個(gè)人工傷認定申請書(shū)（通用20篇）
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編為大家整理的個(gè)人工傷認定申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 1
申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx
被申請人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話(huà)：xx
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 2
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 3
xxxx市人民法院：
你院受理的'原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。 在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 4
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
xxxx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 5
申請人：xxxxxx，性別，xxxx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xxxxxx市xxxxxx街，是xxxx公司職工。
被告：xxxx公司，地址：xxxxxxxxxxxxxx
法定代表人：xxxxxx任xxxx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxxx請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxxxxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxxxxx公司職工，xxxxxxxx年xx月被招入公司，擔任xxxx工作，在xxxx年xx月xx日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xxxx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xxxx市xxxx醫院住院治療，現已治療xx個(gè)月，花費醫藥費xxxx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致xxxx市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：xxxx備注：說(shuō)明：
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的.《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫(xiě)，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén)，編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間：20xx年xx月xx日
簽收人：
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 6
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據是：xx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 7
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：xx
申請日期：xxxx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 8
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：xxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 9
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。
被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：xxxxx。
請求事項：xxx
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 10
被申請人：xxxxxxxx有限公司。
法定代表人：xx
委托代理人：xx
電話(huà)：153xxxxxx33
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xx縣土地征用整理儲備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發(fā)包給xxxxxxxx有限公司，在整理過(guò)程中，xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二Oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
xx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局xx
申請人：xx
20xx年七月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 11
市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書(shū)》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的'時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 12
申請人：xxx，
性別x，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫，住xxx市xxx街
身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
聯(lián)系電話(huà)xxxxx.
被申請人：xx公司，地址：xxx.
法定代表人：xxx任xx職務(wù)，聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項
請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：xx
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 13
申請人：xx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：xx
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是xx公司職工，xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 14
申請人：xx，性別x，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。聯(lián)系電話(huà)。被申請人：公司，地址：xxx。
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項
請求依法認定申請人在(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人是公司職工，于年月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院治療，診斷為，現已住院治療個(gè)月，花費醫藥費元。
根據《工傷保險條例》第條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽)：
xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 15
申請人：王某
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話(huà)
請求事項
申請認定20xx年xx月xx日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手�。�
20xx年1月15日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 16
x市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：xxx。
在此，被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 17
xx市社保局：
我叫楊xx，是君豪鮑魚(yú)王子的一位面食廚師，20xx年7月1日17：20分左右的時(shí)候我把面和成面絮往壓面機送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的'后廚總監和采購把我送到了銀川市第一人民醫院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫生診斷右手食指、中指、無(wú)名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。
申請人：
20xx年7月2日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 18
申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為死亡。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 19
申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，地址：廣州市番禺區xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 20
申請人：xxxxxxxxxx
性別：xx
身份證號碼： xxxxxxxxx
家庭住址：xxxxxxx
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxx
用人單位：xxxxxxxxxxxxxx
單位地址：xxxxxxx
法人代表：xxxxxxx
單位聯(lián)系電話(huà)xxxxxxx
請求事項
申請認定 xxxxxxx年xxxxxxx 月xxxxxxx 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
7月日15時(shí)許，xxxxxxxx在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王x所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxxxxxxx(按手印)
xx月xx日
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