南昌市城鄉居民大病保險暫行辦法

　　為進(jìn)一步完善我市城鄉居民基本醫療保障制度，提高醫療保險保障水平，減輕參保居民患重大疾病醫療費用負擔，南昌市制定了《南昌市城鄉居民大病保險暫行辦法》。

　　南昌市城鄉居民大病保險暫行辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉居民基本醫療保障制度，提高醫療保險保障水平，減輕參保居民患重大疾病醫療費用負擔，根據國家發(fā)展改革委員會(huì )等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號)、《關(guān)于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見(jiàn)》(贛發(fā)改社會(huì )〔2013〕537號)、《關(guān)于印發(fā)城鎮居民大病保險委托商業(yè)保險機構承辦服務(wù)招標文件(范本)和合同文本(范本)的通知》(贛人社發(fā)〔2013〕89號)、《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府發(fā)〔2015〕37號)等文件精神，結合我市實(shí)際，特制定本暫行辦法。

　　第二條 城鄉居民大病保險應遵循以下原則：

　　(一)以人為本，統籌安排。以保障參保居民健康權益放在首位，充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險的協(xié)同互補作用，切實(shí)提高城鄉居民大病救治保障水平。

　　(二)政府主導，市場(chǎng)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理及監管指導。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制的作用，鼓勵商業(yè)保險公司承辦城鄉居民大病保險，提高城鄉大病保險的運行效率和服務(wù)水平。

　　(三)市級統籌，政策統一。城鄉居民大病保險實(shí)行市級統籌管理，實(shí)行籌資標準統一、保障水平統一、資金管理統一、支付范圍統一、結算管理統一和信息化建設統一，與城鄉居民基本醫療保險同步運行。

　　(四)責權明晰，風(fēng)險共擔。加強社會(huì )互助共濟，形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險公司共同分擔城鄉居民大病風(fēng)險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善城鄉居民大病保險承辦公司準入、退出和監管制度，保障資金安全，實(shí)現大病保險可持續發(fā)展。

　　第三條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據省人社廳、省財政廳等部門(mén)制定的城鄉居民大病保險商業(yè)保險機構承辦服務(wù)招標文件和合同范本要求，負責全市城鄉居民大病保險的組織實(shí)施和管理工作，通過(guò)公開(kāi)招標確定承辦的保險公司;市醫療保險經(jīng)辦機構負責具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦及與中標保險公司簽訂協(xié)議工作。

　　衛計委、財政、民政、教育、公安、食品藥品監督等部門(mén)應當協(xié)同做好城鄉居民大病保險工作。

　　第二章 保障對象

　　第四條 城鄉居民大病保險的保障對象是我市城鄉居民基本醫療保險所有的參保居民。

　　新生兒按規定辦理了城鄉居民基本醫療保險參保手續后，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇和城鄉居民大病保險待遇。

　　第三章 資金籌集及管理

　　第五條 城鄉居民基本醫療保險基金有結余時(shí)，從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出一定額度作為城鄉居民大病保險資金，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余時(shí)，提高城鄉居民基本醫療保險籌資標準來(lái)解決城鄉居民大病保險資金來(lái)源。

　　2016年度按每人32元的額度標準從城鄉居民基本醫療基金中劃出作為城鄉居民大病保險的保費。以后年度根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療消費水平、城鄉居民基本醫療保險籌資能力、城鄉居民基本醫療保險保障水平、城鄉居民大病保險賠付運行情況等因素，由市人力資源和社會(huì )保障局、市財政局報市政府批準后適時(shí)調整劃作城鄉居民大病保險保費的額度標準。

　　第六條 城鄉居民在12月31日前完成參保繳費的，各縣、區(含開(kāi)發(fā)區、新區)財政部門(mén)應在下一年的1月25日前根據參保居民人數及大病保險籌資標準從籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中劃出參加大病保險的資金上繳至市財政城鄉居民大病保險專(zhuān)戶(hù)。

　　城鄉居民于各種特殊原因于12月31日以后參保繳費的，各縣、區(含開(kāi)發(fā)區、新區)財政部門(mén)應在城鄉居民參保繳費后的下月15日前根據參保居民人數及大病保險籌資標準從籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中劃出參加大病保險的資金上繳至市財政城鄉居民大病保險專(zhuān)戶(hù)。

　　第七條 經(jīng)辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司應建立城鄉居民大病保險資金獨立賬戶(hù)，實(shí)行單獨核算，單獨管理，保證賠付能力。

　　第八條 城鄉居民大病保險資金撥付由市醫療保險經(jīng)辦機構編制年度預算和撥付計劃，撥付計劃為扣除年度考核金后分兩次撥付。市財政部門(mén)根據市醫療保險經(jīng)辦機構編制的城鄉居民大病保險資金年度預算、撥付計劃及請款單將參加城鄉居民大病保險的資金劃撥至承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司的城鄉居民大病保險資金賬戶(hù)。城鄉居民大病保險資金撥付額度為年度總額的90%，剩余10%作為年度考核保證金，年度考核后按照考核結果劃撥。

　　第四章 保險待遇

　　第九條 城鄉居民大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療保險相銜接，采取按醫療費用額度補償的辦法。

　　2016年度城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元。

　　在一個(gè)醫療保險年度內，城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金(含門(mén)診特殊慢性病)年度最高支付額度以上政策范圍內的醫療費用由承辦城鄉居民大病保險的公司按照90%的比例支付;住院統籌基金支付費用4.5萬(wàn)元以下部分按照城鄉居民基本醫療保險政策規定比例支付;4.5萬(wàn)元至10萬(wàn)元段內由承辦城鄉居民大病保險的公司按照90%的比例支付。

　　城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付費用4.5萬(wàn)元以下的，參保居民年度累計自付的政策范圍內住院(含門(mén)診特殊慢性病)醫療費用超過(guò)上上年度我市城鄉居民加權收入〔(城鎮居民人數*上上年度城鎮居民人均可支配收入+農村居民人數*上上年度農民人均純收入)/(城鎮居民人數+農村居民人數)〕以上的醫療費用，由承辦城鄉居民大病保險的公司按照50%的比例支付。大學(xué)生人數不列入城鄉居民加權收入的人數計算。

　　城鄉居民大病保險特殊用藥支付政策由承辦城鄉居民大病保險的公司按照國家和省人社廳有關(guān)文件執行。

　　城鄉居民大病保險的年度與城鄉居民基本醫療保險醫療年度一致，城鄉居民基本醫療保險加大病保險年度最高支付限額為35萬(wàn)元。享受城鄉居民大病保險特殊用藥的參保居民最高額度在35萬(wàn)元的基礎上作相應額度的增加。

　　第十條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額、城鄉居民大病保險年度最高支付限額根據城鄉居民大病保險的運行情況、社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉居民基本醫療保險保障水平等綜合情況由市人力資源和社會(huì )保障局、市財政局適時(shí)調整報市政府批準后實(shí)施。

　　第十一條 城鄉居民大病保險執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目目錄》、《江西省基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄》，超出三大目錄范圍和城鄉居民基本醫療保險政策規定發(fā)生的醫療費用，城鄉居民大病保險不予支付。

　　第十二條 參保居民跨年度住院的，定點(diǎn)醫療機構應在12月31日為其辦理中途結算手續。其上年度個(gè)人承擔的合規醫療費用超過(guò)(含)上上年度我市城鄉居民加權平均收入的，本次全部住院費用計入上年度計算城鄉居民大病保險待遇;上年度個(gè)人承擔的合規醫療費用未超過(guò)上上年度我市城鄉居民加權平均收入的，本次全部住院費用計入下一年度計算城鄉居民大病保險待遇。

　　第五章 大病保險的承辦及單位選擇

　　第十三條 城鄉居民大病保險公開(kāi)招標由市人力資源和社會(huì )保障局制定招標方案，由市政府采購辦選擇一家招標公司，由招標公司承辦招標工作。招標公司應本著(zhù)公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則通過(guò)招標確定承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司，公布招標結果。原則上每三年為一個(gè)周期，每個(gè)周期不超過(guò)三個(gè)合同包，由市人力資源和社會(huì )保障局根據招標結果選擇相應商業(yè)保險公司承辦相應的合同包業(yè)務(wù)。市醫療保險經(jīng)辦機構與承辦的商業(yè)保險公司簽訂城鄉居民大病保險合作協(xié)議，明確雙方的權利、義務(wù)、責任和委托時(shí)限等。

　　第十四條 商業(yè)保險公司承辦城鄉居民大病保險必須具備以下條件：

　　(一)具備保險監督部門(mén)公布的經(jīng)營(yíng)大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì);

　　(二)依法合規經(jīng)營(yíng)，近3年內無(wú)重大違法違規行為;

　　(三)在南昌市行政區域內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù);

　　(四)具有較強的健康保險精算技術(shù)，能夠對大病保險進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià);

　　(五)在所有縣(區)設有分支機構或設有專(zhuān)人服務(wù)的大病窗口，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;

　　(六)配備醫學(xué)、財會(huì )等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員隊伍，人員素質(zhì)、數量、專(zhuān)業(yè)結構及辦公場(chǎng)所、設施能夠滿(mǎn)足日常工作需要;

　　(七)大病保險醫療費用能夠實(shí)現及時(shí)結算;

　　(八)能實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)專(zhuān)項管理和單獨核算;

　　(九)具有承辦與基本醫療保險相銜接的補充醫療保險的經(jīng)驗;

　　(十)符合國家、省和市規定的其他的條件。

　　第六章 服務(wù)管理和費用結算

　　第十五條 市醫療保險經(jīng)辦機構應以方便參保居民為原則，在資金劃撥、財務(wù)管理、支付結算、費用審核等環(huán)節與承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司進(jìn)行銜接。

　　第十六條 承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司應完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，實(shí)行集中辦公，確保參保居民方便、及時(shí)享受城鄉居民大病保險待遇。

　　第十七條 承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司應建立經(jīng)辦城鄉居民大病保險信息系統，并經(jīng)授權，依托城鄉居民基本醫療保險信息系統進(jìn)行必要的信息交換和數據共享，實(shí)現城鄉居民基本醫療保險與城鄉居民大病保險有機銜接。

　　第十八條 參保居民在具備即時(shí)結算條件的`定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合城鄉居民大病保險支付范圍的醫療費用與城鄉居民基本醫療保險費由醫療保險經(jīng)辦機構統一即時(shí)結算。承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司應在參保居民出院之日起一個(gè)月之內完成醫療費用的審核并將大病保險應支付的費用撥付至醫療保險經(jīng)辦機構。

　　商業(yè)保險公司對醫療保險經(jīng)辦機構結算的費用有異議的，由醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )同商業(yè)保險公司對結算費用進(jìn)行復核，不符合規定的醫療費用由醫療保險經(jīng)辦機構向定點(diǎn)醫療機構予以追回。

　　不能實(shí)現即時(shí)結算的，由參保居民到商業(yè)保險公司在參保地醫療保險經(jīng)辦機構服務(wù)大廳設立的窗口審核報銷(xiāo)。參保居民辦理城鄉居民大病保險報銷(xiāo)需要的相關(guān)憑證材料，按照城鄉居民基本醫療保險的有關(guān)規定執行。

　　第十九條 承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險公司應建立城鄉居民大病保險資金運行和賬戶(hù)管理情況報告制度，按季度向市人力資源社會(huì )保障局、市財政局上報資金運行情況。

　　第七章 監督管理

　　第二十條 市人力資源和社會(huì )保障局和市財政局共同建立城鄉居民大病保險考核制度，按照合同確定的考核目標對商業(yè)保險機構進(jìn)行年終考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險公司按照約定履行合同，維護參保居民信息安全，加強償付能力和市場(chǎng)行為的監管力度，對違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理，確保城鄉居民大病保險工作平穩運行。

　　第二十一條 商業(yè)保險公司應充分發(fā)揮資金審核、醫院監管和信息網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢，與市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)密切配合，通過(guò)采取住院初期即行介入、中期醫療行為全程監控、后期結算報銷(xiāo)審核的全程監管模式，共同規范醫療行為，控制醫療費用過(guò)渡增長(cháng)。

　　第二十二條 城鄉居民大病保險籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和城鄉居民大病保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

　　第二十三條 參保居民個(gè)人、定點(diǎn)醫療機構、醫療保險經(jīng)辦機構、承保商業(yè)保險公司及其工作人員違反醫療保險相關(guān)規定的，按《社會(huì )保險法》等相關(guān)法律法規的規定處理。

　　第八章 附則

　　第二十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。

　　第二十五條 本辦法自2016年1月1日起試行。市政府此前發(fā)布的城鎮居民大病保險、新型農村合作醫療大病保險有關(guān)規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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