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江蘇南通市居民基本醫療保險辦法
明年1月1日起，《南通市居民基本醫療保險辦法》將正式實(shí)施。
該辦法將職工、居民醫保兩種制度打通，規定居民醫保目錄由藥品、診療項目、服務(wù)設施三個(gè)目錄組成，與職工醫保的目錄一致。
新政明確居民醫保待遇由普通門(mén)診、特殊病門(mén)診、住院、大病保險和生育保險待遇五部分組成。
新政中明確，符合基本醫療保險規定的年住院醫療費用由19萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元，門(mén)診特殊病專(zhuān)項增加系統性紅斑狼瘡病種。
門(mén)診特殊病專(zhuān)項新增系統性紅斑狼瘡病種
新政規定，參保居民在簽約的定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構門(mén)診刷卡就醫時(shí)，年度內發(fā)生符合規定的普通門(mén)、急診醫療費，基金在限額600元以?xún)葓笾?0%的門(mén)診統籌待遇。
為更一步保障大病門(mén)診醫療，新政增加了系統性紅斑狼瘡病種門(mén)診特殊病專(zhuān)項，將長(cháng)期精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤（含白血�。╅T(mén)診檢查治療、惡性腫瘤門(mén)診特定放化療、終末期腎病透析治療（含腹膜透析）、器官移植抗排異治療列入了門(mén)診特殊病專(zhuān)項�；加羞@些規定病種的參保居民，在辦理規定的特殊病專(zhuān)項門(mén)診確認登記手續后，符合居民醫療保險規定的特殊病門(mén)診專(zhuān)項治療費用，基金按照規定的相應病種、限額和比例支付。
長(cháng)期精神病患者年累計限額2400元，基金在限額內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結付。
系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者年累計限額分別為4000元、1萬(wàn)元、血友病3萬(wàn)元，基金在限額內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結付。
惡性腫瘤（含白血�。┗颊吣昀塾嬒揞~4000元，基金在限額內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結付。
惡性腫瘤門(mén)診特定放化療是年度內個(gè)人自付600元后，基金參照住院費用分段按比例支付。備案待遇有效期12個(gè)月。
終末期腎病透析治療（含腹膜透析）年累計限額3萬(wàn)元，患者在一所簽約治療的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生規定的門(mén)診專(zhuān)項醫療費用，年度內個(gè)人自付600元后，基金在限額內按老年居民和成年居民60%的比例結付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結付。
器官移植患者需抗排異治療年累計限額3萬(wàn)元，患者在規定的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的抗排異治療門(mén)診專(zhuān)項醫療費用，年度內個(gè)人自付600元后，基金在限額內按老年居民和成年居民60%的比例結付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結付。
年度住院基本醫療費用由19萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元
新政將年度住院基本醫療費用由19萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元，符合規定的住院醫療費用，基金分三段按比例累加結付。具體為起付標準以上、最高限額以下， 0元至2萬(wàn)元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學(xué)生未成年人90%；2萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學(xué)生未成年人90%；10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）支付比例成年居民85%、老年居民90%、學(xué)生未成年人95%。
新政規定，參保居民在簽約的定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構就醫的，住院費用段個(gè)人按比例負擔部分和屬于《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準》中的乙類(lèi)項目個(gè)人先負擔部分下浮15%。
另外，新政規定年度內多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長(cháng)期連續住院的，起付標準每90天計算一次�？缒甓茸≡旱�，起付標準按入院年度的起付標準計算，費用計入出院日所在年度。參保居民因精神病長(cháng)期住院治療的，一個(gè)結算年度支付一個(gè)住院起付標準，其余按住院待遇規定支付。
市本級居民大病保險起付標準為1萬(wàn)元
為進(jìn)一步完善居民醫療保障制度，有效提高城鄉居民重特大疾病保障水平，新政規定大病保險年度內分段按比例累加補償沒(méi)有限額。
大病保險期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個(gè)參保結算年度。年度內參保居民在規定的定點(diǎn)醫療機構享受基本醫療保險待遇后，符合政策范圍內住院及規定限額內特殊病門(mén)診的醫療費用中，個(gè)人負擔超過(guò)大病保險起付標準1萬(wàn)以上的部分，分段按比例累加補償。具體為起付標準以上，0至5萬(wàn)元以?xún)然鹬Ц?0%；5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元基金支付60%，10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元基金支付70%，20萬(wàn)元以上基金支付80%。
市人社部門(mén)特別提醒：2016年居民醫保市本級個(gè)人繳費標準和政府補助分別是：老年居民個(gè)人繳納350元，財政補助680元；成年居民個(gè)人繳納560元，財政補助470元；學(xué)生和未成年人個(gè)人繳納110元、財政補助540元。其中，城鄉最低生活保障家庭、特困職工家庭、重殘人員、農村五保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、個(gè)人繳費部分由政府全額補助。
上述老年居民和勞動(dòng)年齡段非職工居民繳費標準中含有10元大病保險和30元照護保險基金；在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人中含有10元大病保險基金。
居民生育醫療費按病種限額支付
參保居民除享受到上述待遇外，發(fā)生的符合居民生育保險規定的妊娠期常規檢查和門(mén)診流產(chǎn)費用，基金報支50%，不超過(guò)400元;住院期間發(fā)生符合居民生育保險規定的生育基本醫療費，基金按病種限額支付，低于限額標準的按實(shí)支付，具體限額標準為：陰道分娩順產(chǎn)1900元；陰道分娩難產(chǎn)2000元；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)2400元，其他剖宮產(chǎn)手術(shù)2200元；流、引產(chǎn)手術(shù)1200元。
對住院分娩期間發(fā)生生育并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)同時(shí)附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)的，再予以不超過(guò)800元的補助。
此外，享受居民醫療保險待遇的參保居民，住院分娩期間發(fā)生的新生兒常規護理、篩查費用，按居民醫療保險相關(guān)政策規定執行。
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