增長(cháng)11.48%，后者的增長(cháng)竟然是前者的近五倍。據有關(guān)媒體報道，至今中國農村有一半的農民因經(jīng)濟原因看不起病。在廣東那樣的經(jīng)濟發(fā)達地區，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應住院而不能住院。另外，我國社會(huì )保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農民的“后顧之憂(yōu)”。在廣大的農村，社會(huì )保障體系基本上處于“空白地帶”。疾病，像一把利劍掛在農民兄弟的頭上，“看病難、看病貴”是目前中國農村比較普遍的現象�！笆晃濉睍r(shí)期，我國經(jīng)濟社會(huì )轉型過(guò)程將進(jìn)一步加劇，要使這一轉型能夠平穩推進(jìn)，整個(gè)社會(huì )需要構建嚴密而可靠的安全網(wǎng)。因此，農民的醫療衛生問(wèn)題已經(jīng)遠遠超出了問(wèn)題本身，解決農民的看病難，不僅僅是尊重農民起碼的生存權的問(wèn)題，更是建設公平、公正的和諧社會(huì )的必然要求。如何解決農民的看病難？回顧歷史，我們曾經(jīng)解決過(guò)這一問(wèn)題，而且是在非常困難的條件下。1993年世界銀行年度發(fā)展報告《投資與健康》指出：“直到最近，（中國）一直是低收入國家的一個(gè)重要的例外……到上世紀70年代末期，醫療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農村人口，這是低收入發(fā)展中國家舉世無(wú)雙的成就�！鄙蟼�(gè)世紀80年代初期，農村人口還占全國人口80%，但我國人均預期壽命從新中國成立初期的36歲提高到了68歲。專(zhuān)家們承認，這種健康業(yè)績(jì)的基礎，是在“將醫療衛生工作的重點(diǎn)放到農村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉村三級公共衛生和醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )、遍布每個(gè)農村社區的土生土長(cháng)的“赤腳醫生”隊伍和合作醫療制度的“三大法寶”。因此，加強農村衛生工作，發(fā)展農村合作醫療，是新時(shí)期建設新農村題中應有之意，是非常必要的。
四：實(shí)施中的一些問(wèn)題：
1、社會(huì )滿(mǎn)意度低
社會(huì )保險中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強調的不是個(gè)人成本收益的平等，而是保險金的社會(huì )滿(mǎn)意度[7]。新型農村合作醫療作為一種社會(huì )保險，受益的農民和政府補助資金來(lái)源的納稅人的滿(mǎn)意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發(fā)現一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基于新型農村合作醫療的保障水平低，農民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農村合作醫療的農民不滿(mǎn)主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農村合作醫療制度的社會(huì )滿(mǎn)意度低。
2、 障水平低
新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個(gè)定義顯示出新型農村合作醫療制度是救助農民的疾病醫療費用的而門(mén)診、跌打損傷等不在該保險范圍內，這項規定使得農民實(shí)際受益沒(méi)有預想的那么大。
3、 型農村合作醫療的宣傳不到位
現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來(lái)的表面好處上，沒(méi)有樹(shù)立起農民的風(fēng)險意識，也沒(méi)有體現出重點(diǎn)，沒(méi)有對那些不參加的農民進(jìn)行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民并不真正了解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒(méi)有必要花那個(gè)冤枉錢(qián)。還有一些農民認為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒(méi)有把具體的理賠標準發(fā)給農民，使得他們在理賠時(shí)，看到那么多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺(jué)。
4、 型農村合作醫療制度的登記、理賠程序過(guò)于繁瑣首先，參加新型農村合作醫療登記程序繁瑣。 其次農村合作醫療的理賠程序也很繁瑣。城鎮居民的醫保都是可以拿來(lái)抵押一部分醫藥費的，可以直接在卡上交醫療費的，事后再來(lái)結算。國外的醫療保險更是讓醫院、醫生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。而有些新型農村合作醫療是要農民先墊付，這樣如果一些農民借不到錢(qián)還是看不起病，然后持著(zhù)有關(guān)手續到合作醫療報帳中心申報，最后又要去信用社領(lǐng)錢(qián)。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來(lái)回的車(chē)費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農民許多不畢業(yè)的麻煩，降低了農民的滿(mǎn)意度。
以上都是我在大量閱讀了相關(guān)資料后，結合工作中和調查中了解的一些實(shí)際問(wèn)題。對此次全國性的醫療保障制度的一些看法。在此次的暑期實(shí)踐中工作的同時(shí)我也深深的被打動(dòng)著(zhù)，我國對三農的重視。近幾年來(lái)國家一步步的免除了農業(yè)稅，學(xué)費，還有現在進(jìn)行中的新型農村合作醫療等一系列惠民政策。聽(tīng)衛生室的護士說(shuō)現在好多種疫苗也是免費為兒童接種的。順便提議一下，我在工作中發(fā)現的一個(gè)弊端：醫生拿過(guò)來(lái)讓我錄入電腦的紙質(zhì)聯(lián)單都是很復雜的多張聯(lián)單。我覺(jué)得既然已經(jīng)錄入電腦保存就不需要浪費大量的紙張來(lái)開(kāi)四聯(lián)單了，一張存單就可以了。對此醫生也甚感煩瑣，畢竟在惠民的同時(shí)我們也要注意環(huán)保。
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