有關(guān)索賠申請書(shū)四篇
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天,我們會(huì )使用上申請書(shū),不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎?以下是小編整理的索賠申請書(shū)4篇,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
索賠申請書(shū) 篇1
賠償請求人:_______________
委托代理人:_______________
賠償請求人因______________________________(賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng))于______年______月______日錯誤做出的______(司法行為),給自己的合法權益造成了損害,現請求賠償。
具體賠償請求是:_____________________________________________
請求賠償的事實(shí)和理由是:_____________________________________
此致
______(賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱(chēng))
賠償請求人:______
委托代理人:______
____年____月____日
索賠申請書(shū) 篇2
北京XX貨運有限責任公司:
200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過(guò)公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人),在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的.違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:
破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴重掉漆 1300.00
溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理,并通過(guò)法律途徑追償全部損失,不再通知。
順祝商祺!
北京XXXX有限責任公司
20xx年X月X日
索賠申請書(shū) 篇3
被保險人:綿陽(yáng)xxx社區衛生室/醫生宋xx
保險險別:醫療責任保險
保單號碼:ADD03xxxx127
保險期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時(shí)間:20xx年6月XX日10時(shí)
出險地點(diǎn):四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室
患者:姓名:胡秀英身份證號:510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮七里村
出險原因、經(jīng)過(guò):
20xx年6月XX日9:20時(shí),患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區衛生室就診,醫生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液,9:50時(shí)患者出現青霉素過(guò)敏反應,衛生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區衛生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日,經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區衛生局、綿陽(yáng)市游仙區司法局魏城司法所行政調解,醫方與死者親屬代表達成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結;6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽(yáng)市衛生局申請醫療事故鑒定,衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項;對此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬(wàn)元,這使醫方無(wú)法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任,7月8日綿陽(yáng)市游仙區衛生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》,主要內容為:宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中,錯誤地將皮試結果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應,并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關(guān)法律規定,被保險人在此提出保險索賠,請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額:30000元
損失估計人身傷亡:30000元財產(chǎn)損失:
估計損失金額總計:XX000元
索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時(shí)間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□
報案人姓名:宋xxx
報案方式:電話(huà)□ 傳真□ 到保險公司□
報案時(shí)間:20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話(huà):08xxx6
地址: 四川省xxxx城鎮
索賠申請書(shū) 篇4
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息,可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息,可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(shū)(非發(fā)貨人索賠時(shí))。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及
以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書(shū)
2.運單3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等)
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料,視案件具體情況,德邦有權要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜,相應法律風(fēng)險由我司承擔。
本人/公司茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章
索賠日期
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