東莞市基本醫療保險定額結算辦法淺析細則

　　東莞市基本醫療保險定額結算辦法淺析細則

　　摘 要 經(jīng)過(guò)３年多的實(shí)踐和摸索，廣東省東莞市已經(jīng)建立起了以綜合、住院基本醫療保險和部分病種特定門(mén)診醫療保險為架構的較完善的城鎮職工基本醫療保險制度。該市醫療保險的繳費方式、結算方式、費用控制等卓有成效，值得借鑒。特別是結算方式上，頗有東莞特色。該市實(shí)行按人頭的定額結算預付制辦法為主體，按服務(wù)項目結算為輔助的混合結算體系運行３年多來(lái)，在費用結算和控制上作用突出。在調查研究的基礎上概述了東莞市基本醫療保險定額結算方式，淺析其成效、經(jīng)驗和存在的問(wèn)題，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。

　　關(guān)鍵詞 基本醫療保險 定額結算 辦法

　　醫療保險服務(wù)的費用結算方式，是城鎮職工基本醫療保險制度改革過(guò)程中的瓶頸問(wèn)題。實(shí)踐證明，結算辦法的制定和實(shí)施，對醫療保險制度改革的成敗至關(guān)重要。廣東省東莞市是我國較早實(shí)施社會(huì )醫療保險體制改革的城市之一，該市在社會(huì )醫療保險結算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試。

　　１ 基本醫療保險概況

　　根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和廣東省有關(guān)文件精神，結合東莞市實(shí)際，于１９９９年２月啟動(dòng)了職工基本醫療保險制度改革，２０００年３月１日正式實(shí)施。社會(huì )保險機構同全市７０多家醫院簽訂了協(xié)議，公布了近４０家定點(diǎn)零售藥店。保證東莞市每個(gè)鎮(區)至少有１所定點(diǎn)醫院，１家定點(diǎn)藥店。除了市內的醫療機構，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫院簽訂協(xié)議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫療保險待遇；另一方面，東莞市醫療保險部門(mén)也大力做好社會(huì )保險業(yè)務(wù)計算機管理系統全市聯(lián)網(wǎng)工作，保證市社保局與各鎮(區)社保所、社保部門(mén)與各定點(diǎn)醫療機構間計算機管理系統的聯(lián)網(wǎng)。東莞市職工基本醫療保險分為以下幾個(gè)部分：；一是綜合基本醫療保險。東莞市國家機關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、市屬外商投資企業(yè)的職工、退休人員及下崗人員必須參加東莞市綜合基本醫療保險。二是根據東莞市外資企業(yè)多，流動(dòng)人口多的實(shí)際情況，東莞市社保部門(mén)設計了住院基本醫療保險。三是部分病種特定門(mén)診醫療保險。特定病種包括了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等２１種慢性疾病�；继囟�疾病的參保對象在定點(diǎn)醫院特定門(mén)診的治療費用給予按比例報銷(xiāo)，并按病種制定了不同疾病的報銷(xiāo)限額。

　　２ 基本醫療保險定額結算方式的確定

　�。玻�１ 制定東莞市定額結算方式的背景

　�。玻�１．１ 參保人數增長(cháng)速度快、幅度大。東莞市基本醫療保險于２０００年３月正式啟動(dòng)，僅１個(gè)月，參保人數迅速增長(cháng)到３６.０５萬(wàn)人，截至２００３年３月，已激增至９５．００萬(wàn)人，這給社保部門(mén)帶來(lái)巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設計一種易操作、高效率的費用結算和費用控制體系，成為東莞市社保部門(mén)急待解決的問(wèn)題。

　�。玻�１．２ 東莞市鎮(區)多，各級醫療機構情況復雜。東莞市由大�。常硞�(gè)鎮組成，每個(gè)鎮都有醫院及衛生所，一方面為患者提供了就近就醫、各取所需的醫療服務(wù)體系；另一方面客觀(guān)上增加了對醫療供給方的控制與管理難度。對近百所級別不一，條件不同的醫療機構如何進(jìn)行有效控制、合理償付，成為順利實(shí)行基本醫療保險的重中之重。

　�。玻�１．３ 改革的前期工作準備扎實(shí)。前期準備工作包括：①成立了由市政府各級領(lǐng)導、相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導組成的醫療保險制度改革領(lǐng)導小組，在全市范圍內進(jìn)行了醫改情況調查和數據采集、測算，從管理源頭上保障了醫改的順利進(jìn)行。②按時(shí)完成對各級定點(diǎn)醫療機構的審批、確定和簽約工作。③對全市社會(huì )保險業(yè)務(wù)計算機管理系統的聯(lián)網(wǎng)工作落實(shí)到位，使市社保部門(mén)與各鎮(區)社保部門(mén)、社保部門(mén)與各級醫療部門(mén)，社保部門(mén)與銀行結算部門(mén)之間的網(wǎng)絡(luò )連接得以實(shí)現。

　�。玻�２ 對供方實(shí)行定額結算方式的確立 醫療市場(chǎng)不同于其他商品市場(chǎng)，醫療消費也不同于其他商品的消費，除了具有其他消費的無(wú)限性、層次性等共同特征外，還具有消費的`被動(dòng)性、消費彈性小、供方處于主導地位等特征�？刂漆t療保險費用的主要難點(diǎn)在于加強對醫療消費供給方——醫院的控制。醫院就像醫�？刂瀑M用的“閥門(mén)”，它的開(kāi)大、放小直接關(guān)系到醫�；�金的收支平衡。在各種影響醫療費用的因素中，供方的支付方式或結算辦法對醫療費用的增長(cháng)起著(zhù)主要的控制(推動(dòng)或抑制)作用。東莞市醫保部門(mén)結合自身實(shí)際，制定了以按人頭定額結算預付制為主體，按服務(wù)項目結算為輔助的混合結算體系。在全市絕大部分定點(diǎn)醫療機構實(shí)行定額結算辦法，對個(gè)別專(zhuān)科醫院，收治病種比較單一，不適宜采用平均定額結算辦法，則暫采用后付式項目結算辦法。

　　定額結算是根據各定點(diǎn)醫療機構上年參�；颊哚t療費用的總量，預付給各定點(diǎn)醫療機構一部分流動(dòng)基金。根據年度各定點(diǎn)醫療機構上年的住院病人平均醫療費用，確定各定點(diǎn)醫療機構定額標準，建立一套同各定點(diǎn)醫療機構聯(lián)網(wǎng)的計算機結算系統，基本醫療保險的參保病人在各定點(diǎn)醫療機構現場(chǎng)進(jìn)行報銷(xiāo)結算，隨后社保部門(mén)同各定點(diǎn)醫療機構分期(一般為１個(gè)季度)按人頭實(shí)行結算。年底再對各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行考評獎罰，根據各醫院考核結果及參保對象的實(shí)際就醫情況實(shí)行合理補償。

　　３ 基本醫療保險定額結算的運營(yíng)實(shí)施及對費用的控制

　　由于基本準備工作的充分和網(wǎng)絡(luò )建設的完成，東莞市基本醫療保險的結算工作已經(jīng)基本實(shí)現計算機網(wǎng)絡(luò )管理�；颊叱稚绫？ㄔ诙�點(diǎn)醫療機構的ＰＯＳ結算機上進(jìn)行醫療服務(wù)費用的報銷(xiāo)，社保部門(mén)經(jīng)定期核算后通過(guò)銀行劃賬的方式實(shí)現對醫院的支付。

　�。常�１ 定額結算運營(yíng)方式

　�。常�１．１ 普通門(mén)診費用結算�；颊哂蒙鐣�(huì )保險卡在定點(diǎn)醫院門(mén)診的ＰＯＳ機上以個(gè)人賬戶(hù)劃卡結算門(mén)診費用。每個(gè)參保對象的個(gè)人賬戶(hù)由東莞市社保局負責建立，委托指定銀行(廣東發(fā)展銀行)辦理。市社保局在收到用人單位和參保對象繳納的基本醫療保險費后，按照有關(guān)規定將個(gè)人賬戶(hù)的金額逐月劃入個(gè)人賬戶(hù)。費用結算和費用發(fā)生會(huì )通過(guò)門(mén)診ＰＯＳ機使銀行賬戶(hù)發(fā)生改變，并通過(guò)聯(lián)網(wǎng)定期反饋給社保局，社保局按相關(guān)規定將款項按期劃撥到醫療機構。個(gè)人賬戶(hù)本息皆為本人所有，可在任何銀行聯(lián)網(wǎng)劃卡機上進(jìn)行消費、結轉和繼承，但不得提取現金或挪作他用。

　�。常�１．２ 特定門(mén)診費用結算。特定門(mén)診結算采�。卜N方式，一是患者憑門(mén)診單據定期到社保部門(mén)報銷(xiāo)；二是患者持專(zhuān)用特定門(mén)診卡在現場(chǎng)報銷(xiāo)結算。對于病情穩定，治療方案規律的疾病患者，東莞市社保部門(mén)鼓勵其辦理特定門(mén)診卡，這樣不僅方便患者就醫和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。

　�。常�１．３ 住院費用結算。參�；颊咦≡�，入院時(shí)憑個(gè)人身份證、社會(huì )保險卡到定點(diǎn)醫院住院處辦理住院手續；同時(shí)，定點(diǎn)醫院費用結算人員在與社保管理部門(mén)聯(lián)網(wǎng)的電腦上輸入參�；颊邆�(gè)人社會(huì )保障號或身份證號；計算機系統通過(guò)網(wǎng)絡(luò )自動(dòng)登陸到社保主機中查詢(xún)參保對象的個(gè)人基本信息、確定參保狀況、可報銷(xiāo)金額或不可報銷(xiāo)原因(欠款、違章處罰期、儲備期等)，判斷是否可給予報銷(xiāo)。參�；颊叱鲈航Y算費用時(shí)，醫院出院結算處通過(guò)聯(lián)網(wǎng)電腦，按醫療保險政策規定計算出各類(lèi)費用開(kāi)支并將其費用憑證交給患者保留。

　�。常�２ 定期結算費用控制方式

　�。常�２．１ 普通門(mén)診費用控制�；颊唠m然原則上有自由支配個(gè)人賬戶(hù)的權利，但是，它鼓勵參保對象為個(gè)人賬戶(hù)積累。在操作上它既要引導參保對象合理使用和管理個(gè)人賬戶(hù)，又要控制醫院門(mén)診的誘導需求。該市社保部門(mén)通過(guò)平均每次門(mén)診醫療消費額制定的定額基數來(lái)確定定點(diǎn)醫療機構所發(fā)生的門(mén)診費用。同時(shí)，結合物價(jià)指數、經(jīng)濟水平增長(cháng)等諸多因素，允許各醫院門(mén)診費用有一定比例的合理增長(cháng)空間。既在一定程度上控制門(mén)診費用的不合理增長(cháng)，也對個(gè)人賬戶(hù)使用做出一定指導和控制。

　�。常�２．２ 特定門(mén)診費用控制。社保部門(mén)要求特定門(mén)診患者在報銷(xiāo)時(shí)必須出示規定的有效單據，并按規定比例予以報銷(xiāo)。推行特定門(mén)診卡以后，患者在定點(diǎn)醫院的消費使其銀行賬戶(hù)記錄變化，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò )反映到社保局計算機系統中。社保部門(mén)通過(guò)按時(shí)對特定門(mén)診進(jìn)行處方抽查的辦法，來(lái)對特定門(mén)診費用進(jìn)行控制。

　�。常�２．３ 住院費用控制。醫保部門(mén)通過(guò)與醫院聯(lián)網(wǎng)的計算機，能夠在第一時(shí)間掌握入院患者身份，核實(shí)其能否享受醫保待遇。對于因為欠款、違章等不能享受醫保待遇的患者，也能顯示其“非法”，及時(shí)切斷其與社會(huì )統籌基金的連接途徑。為了杜絕“一人持卡、多人享受”的情況發(fā)生，社保部門(mén)定期對入院患者進(jìn)行抽查，同時(shí)，也對不符合規定的住院病種予以清查。對違規的醫療機構，社保部門(mén)將予以處罰。

　　通過(guò)計算機的聯(lián)網(wǎng)將參�；颊呙咳盏闹委熧M用清單反映到社保管理部門(mén)。社保部門(mén)對每天的住院患者進(jìn)行抽查，核實(shí)其身份及治療是否符合所報疾病，對不屬于社會(huì )統籌基金支付的用藥、治療和檢查費用予以扣除。

　　結算時(shí)，定點(diǎn)醫療結構所發(fā)生的住院基本醫療費用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其余部分與醫療機構費用控制效果掛鉤。在醫療費用的總量控制上，社保部門(mén)除了控制平均住院費用、次均門(mén)診費用外，對門(mén)診住院比例、治療費用和藥費比例也進(jìn)行了約束。

　　４ 基本醫療保險定額結算成效與問(wèn)題

　　東莞市基本醫療保險定額結算方式運作３年以來(lái)，用較少的人力、物力基本解決了大量參保對象的就醫問(wèn)題；最大程度地方便了參�；颊呔歪t；特定門(mén)診結算方式就是從患者角度出發(fā)，本著(zhù)最大限度地方便參保者的原則確定和完善的，體現了對參保者利益的維護；各個(gè)定點(diǎn)醫療機構可以預先得到周轉金，避免了后付制導致的醫療機構無(wú)法提高服務(wù)技術(shù)含量，引進(jìn)高新技術(shù)治療手段等情況的出現，提高了醫療機構技術(shù)革新的積極性；用比較簡(jiǎn)單有效的辦法較好地對基本醫療費用進(jìn)行了費用的總量控制；增強了各定點(diǎn)醫療機構的自我約束能力。

　　但是，該市的定額結算方式仍存在一些問(wèn)題與道德風(fēng)險。

　�。矗�１ 由于對醫療費用超標的處罰嚴厲，使醫療機構有可能采取降低服務(wù)質(zhì)量的方式來(lái)控制醫療費用

　�。矗�２ 醫院為避免醫療費用超標可能采取的“應變”對策 例如為了控制平均醫療費用，醫療機構會(huì )推委重癥、重病患者；為了不超過(guò)平均大額住院費用，采取分解住院，分解處方等欺騙手段；為降低服務(wù)成本，反復多次地使用一次性衛生材料等。

　�。矗�３ 供方的道德風(fēng)險致使患者利益的受損并使投訴增加 這不僅會(huì )增加管理成本，而且會(huì )降低人們對社會(huì )保障的信賴(lài)。

　�。矗�４ 特定門(mén)診的醫療費用控制會(huì )產(chǎn)生某些漏洞 使用特定門(mén)診卡控制費用的方法為按月向特定門(mén)診卡撥付一定金額，以平均每月最高支付限額來(lái)控制總量。這種方法雖然簡(jiǎn)便易行，但是，由于撥付金額不能跨年度積累，到了年終，會(huì )出現醫療資源的浪費。

　�。矗�５ 定額方式本身也有待進(jìn)一步完善 隨著(zhù)物價(jià)、通貨膨脹、疾病譜變化、流行病等不可控因素以及人民生活水平的提高帶來(lái)的對健康需求的增加，醫療機構的醫療費用會(huì )隨之增長(cháng)，其增加幅度也并非醫療機構本身能夠控制，這樣無(wú)形中就加大了費用超支的風(fēng)險。

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