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破解商業(yè)醫療保險的棋局

時(shí)間:2020-11-16 11:26:23 醫療保險 我要投稿

破解商業(yè)醫療保險的棋局

  我國的醫療保障體系還不完善,從目前的情況看,城鎮職工主要依靠社會(huì )醫療保險(社保),屬于一種基本醫療保險制度,是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì )保險。截至2003年6月底,全國基本醫療保險參保人數突破1億人,達到10094萬(wàn)人。盡管數目不小,但就全國而言,占城鎮居民的比率還不到20%,即使是在2億多城鎮勞動(dòng)者中,大多數亦未能被覆蓋;至于農村居民(包含進(jìn)城務(wù)工的農民工),大多數處于醫療保障機制缺失狀態(tài)。

  社會(huì )醫療保險是一種“低水平,廣覆蓋”的保障,其最高“賠付金額”是當地上年社會(huì )平均工資的4倍左右,在全國大多數地區為2~5萬(wàn)元,而重大疾病醫療費用一般高達10萬(wàn)元以上,兩者之間存在較大缺口。

  商業(yè)醫療保險的空間

  建立完善的醫療保障體系已經(jīng)是當務(wù)之急,從目前來(lái)看,利用商業(yè)醫療保險建立一個(gè)沒(méi)有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險種類(lèi)別來(lái)看,目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險,屬于健康險的范疇,而目前我國還沒(méi)有一家專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險公司,健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此,我國近年來(lái)的健康險增長(cháng)依然迅速,2000年度我國健康險保費達到27.69億元,占人身險總保費的2.77%;2001年健康險保費達到60.27億元,占人身險總保費的4.24%。這一成績(jì)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離,但較上年增長(cháng)117.65%,遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長(cháng)率。在七月召開(kāi)的中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )健康保險工作部成立大會(huì )暨第一次工作會(huì )議上,專(zhuān)家們認為,由于國家基本醫療保險覆蓋面不足,保障程度相對不高,為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預測是,到2008年前后,我國健康保險的市場(chǎng)規模在1326億元左右,而較為樂(lè )觀(guān)的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場(chǎng)充滿(mǎn)巨大的潛力。

  商業(yè)保險公司的“苦水”

  市場(chǎng)潛力巨大,老百姓又急需,這種兩全其美的事情,為什么得不到保險公司的熱烈響應呢?實(shí)際上,商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷,多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。

  賠付率居高不下

  長(cháng)期以來(lái),各保險公司開(kāi)辦的醫療保險都處于收賠相抵,甚至收不足賠的狀況,個(gè)別地方的賠付率甚至高達300%,這使保險公司的利潤微乎其微,不少公司對大力發(fā)展醫療保險的熱情不高。

  管理難度較大

  保險公司與醫療機構的合作關(guān)系難以建立,加上醫療制度的不完善,透明度不高,保險公司難以對醫療費用進(jìn)行控制。保戶(hù)中存在著(zhù)不少逆選擇投保的,而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在,使保險公司難以拓展市場(chǎng)。

  經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

  在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù),如復雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等,在我國還鮮為人知。

  專(zhuān)業(yè)化程度低

  一方面,我國目前還沒(méi)有一家專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險公司,國內保險公司把健康險作為壽險的附屬,極大地影響健康險的經(jīng)營(yíng)戰略決策。另一方面,人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學(xué)知識要求較高,在核保、理賠、精算等方面都需要專(zhuān)業(yè)性較強的人才,而保險公司這方面的專(zhuān)業(yè)人才缺乏,影響了醫療保險業(yè)務(wù)的推廣。

  適合健康險業(yè)務(wù)的系統缺乏

  品種單調,個(gè)性化、多元化程度差。當前,公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等,而市場(chǎng)上沒(méi)有老年護理保險,而一些險種又是以附加險形式隨主險開(kāi)展且以統保形式承保的,難以滿(mǎn)足人們的需求;國際上成熟的商業(yè)健康險市場(chǎng)一般包含四大類(lèi)產(chǎn)品:醫療費用給付類(lèi)、失能收入損失補償類(lèi)、長(cháng)期護理保障類(lèi)和疾病給付類(lèi)。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品,但主要集中在第一類(lèi)上,而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

  癥結所在

  健康險的癥結在于風(fēng)險控制難度大、專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高。

  第一,從管理上說(shuō),健康險對案件的管理不是結果管理,而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”,而是“就醫事件”!熬歪t事件”是一個(gè)完整的過(guò)程,它包括疾病發(fā)生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟,每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫療協(xié)調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調管理上說(shuō),在我國商業(yè)保險公司、社會(huì )保障部門(mén)、被保險人和醫療服務(wù)提供者構成了健康保險的四方關(guān)系,在這四方關(guān)系中,醫療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫的被保險人的住院時(shí)間長(cháng)短、治療方案、是否發(fā)生醫療費用及發(fā)生多少醫療費用等起著(zhù)重要作用,社會(huì )保障部門(mén)與商業(yè)保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著(zhù)突出重要的意義。

  第二,從風(fēng)險控制上說(shuō),壽險的基礎是建立在大數法則上,依賴(lài)于“死亡事件”,而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件,是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來(lái)說(shuō),其經(jīng)營(yíng)的是就醫事件和醫療費用風(fēng)險,被保險人可能在醫療服務(wù)提供方的配合下,“無(wú)病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次,同傳統壽險相比,對被保險人的風(fēng)險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn),而對于健康險來(lái)說(shuō),被保險人保障水平、保險信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫療機構行醫記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。

  第三,從費率厘定上說(shuō),人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率,健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫率和住院天數,更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響,其責任發(fā)生帶有一定的滯后性,在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

  智能化系統解決之道

  健康險這些獨有的特性決定了傳統的業(yè)務(wù)系統將很難滿(mǎn)足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展,因此,一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿(mǎn)足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統就成為了解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過(guò)程管理、強大的數據交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù),并且具有良好的擴展性。

  智能化系統通過(guò)科學(xué)地監控疾病發(fā)生、就醫、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫事件”,從而實(shí)現有效的過(guò)程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性,需要有效的過(guò)程管控系統,單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應醫療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統的業(yè)務(wù)系統通常只能進(jìn)行事后型的管理,即就醫事件結束后,被保險人持醫療費用帳單進(jìn)行索賠時(shí),業(yè)務(wù)系統才開(kāi)始進(jìn)行處理。在這種情況下要對就醫事件進(jìn)行審核困難明顯加大,常常導致保險欺詐,由于對某些不合理的醫療費用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制,導致理賠時(shí)出現糾紛。通過(guò)過(guò)程管理,能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱(chēng),使得保險人可以及時(shí)獲得被保險人的診療信息,并可在就醫事件出現不合理的情況下及時(shí)介入,防止不合理費用的發(fā)生。通過(guò)過(guò)程管理,結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況,加強了保險人對醫療費用的控制力,極大地降低不合理醫療費用的發(fā)生率。

  智能化系統可同醫療服務(wù)提供者、社保機構進(jìn)行同步/異步數據交換,能夠及時(shí)地獲取各種信息,如:被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎數據。通過(guò)數據交換,為過(guò)程管理及風(fēng)險監控提供了必要的數據,為保險公司協(xié)調管理社會(huì )保障部門(mén)、醫療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持,同時(shí)減少了工作人員的錄入量,增強了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度,使工作效率得到了極大的提高。

  智能化系統擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復雜性,在對被保險人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險,如:被保險人保障水平、保險信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫療機構行醫記錄等。通過(guò)科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風(fēng)險,為核保提供重要的參考信息,避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險,從而減少了保險公司的損失。

  智能化系能夠有效協(xié)調保險人、被保險人和醫療服務(wù)提供者三方關(guān)系,并能對就醫事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監控,及時(shí)發(fā)現被保險人“無(wú)病看病、小病大看”,醫院過(guò)度提供醫療服務(wù)等風(fēng)險。通過(guò)先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù),增強了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力,可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力,降低商業(yè)醫療保險費用;也可以提高工作效率。

  智能化系統建成后,經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的運行,將積累大量的業(yè)務(wù)數據,通過(guò)數據挖掘技術(shù),可從大量的數據集合中有效發(fā)現有價(jià)值的商業(yè)信息,同時(shí)因為有了足夠的樣本數據,從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過(guò)對業(yè)務(wù)數據進(jìn)行數據挖掘,保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力,智能化系統積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無(wú)法趕超的“信息壁壘”。

  由于各地醫療服務(wù)水平、基本醫療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別,因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進(jìn)行統一的管理,智能化系統能對于不同類(lèi)型的醫療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區,采取有針對性的管控,使得保險公司可以根據當地的具體情況,順利開(kāi)展業(yè)務(wù),擴大市場(chǎng),提高了管理效率,節約成本。

  在處理健康險業(yè)務(wù)時(shí),不僅數據量大,而且還需要綜合不同類(lèi)型的數據,例如:在理賠時(shí),除需要知道被保險人的自身信息外,還需要知道就醫醫院,使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求,協(xié)調各種業(yè)務(wù)數據,從而提高了工作效率。

  智能化系統實(shí)現了數據大集中,能夠處理日益顯著(zhù)的人口流動(dòng)問(wèn)題,真正支持商業(yè)醫療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)!,實(shí)現“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù),從而提高了客戶(hù)的滿(mǎn)意度。從管理角度而言,數據集中充分體現了公司總部的監管作用,實(shí)現業(yè)務(wù)數據的實(shí)時(shí)收集,匯總和查詢(xún),同時(shí)允許各分支公司在統一管理下的部分個(gè)性化。

  此外,智能化系統必須具備良好的擴展性,由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速,新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規則不斷出現,具備良好擴展性的系統可通過(guò)很少的調整,甚至是不作任何的調整就可以處理新的業(yè)務(wù),從而極大地節省了保險公司的運營(yíng)成本。

  案例:

  太平洋補充醫療保險方案

  全國基本醫療保險辦法實(shí)施后,城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是,由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求,而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫療費用負風(fēng)險;加之參保人員的住院費用是按比例報銷(xiāo),職工個(gè)人負擔部分較重。因此,為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風(fēng)險,減輕其住院費用負擔,太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。

  有效監管面臨挑戰

  太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統來(lái)統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過(guò)人工方式進(jìn)行核賠理算,帶來(lái)的問(wèn)題是顯而易見(jiàn)的,由于缺少自動(dòng)化導致工作效率低,容易出錯,客戶(hù)從報案到得到理賠等待的時(shí)間長(cháng),客戶(hù)滿(mǎn)意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統進(jìn)行業(yè)務(wù)處理,這些系統只針對當地的業(yè)務(wù)而開(kāi)發(fā),因此可擴展性差,無(wú)法滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求,而且數據共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”,導致總公司無(wú)法直接取得業(yè)務(wù)數據,因此很難進(jìn)行有效的監管。

  與此同時(shí),要開(kāi)發(fā)一套統一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統面臨諸多挑戰。首先,業(yè)務(wù)存在地區差異。由于各地醫療服務(wù)水平、基本醫療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別,太保各分支公司在開(kāi)展健康險業(yè)務(wù)時(shí)必須要結合當地的實(shí)際情況,這使得各地協(xié)議書(shū)的內容存在一定的區別,因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次,各類(lèi)基礎數據沒(méi)有統一標準。例如,針對同一種藥品,各地的命名可能是不同的,因此沒(méi)有一套標準來(lái)規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎數據,導致數據交換無(wú)法進(jìn)行。最后,建立數據接口存在客觀(guān)條件的限制。目前,同醫院建立數據接口由于客觀(guān)條件限制,無(wú)法實(shí)現。而同社保間的數據接口,由于各地社保的數據格式不一致,因此系統必須能處理各種不同的數據格式。

  集中式解決方案

  該系統是一套采用B/S結構的集中式系統,所有的數據都存放在太保壽險總公司,從而很好地解決了數據集中的問(wèn)題,提高了管理效率。

  該系統最大的四個(gè)特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統中通過(guò)責任管理,可以方便地設置、修改保險責任,并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時(shí),可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次,系統建立了標準化的醫療字典,包括:藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業(yè)務(wù)的實(shí)際情況,疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎,編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類(lèi),化學(xué)藥品以藥品用途分類(lèi)為主,中成藥按藥理作用進(jìn)行分類(lèi);所有藥品,以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的`編碼。通過(guò)同各地的數據建立對應關(guān)系,實(shí)現了數據的交換。第三,系統同社保間建立了數據接口,方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過(guò)其它的數據接口,實(shí)現批量導入客戶(hù)信息及藥品、疾病等基礎數據。實(shí)現了對被保險人醫療費用的監控,大大降低了工作人員的錄入量。最后,系統可處理復雜的業(yè)務(wù)邏輯,在案件內部的邏輯關(guān)系中,可實(shí)現在一個(gè)案件下的多次報案,多次立案,多次理算,多次給付。在協(xié)議書(shū)同保單的關(guān)系中,可實(shí)現一份協(xié)議書(shū)下對應多個(gè)保單,而每份保單又可對應一個(gè)投保人及多個(gè)被保險人。

  此外系統記錄被保險人從報案、回訪(fǎng)、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息,實(shí)現了對被保險人就醫事件的監控。

  理算時(shí),系統根據一定的規則自動(dòng)計算進(jìn)入保險責任的理算金額,并根據影響理算的各種因素,如:基本醫療部分的理賠情況、免賠額等,自動(dòng)計算出理算結果。降低了錯誤的概率,極大提高了工作效率。

  為了能適應各類(lèi)核賠流程,系統使用強大而靈活的工作流,通過(guò)設置核賠規則,實(shí)現自動(dòng)核賠流程。

  客戶(hù)收益

  盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統,但由于設計合理根據太保健康險的實(shí)際情況,充分考慮系統的可擴展性,因此通過(guò)簡(jiǎn)單調整即可適應80%的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來(lái),一方面實(shí)現了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統來(lái)統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業(yè)務(wù),另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統,太保壽險總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數據,從而對健康險業(yè)務(wù)的監管更高效,更有力。

  各地分支公司使用該系統后,工作效率大為提高,節約了人力成本,縮短了理賠時(shí)間,提高了客戶(hù)的滿(mǎn)意度。更為重要的是,該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業(yè)務(wù),使補充醫療保險能夠健康地發(fā)展。

  個(gè)人健康管理系統

  肖樺

  個(gè)人健康管理在國外的商業(yè)化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變,保險公司及企業(yè)紛紛采用此類(lèi)服務(wù),通過(guò)改善健康預防疾病來(lái)降低醫療費用。它不但能有效地調動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過(guò)程中的積極性,同時(shí)也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此,保險公司可以更準確地衡量被保險人的風(fēng)險,為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務(wù),另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。

  KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文know your number的縮寫(xiě),即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關(guān)科研機構多年合作的成果,在美國成功經(jīng)驗的基礎上,通過(guò)流行病學(xué)調研結合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設計的。其目的是通過(guò)收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實(shí)驗室指標,也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息),對慢性病進(jìn)行危險評價(jià)。以控制危險因素為目標,從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進(jìn)展的目的。

  KYN項目有三個(gè)組成部分:1、個(gè)人健康信息管理系統,即收集和管理個(gè)人健康信息,對服務(wù)對象目前和將來(lái)的健康及疾病的危險性進(jìn)行評價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導;2、個(gè)人健康評價(jià)系統,主要包括一系列的疾病危險性評價(jià)方法,用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢;3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計劃及指南,即通過(guò)健康管理的辦法對不同危險因素進(jìn)行控制,實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn),最終達到預防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫療費用的目的。

  KYN是由美國博益美華健康管理公司與中國疾病預防控制中心(CDC)共同合作研發(fā)與推廣的,經(jīng)過(guò)流行病學(xué)調研結合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設計的。目前KYN服務(wù)主要包括糖尿病,冠心病、中風(fēng)與骨質(zhì)疏松。據統計,我國僅糖尿病患者就有3000萬(wàn)。冠心病是我國第二大致死因素。而我國中風(fēng)的發(fā)病率、死亡率、致殘率也相當高,以總人口12億計,中風(fēng)病人約有515~744萬(wàn)。骨質(zhì)疏松也是老年人的常見(jiàn)病。KYN不僅能為被保險人提供準確的自身健康狀況報告,而且預測慢性疾病的危險程度、發(fā)展趨勢及與其相關(guān)的危險因素,甚至還能為被保險人提供改善個(gè)人健康的計劃和指南。

  KYN的實(shí)施極其簡(jiǎn)便。被保險人只需在進(jìn)行基本體檢之后,與KYN服務(wù)人員共同填寫(xiě)信息表,KYN系統即能對客戶(hù)的健康信息進(jìn)行處理,繼而提交健康評價(jià)報告和健康管理處方給保險公司和被保險人。在健康險業(yè)務(wù)管理系統中KYN的評估結果可以作為被保險人的風(fēng)險評估的一部分,一方面可以據此進(jìn)行風(fēng)險控制,使雙方更好地協(xié)定投保事宜,另一方面,可以為將來(lái)的險種開(kāi)發(fā)和費率厘定積累數據。更重要的是,KYN健康管理服務(wù)將使被保險人更多地關(guān)注疾病的預防,直接降低疾病的發(fā)生率,從實(shí)際意義上減少保險雙方的費用支出。

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